杜靜，余紅，徐倩，張帆，趙詩婷，歐子楊

（深圳市中醫(yī)院 針灸科，深圳 518000）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是繼發(fā)于腦卒中后常見的并發(fā)癥之一， 主要表現(xiàn)為卒中癥狀以外的一系列情緒低落、興趣減退、主動性差、自我評價低、易疲勞等情感障礙綜合征，嚴重者可出現(xiàn)悲觀厭世、自殺等行為，嚴重影響患者的康復進程和生活質(zhì)量[1]。 卒中后抑郁的發(fā)病率報道不一，約為20%～60%，卒中后3～6 個月內(nèi)發(fā)病率最高[2-3]。 卒中后抑郁發(fā)病機制尚不明確， 治療原則以綜合運用藥物、物理、心理治療、中醫(yī)藥治療及康復鍛煉等治療手段，以期達到最佳治療效果，重度抑郁患者需轉(zhuǎn)介精神科?？浦委焄1，4]。 傳統(tǒng)醫(yī)學以整體觀念和辨證論治為特點，運用針灸、中藥、耳穴、五音療法及養(yǎng)生功法等干預卒中后抑郁，取得較好的療效，且不良反應少， 彌補了抗抑郁藥物依從性差和藥物應答不良等弊端，在臨床運用越來越廣泛[1，5-6]。 “六字訣”是源于南宋時期的傳統(tǒng)養(yǎng)生功法之一，是以“呼吸吐納”為主要手段，配合以動作導引，通過呼吸、意念和體勢三者結(jié)合，使形體松適、呼吸調(diào)和、以復原固本、協(xié)調(diào)形神，達到防病治病的效果[7-8]。 六字訣功法可干預抑郁癥患者抑郁、焦慮情緒[9-10]，因其可根據(jù)患者病情和體力選擇站式、坐式或臥式，也應用于慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作、老年骨折、脊髓損傷等臥床患者以及卒中后患者的康復[11-15]，但是運用于卒中后抑郁患者，暫無臨床報道。 本研究嘗試將坐臥式“六字訣”功法運用于卒中后輕中度抑郁患者，觀察其對患者抑郁評分的影響， 以期為有效干預卒中后抑郁患者提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，抽取2019 年2月—2020 年3 月深圳市中醫(yī)院針灸科住院的卒中后抑郁患者作為研究對象。 納入標準：（1）腦卒中診斷標準符合《中國腦血管疾病分類2015》[16]中的診斷標準,且經(jīng)影像學檢查確診為腦出血或腦梗死，首次發(fā)病腦卒中；（2）符合中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會2016 年修訂的卒中后抑郁診斷標準[1]；（3）漢密爾頓抑郁（Hamilton Depression，HAMD-17）評分7～24 分的輕、中度抑郁患者[1]；（4）年齡18～70 歲；（5）認知力、理解力正常，能正常按指令完成指定動作；（6）雙上肢和雙下肢肌力3 級及以上；（7）知情并自愿參加本研究。 排除標準：（1）有精神類疾病病史；（2）復發(fā)性卒中、腦腫瘤等其他腦器質(zhì)性疾?。唬?）合并嚴重心腦血管疾病，肝、腎功能嚴重不全。剔除標準：（1）干預過程中出現(xiàn)嚴重不良反應，例如暈厥、跌倒、墜床等；（2）中途出院、轉(zhuǎn)科、病情加重或死亡等； （3）參與干預時間少于干預周期80%以上。 本研究已通過深圳市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查[深中醫(yī)倫審（研）2018（53）]。

表1 2 組卒中后輕中度抑郁患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 予針灸科卒中后抑郁常規(guī)護理。（1）辨證選穴予針刺和中藥口服干預卒中后抑郁， 根據(jù)患者的情況行物理治療及個性化的肢體功能、 言語等康復訓練；（2）情志護理，耐心傾聽患者訴說，邀請患者參與制定康復日程表，給予心理支持與鼓勵，引導患者向外界疏泄。 （3）辨證施膳，風痰瘀阻證患者以祛風化痰、通絡(luò)食療為主；氣虛血瘀證患者以益氣健脾、通經(jīng)活絡(luò)食療為主；肝腎虧虛證患者以滋補肝腎食療為主；（4）出院前指導患者出院后的飲食起居、情志用藥、安全防范、康復鍛煉等相關(guān)注意事項；出院后，責任護士微信電話隨訪，持續(xù)追蹤患者康復及抑郁改善情況。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予練坐臥式“六字訣”功法。（1）成立“六字訣”功法質(zhì)控小組，小組成員由護士長、護理組長和?？谱o士組成，負責功法的規(guī)范錄制、培訓、考核和實施督導。 （2）錄制視頻，并制作視頻二維碼可掃碼觀看（視頻分為詳細講解版和全套練習版）。 質(zhì)控小組參照國家體育總局2003 版《健身氣功六字訣》[17]， 和騰訊視頻 “健身氣功六字訣，國家體育總局口令版教學視頻”，制作坐臥式六字訣功法視頻，按照規(guī)范明確每個字訣的口型、氣息及動作導引的要點， 并配合字幕和通俗易懂的語音解讀。（3）制作圖文并茂的“坐臥式六字訣”功法宣教冊， 宣教冊上附有視頻二維碼可掃碼觀看錄制的視頻。（4）護士培訓和考核，護士全員進行培訓和考核，確保每名護士掌握坐臥式“六字訣” 功法的規(guī)范練習，均能正確指導患者練習。（5）患者培訓和考核，納入觀察組的患者由質(zhì)控小組成員一對一進行面對面教學（有照顧者的要求照顧者一起參與學習）詳細示范和講解每一個字訣的口型、氣息及動作導引要點，確保患者和照顧者掌握，并發(fā)放宣教冊，指導如何掃碼觀看視頻， 要求患者和照顧者參照宣教冊和視頻進行鞏固練習，經(jīng)小組成員考核合格后，方可進入臨床觀察療程。（6）練習方法、時間及頻率：患者掃碼練習版視頻二維碼進行練習， 2 次/d，15～20 min/次，晨起及睡前各1 次，7 d 為1 個療程，持續(xù)練習4 個療程。 由當班責任護士督導并在練習執(zhí)行單簽名并備注患者練習情況， 質(zhì)控小組成員隨機抽查患者的練習情況； 患者出院以后由管床責任護士一對一微信跟進，督導并記錄患者練習情況，患者實行每日2 次的微信打卡練習， 并邀請1 名患者主要照顧者或家屬加入微信群，參與督導，確?；颊叩木毩曨l次和效果。 （7）組織集體交流，每周五14:30—15:30，研究小組組織觀察組患者參加病友沙龍，進行集中練習，對患者練習中存在的問題和疑問統(tǒng)一解答和指導，并邀請患者代表分享交流功法練習經(jīng)驗和感受。（8）練習要點：逆腹式呼吸，鼻吸口呼，先吸后呼，呼吸深長緩慢勻細，吸氣滿呼氣盡，吸氣時提肛收腹，呼氣時發(fā)音，氣沉丹田，腹部自然鼓起。 每個字訣練習6 次后，自然呼吸調(diào)息1 次，回到預備式，再自然呼吸調(diào)息1 次，然后進入下一個字訣。 共六字，按順序練習，分別為噓(xu)、呵(he)、呼(hu)、呬(si)、吹(chui)、嘻(xi)（9）注意事項：操練時保持病房安靜，患者心態(tài)平和，全身放松，排除雜念，意守丹田；整個練習過程避免

其他干擾，掌握呼吸、調(diào)息、嘴型和動作導引要點，呼吸深長勻慢，動作舒緩；做好安全防護，自理能力差的患者由護士及患者照顧者在旁監(jiān)護和協(xié)助；操練過程如出現(xiàn)虛汗、心悸、頭暈時，立即停止，通知醫(yī)生進行相應觀察和處理。

1.3 評價指標

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton depression,HAMD-17） 源量表由Hamilton 于1960 年編制，用于評定成人是否有抑郁狀態(tài)及抑郁狀態(tài)的嚴重程度[10]。 該量表包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、早醒等7 個維度，共17 個條目。 17 項評分相加即為總分， 總分0～52 分， 其中≤7 分為正常，8～17分為輕度抑郁，18～23 分為中度抑郁，≥24 分為嚴重抑郁[10]。 該量表為他評工具，由2 名評定者前后2 次對受試對象進行評定， 評定者間信度為0.88～0.99[18]。本研究分別于干預前、干預28d 末，由2 名第三方專業(yè)心理咨詢師采用漢密爾頓抑郁量表對受試對象進行評定。

1.3.2 中文版腦卒中自我效能量表 （Stroke Self-Efficacy Questionnaire, SSEQ） 源量表由Jones 等[19]于2008 年研制，用于評估腦卒中患者自我效能。2015年李鴻艷等[20]對該量表進行翻譯及跨文化調(diào)適，用于評估我國腦卒中患者自我效能，總量表Cronbachs α系數(shù)為0.96。該量表共13 個條目，每個條目按照“完全沒有信心”到“非常有信心”分別賦值為0～10 分，受試對象根據(jù)自身自信程度進行打分?？偡?～130 分，得分越高，意味著受試對象的自我效能感越高[20]。 本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbachs α 系數(shù)為0.890。分別于干預前、干預28 d 末由研究者發(fā)放問卷，受試對象自行填寫。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控小組嚴格培訓、 考核和督導，保證護士全員和觀察組患者“六字訣”操作統(tǒng)一與規(guī)范。量表評分由第三方專業(yè)心理咨詢師評定。干預過程由質(zhì)控小組監(jiān)控“六字訣”功法執(zhí)行情況及患者反應。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。 計量資料服從正態(tài)分布，采用X±S 描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗， 自身前后比較采用配對樣本t檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預前、干預28 d 末2 組卒中后輕中度抑郁患者漢密爾頓抑郁評分比較 干預前，2 組卒中后輕中度抑郁患者漢密爾頓抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預28 d 末，2 組患者漢密爾頓抑郁評分均較干預前降低（P＜0.01），且觀察組評分低于對照組（P＜0.01）。 見表2。

表2 2 組卒中后輕中度抑郁患者干預前、干預28 d末漢密爾頓抑郁評分比較（分）

2.2 干預前、干預28 d 末2 組卒中后輕中度抑郁患者自我效能評分的比較 干預前，2 組卒中后輕中度抑郁患者自我效能評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 干預28 d 末，2 組患者自我效能評分均較前增加（P＜0.05），且觀察組評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組卒中后輕中度抑郁患者干預前、干預28 d 末自我效能評分比較（X±S，分）

3 討論

3.1 坐臥式“六字訣”可改善卒中后輕中度抑郁患者抑郁評分，效果優(yōu)于對照組 本研究結(jié)果顯示，干預28 d 末，2 組患者卒中后輕中度抑郁漢密爾頓抑郁評分均較干預前降低（P＜0.01），且觀察組評分低于對照組（P＜0.01）。究其原因，對照組辨證施治的針灸、中藥、食療以及日常護理中的心理干預、家屬的支持關(guān)愛等綜合干預措施， 可以有效改善卒中后抑郁患者的抑郁評分[1]。 觀察組在對照組干預措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)卒中后患者的病情及體力情況，采用坐臥式“六字訣”功法練習，通過調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)暢氣機，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，改善大腦缺血缺氧狀態(tài)，對人的精神意識和思維活動起到調(diào)節(jié)作用[21-22]；同時，“六字訣”將意念、氣息和動作協(xié)調(diào)統(tǒng)一，以達到“調(diào)身-調(diào)息-調(diào)心”，寧心疏肝、解郁調(diào)神的作用，可以改善患者心情低落、抑郁、焦慮等負性情緒[23-24]。練習時要求患者身心放松，排除雜念，注意力集中在自己呼吸吐納和動作導引上，與正念減壓有相似的作用機理，讓患者感受當下，讓自己身體和心理建立聯(lián)系，長期堅持練習可以幫助患者平和氣息，安定思緒，運用自己內(nèi)在的身心力量來有效調(diào)節(jié)負面情緒[25]。 本研究還利用每周1 次的病友沙龍，組織患者集體中練習、相互交流和答疑解惑， 并邀請患者代表分享交流功法練習經(jīng)驗和感受， 使得有相似患病和治病經(jīng)歷的患者之間可以獲得同伴相互的支持和激勵， 遇到問題可以及時得到解決， 增強了患者練習的信心和康復信念，提高了練習的依從性，有助于患者健康行為的建立，獲得好的情感體驗，改善抑郁情緒[26]。

3.2 坐臥式“六字訣”可提高卒中后輕中度抑郁患者的自我效能，效果優(yōu)于對照組 本研究結(jié)果顯示，干預28 d 末，2 組患者自我效能評分均較前增加（P＜0.05），且觀察組評分高于對照組（P＜0.05）。 究其原因，患者的抑郁程度和患者的自我效能呈負相關(guān)，當患者抑郁情況改善，患者的自我效能也隨之提高[27]。抑郁患者主要癥狀之一是對自我評價低， 而自我效能即是個體對自我能力的一般性評價， 患者抑郁程度越高，自我效能越低。 因此，對照組和觀察組患者抑郁情緒改善后， 積極的情緒能使其自我接納程度改善，自我效能也隨之提高。另外本研究觀察組開展病友沙龍，組織病友間相互交流和支持，從同伴成功案例中獲得信心，也可以提高患者的自我效能[28]。

4 結(jié)論及本研究的不足

綜上所述，坐臥式“六字訣”可有效改善卒中后輕中度抑郁患者的抑郁狀態(tài)，提高患者自我效能。本研究的不足之處在于樣本量較小，觀察周期較短，有待于今后擴大樣本量、 增加患者出院后不同時間的隨訪，更全面評價坐臥式“六字訣”對腦卒中后輕中度抑郁患者的影響。