黃繼云，鄭元

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 外科醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450052）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸 （adolescent idiopathic scoliosis, AIS）是兒童過渡到青少年時期最常見的脊柱畸形，好發(fā)于10～18 歲，占整體側(cè)凸類型的80%[1]。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸會影響患者肺功能， 往往表現(xiàn)為限制性功能障礙，且隨著年齡增長和疾病發(fā)展，呼吸功能逐漸失代償[2]。 手術(shù)治療是干預(yù)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的最有效方法， 但其會造成患者呼吸功能進(jìn)一步下降，且短期內(nèi)無法恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)[3]。呼吸訓(xùn)練是改善患者疾病狀態(tài)、 促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)的主要措施，對患者具有重要意義[4]。 目前多數(shù)研究僅關(guān)注于呼吸訓(xùn)練的有效性， 對保證呼吸訓(xùn)練效果的另一重要因素——依從性研究較少。 但在查閱文獻(xiàn)和臨床實踐研究后發(fā)現(xiàn)， 因呼吸訓(xùn)練和健康教育形式單一，枯燥無趣，患兒圍術(shù)期疼痛及重要性認(rèn)識不足等原因，造成患兒呼吸訓(xùn)練依從性不佳[5-7]。 正念干預(yù)是一種引導(dǎo)個體有意識的、 非評判的覺察當(dāng)下， 培養(yǎng)每時每刻的注意和學(xué)會自我接納的心理干預(yù)方法[8-9]。 研究表明，正念干預(yù)可提高肺部疾病患者的呼吸訓(xùn)練依從性，并能改善患者肺功能[10]，但是否可用于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中， 尚待進(jìn)一步驗證。 本研究擬將正念干預(yù)應(yīng)用于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者呼吸功能訓(xùn)練中， 探討其對患者呼吸功能訓(xùn)練依從性及肺功能的影響， 以期為臨床有效干預(yù)提供一定的參考和實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2018 年12月—2020 年2 月于河南省某三級甲等醫(yī)院骨科診療的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡10～18 歲[11]；（2）符合特發(fā)性脊柱側(cè)凸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，且擬行手術(shù)治療；（3）能獨立或在協(xié)助下進(jìn)行訓(xùn)練；（4）患者及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接觸過正念相關(guān)課程者；（2）患有聽力障礙、 認(rèn)知障礙或其他疾病導(dǎo)致無法完成正常溝通過程者；（3）存在嚴(yán)重的心理障礙者。

根據(jù)兩樣本率的比較公式[13]：N=(Uα+Uβ)2P(1-P)/（P1-P2）2，設(shè)定雙側(cè)檢驗α=0.05，β=0.1，呼吸功能訓(xùn)練依從率為主要觀察指標(biāo)，前期選取16 例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行預(yù)實驗， 隨機(jī)分為對照組和觀察組，各8 例；干預(yù)結(jié)束后觀察組患者圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練依從率P1為87.5%，對照組患者圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練依從率P2為50.0%，P=（P1+P2）/2=68.75%，Uα=1.96，Uβ=1.282，代入公式，計算得出N=32，考慮到20%的樣本流失率，最終每組需樣本39 例，總樣本量為78 例。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成2 組， 觀察組39 例，安排入住于病區(qū)的南面病房；對照組39 例，安排入住于病區(qū)的北面病房。 研究過程中，觀察組患者中途退出2 例，對照組患者中途退出1 例，最終觀察組納入37 例，對照組納入38 例。 2 組患者的基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者基線資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理和呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)。 其中，呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容包括：（1）在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者入院時為其講解呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)知識，包括疾病對呼吸功能的影響，鍛煉方法及注意事項等。（2）根據(jù)圍術(shù)期進(jìn)程變化特點制定呼吸功能方案，具體包括入院當(dāng)天到術(shù)前指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸、縮唇呼吸、深呼吸及吹氣球的鍛煉方法；術(shù)后第1、第2天訓(xùn)練重點為有效咳嗽、腹式呼吸和縮唇呼吸；術(shù)后第3 天開始患者重復(fù)術(shù)前呼吸訓(xùn)練，直至出院。根據(jù)患者耐受程度和具體情況確定呼吸訓(xùn)練的時間，一般每個呼吸動作訓(xùn)練時間為10～15 min，2 次/d。 （3）指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；發(fā)放呼吸訓(xùn)練記錄表，告知其在每次訓(xùn)練完成后記錄完成時間和完成次數(shù)。 （4）及時提醒和督促患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練；關(guān)注患者身心狀態(tài)，為其答疑解惑。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理和呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)基礎(chǔ)上接受正念干預(yù)。（1）前期準(zhǔn)備：①成立研究小組，包括1 名骨科醫(yī)師、1 名心理咨詢師、2 名專科護(hù)士及2名護(hù)理研究生。 骨科醫(yī)師負(fù)責(zé)解答患者及家屬提出的醫(yī)療相關(guān)問題；心理咨詢師（具有正念療法指導(dǎo)資質(zhì)），負(fù)責(zé)對小組成員進(jìn)行正念干預(yù)的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)，并督導(dǎo)干預(yù)全程；專科護(hù)士及研究者本人負(fù)責(zé)對患者的呼吸功能訓(xùn)練進(jìn)行正念干預(yù)； 另1 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的記錄、匯總。②根據(jù)正念減壓療法和正念認(rèn)知療法的部分內(nèi)容， 結(jié)合疾病特征和患者人群特點制作青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的正念干預(yù)手冊及錄制正念干預(yù)呼吸訓(xùn)練音頻， 手冊以漫畫方式呈現(xiàn)，引起患者興趣且便于理解；音頻指導(dǎo)語言通俗易懂，生動有趣，避免嚴(yán)肅沉悶。 （2）訓(xùn)練內(nèi)容：研究應(yīng)用的主要正念技術(shù)包括吃葡萄干練習(xí)、正念呼吸和軀體掃描。 但本研究對傳統(tǒng)的正念技術(shù)進(jìn)行改良。 具體如下：①初學(xué)者體驗的方式不限于葡萄干，將其換成患者自身喜愛的食物（如糖果、巧克力等），引領(lǐng)患者從細(xì)節(jié)處觀察和感覺事物原本的樣貌，察覺到日常生活中不曾注意到的部分，以引起其興趣和加深其對正念的初步體驗；②將具體的呼吸功能訓(xùn)練方式融入正念呼吸，例如正念縮唇呼吸、正念吹氣球等；讓患者感知空氣以不同的方式、時間和停頓在身體內(nèi)外流轉(zhuǎn)，保持對呼吸的覺察，從而可在引導(dǎo)下達(dá)到呼吸深度和時長，提高呼吸訓(xùn)練質(zhì)量。 ③添加“脊柱感知”訓(xùn)練內(nèi)容，通過對患者最在意部位的覺察和感知，學(xué)會溫柔接納和擁抱自己，以增強患者對自身脊柱的認(rèn)同感。 （3）干預(yù)形式：根據(jù)手術(shù)進(jìn)程劃分不同的階段，每個階段包含不同的正念主題。 在每次新階段開始時，對當(dāng)前階段的正念主題和技術(shù)要點進(jìn)行面對面講解；隨后小組成員將存儲有正念干預(yù)呼吸訓(xùn)練音頻的移動設(shè)備附帶耳機(jī)提供給患者或?qū)⒁纛l發(fā)送至家屬手機(jī)上以供患者使用，指導(dǎo)患者跟隨音頻進(jìn)行訓(xùn)練。 具體的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者呼吸功能訓(xùn)練的正念干預(yù)方案見表2。 （4）訓(xùn)練時長：每次音頻訓(xùn)練時長為1 h 左右，包括5～10 min主題知識回顧、5～10 min 軀體掃描練習(xí)及40～50 min正念呼吸練習(xí)。

表2 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者呼吸功能訓(xùn)練的正念干預(yù)方案

正念干預(yù)呼吸訓(xùn)練音頻共分為3 部分。（1）主題回顧：對當(dāng)前階段的正念主題進(jìn)行簡要回顧，以加深患者對正念的理解和體驗（新階段開始當(dāng)天，音頻中無主題回顧部分）。 （2）軀體掃描：指導(dǎo)患者取平臥位，舒適為宜。 雙眼微閉，身體在聆聽輕音樂的過程中逐漸放松。隨著呼吸，從腳底到頭頂依次掃描和覺察身體的每個部位，用心體會各部位的感受，所及之處放松且溫暖。 掃描至脊柱時，延長停留的時間，指導(dǎo)患者想象和體驗，身體如同一座平躺的大山，從脊柱部分向頭頂和腳底兩端無限延伸， 接納因脊柱產(chǎn)生的情緒和想法。 （3）呼吸訓(xùn)練：按照不同的呼吸訓(xùn)練方式， 患者在呼吸過程中跟隨音頻引導(dǎo)對呼氣和吸氣的方式和時長進(jìn)行調(diào)整，例如縮唇呼吸時，指導(dǎo)患者用鼻吸氣，盡最大努力吸氣后憋氣2～3 s，然后聽音頻口令（1，2，3...）以吹口哨的方式呼出氣體。 練習(xí)程度為患者耐受，無不適感產(chǎn)生。雖呼吸訓(xùn)練方式不同，但本質(zhì)仍是對呼吸的注意和覺察，注意力全然置于呼吸上。 若患者中途走神，出現(xiàn)思緒游移，告知這是正?，F(xiàn)象，不必苛責(zé)，繼續(xù)練習(xí)，將注意力拉回來就好。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練依從率 參照趙艷偉主編《呼吸內(nèi)科護(hù)理工作指南》制定的依從性標(biāo)準(zhǔn)對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的呼吸訓(xùn)練依從情況進(jìn)行評估[14]。 依從定義為患者能主動參與（或經(jīng)提醒后）呼吸訓(xùn)練計劃內(nèi)容的50%以上，反之即為不依從。 患者完成1 次呼吸訓(xùn)練后在呼吸訓(xùn)練記錄表上記錄完成時間和完成次數(shù)（也可由家屬或護(hù)士進(jìn)行記錄）， 家屬或護(hù)士核對后簽名?；颊叱鲈簳r，研究成員根據(jù)訓(xùn)練記錄表記錄情況， 對患者訓(xùn)練次數(shù)進(jìn)行匯總后除以計劃訓(xùn)練總次數(shù)得出呼吸訓(xùn)練完成情況，評估其依從率。

1.3.2 用力肺活量占預(yù)計值百分比與第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比 采用肺功能儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司MSA-99） 在肺功能檢測室由同一專業(yè)檢測醫(yī)師對患者的用力肺活量占預(yù)計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比進(jìn)行檢查，這2 項指標(biāo)反映肺部容積受限、 胸廓順應(yīng)性和氣道區(qū)活動指數(shù)的代表性較好。 于干預(yù)前（入院時）及干預(yù)后（出院時）各檢查1 次，研究成員在檢測結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集。

1.4 質(zhì)量控制 研究小組成員在研究開始前均已

經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，包括正念理論與干預(yù)培訓(xùn)（由具有正念療法指導(dǎo)資格的心理咨詢師進(jìn)行）、呼吸訓(xùn)練宣教和指導(dǎo)培訓(xùn)、青少年溝通技巧、研究指導(dǎo)語等，盡可能保證干預(yù)措施實施的統(tǒng)一性； 由1 名獨立的研究成員根據(jù)呼吸功能訓(xùn)練記錄表對患者呼吸功能訓(xùn)練依從性進(jìn)行評估，以及記錄干預(yù)前、干預(yù)后的用力肺活量占預(yù)計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比情況，以保證評價標(biāo)準(zhǔn)的一致性，避免偏倚；研究小組成員及時督促患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練， 每日進(jìn)入病房了解和掌握患者呼吸訓(xùn)練和記錄情況， 并鼓勵患者家屬起到監(jiān)督和督促作用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)， 正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗； 計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練依從性的比較 觀察組患者中呼吸訓(xùn)練依從例數(shù)為34 例，依從率為92%；對照組患者中呼吸訓(xùn)練依從例數(shù)為28 例，依從率為74%；組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練依從性比較（例，%）

2.2 2 組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者干預(yù)前、干預(yù)后用力肺活量占預(yù)計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比比較 干預(yù)前，2 組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的用力肺活量占預(yù)計值百分比與第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者用力肺活量占預(yù)計值百分比與第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比均高于對照組（P＜0.05）；2 組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者干預(yù)前后的用力肺活量占預(yù)計值百分比與第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者干預(yù)前后用力肺活量占預(yù)計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比的比較（X±S，%）

3 討論

3.1 正念干預(yù)能提高青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者圍術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練依從率 本研究結(jié)果顯示，觀察組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者在經(jīng)正念干預(yù)后，圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練依從率提高，與對照組患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與Seetee 在慢性阻塞性肺疾病患者中的研究結(jié)果一致[10]。 究其原因， 對照組采用的常規(guī)健康指導(dǎo)模式下患者較為被動，知識接收程度有限[15]；且青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者年齡較小， 其對呼吸訓(xùn)練的重要性認(rèn)識不足，感覺呼吸訓(xùn)練費力單調(diào)，積極性不高；另外，隨著手術(shù)進(jìn)程，患者術(shù)后會因劇烈疼痛、不良情緒等原因拒絕或不愿進(jìn)行呼吸訓(xùn)練[5-6，16]，這一系列因素綜合作用導(dǎo)致患者呼吸訓(xùn)練依從性降低。 正念干預(yù)使患者學(xué)會覺察身體內(nèi)部和外部的體驗[17]，以一種非評判的意識注意當(dāng)下，并學(xué)會接納，建立對疾病正確而又積極的認(rèn)知， 在一定程度上提高了患者的訓(xùn)練依從性。 研究表明正念干預(yù)可改善個體不良情緒，緩解疼痛感受[18-20]。 觀察組患者在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時，身心放松，疼痛等不適癥狀減輕，在一定程度上優(yōu)化了患者行呼吸訓(xùn)練的體驗，對提高患者訓(xùn)練依從性有所幫助。 另外，相比于對照組患者的自我練習(xí)， 觀察組音頻引導(dǎo)式的干預(yù)使呼吸訓(xùn)練過程變得更加簡單直接， 患者更容易接受，且有利于深化記憶鍛煉流程，提高患者對呼吸功能訓(xùn)練的掌握度，增強患者訓(xùn)練信心，從而提高訓(xùn)練依從率。

3.2 正念干預(yù)可改善青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)患者用力肺活量占預(yù)計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比 本研究結(jié)果顯示，2 組青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者出院時的用力肺活量占預(yù)計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比均低于入院時，與詹雪等[21]研究結(jié)果一致。 但觀察組患者出院時用力肺活量占預(yù)計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比均優(yōu)于對照組， 組間差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示正念干預(yù)可改善青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的用力肺活量占預(yù)計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比， 與吳先群等[22]在肺癌術(shù)后患者中的研究結(jié)果類似。 由上一小節(jié)內(nèi)容可知， 正念干預(yù)可提高青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者呼吸功能訓(xùn)練的依從率。 依從性的提高有助于增加呼吸功能訓(xùn)練的效果， 提高呼吸系統(tǒng)對手術(shù)的耐受性， 從而降低手術(shù)對呼吸功能造成的影響和損害。與對照組患者相比，觀察組患者較高的呼吸訓(xùn)練依從率，可使其術(shù)后的呼吸功能代償能力增加，減退程度降低。另外，呼吸功能訓(xùn)練能否有效改善患者的肺功能不僅依賴于患者對訓(xùn)練的依從性， 也依賴于呼吸訓(xùn)練的質(zhì)量。 本研究將呼吸訓(xùn)練與正念有機(jī)結(jié)合， 一方面改良了傳統(tǒng)枯燥乏味的呼吸功能訓(xùn)練氛圍，引導(dǎo)患者糾正不良認(rèn)知，提高其對自身疾病的積極性和參與性；另一方面，通過音頻引導(dǎo)的方式，統(tǒng)一訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)， 規(guī)范患者每次訓(xùn)練時的呼吸深度和時長，幫助其提高呼吸訓(xùn)練的質(zhì)量，保證訓(xùn)練效果，從而量變產(chǎn)生質(zhì)變，更好改善呼吸功能。 此外，正念干預(yù)可減少患者呼吸負(fù)荷，降低患者呼吸頻率并延長呼氣時間，增加氧合，改善肺通氣[10,23]，這亦表明正念干預(yù)在改善患者的肺生理功能上具有一定作用。

4 本研究的局限性

本研究的不足之處在于，由于條件限制，研究納入的樣本量較小，肺功能指標(biāo)選取較少，且并未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。 今后研究可擴(kuò)大樣本量， 增加肺功能指標(biāo)，進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的隨訪觀察，以進(jìn)一步探討正念干預(yù)在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中的應(yīng)用效果。