呂云霞，馮少娟，劉正偉，陳彥球，劉潔，黃潔瑩

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心a.外科八區(qū)；b.心血管科，廣東 廣州 510623）

氣管切開術(shù)（tracheotomy）是切開患者頸部氣管的前壁，放入氣管套管，為患者建立新的呼吸通道的手術(shù)[1]。 氣道梗阻是兒童氣管切開最常見的原因[2]，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 兒科氣管切開的適應(yīng)證發(fā)生了改變，各個年齡段的兒童均可能進行氣管切開術(shù)[3]。 由于生理、解剖和病理上的不同特點，兒童氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和因并發(fā)癥造成的死亡率是成人的2 倍[4]。 全球范圍內(nèi)兒科氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25%～50%[5]，與并發(fā)癥相關(guān)的死亡率為0.9%～5.9%[6-7]。 國內(nèi)文獻報道，兒科氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.8%～23.1%[8]， 與并發(fā)癥相關(guān)的死亡率為2.2%[8-9]， 早期并發(fā)癥中較常見的是套管移位、堵塞、肉芽腫、皮下氣腫、造口感染[10-11]。 并發(fā)癥會延長患者的住院時間、增加醫(yī)療費用及照顧者的負擔(dān)[12]。研究表明并發(fā)癥的發(fā)生與護理有密切關(guān)系[10]，因此,對于氣管切開術(shù)后的護理是近年來相關(guān)護理人員研究的重點。

英國國家氣管切開術(shù)安全項目組（National Tracheostomy Safety Project, NTSP）認為大多數(shù)氣管切開術(shù)后的并發(fā)癥是可以預(yù)測及干預(yù)的， 并通過實施兒科氣管切開質(zhì)量改進項目， 將氣管切開術(shù)后患兒的并發(fā)癥從57%降至26% 。 國內(nèi)研究表明集束化護理有利于降低氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生率[14]，但是集束化護理的措施多是基于經(jīng)驗構(gòu)建， 缺乏循證支持。我國在2019 年發(fā)布了氣管切開術(shù)后患者氣道護理的專家共識[15]，但是，因解剖及生理特點的不同， 成人氣管切開患者多使用金屬套管或有囊的硅膠套管， 兒科氣管切開患者多選擇生物兼容性好且柔軟的硅膠或塑料材質(zhì)的無囊套管，因此，該共識中氣管內(nèi)套管的清洗方法、 氣囊壓力監(jiān)測等條目并不適用于兒科氣管切開患者。 為了幫助兒科醫(yī)護人員更規(guī)范地護理氣管切開術(shù)后患兒， 本研究通過證據(jù)檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)提取和匯總，綜合兒童氣管切開術(shù)后非機械通氣期間氣道護理的高質(zhì)量證據(jù)，為兒科醫(yī)護人員護理氣管切開術(shù)后的患兒提供循證依據(jù)，以降低患兒術(shù)后早期氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心PIPOST 工具結(jié)構(gòu)化本研究的循證問題[16]。 第一個P（population）表示證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，即氣管切開術(shù)后非機械通氣的患兒；I （intervention） 表示干預(yù)措施，即并發(fā)癥預(yù)防的各種措施，如氣道吸引、濕化、造口清潔、敷料更換、固定帶更換；第二個P（professional）表示證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員， 即兒童耳鼻喉科臨床醫(yī)護人員；O（outcome）表示應(yīng)用結(jié)局，即氣管切開術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，包括意外脫管、肺炎、氣管造口感染、氣胸、皮下氣腫、套管堵塞；S（setting）證據(jù)應(yīng)用場所，即兒童耳鼻喉科病房；T（type of evidence）為證據(jù)類型，包括計算機決策、指南、推薦實踐、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

1.2 證據(jù)檢索 按照“6 S”證據(jù)模型從上至下進行文獻 檢 索[17]。 以“tracheotomy/tracheostomy/artificial airway/invasive ventilation”、“postoperative care/suction/dressing/tape change/stoma care/humidification” 為英文檢索詞；以“氣管切開/氣管造口/人工氣道/有創(chuàng)通氣”、“術(shù)后護理/氣道吸引/敷料更換/綁帶更換/造口清潔/氣道濕化”為中文檢索詞，檢索了UpToDate，國際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN），美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ），蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN），英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所 （UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）， 加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）， 美國耳鼻喉科學(xué)會頭頸外科基金會 （American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF）網(wǎng)站，美國呼吸治療學(xué)會 （American Association for Respiratory Care，AARC），美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society, ATS），醫(yī)脈通，澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心 數(shù) 據(jù) 庫，Cochrane Library，PubMed，CINAHL，萬方， 中國知網(wǎng)中關(guān)于氣管切開術(shù)后非機械通氣患兒早期氣道并發(fā)癥預(yù)防的文獻。 檢索時限為建庫至2020年4 月1 日。 以PubMed 的檢索策略為例，見圖1。

圖1 PubMed 的檢索策略

1.3 文獻的納入和排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：研究對象為年齡≤18 歲的氣管切開術(shù)后的患者；涉及到術(shù)后護理、氣道吸引、敷料更換、綁帶更換、造口清潔、氣道濕化的研究；文獻類型為計算機決策、指南（近10年）、專家共識、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐推薦、系統(tǒng)評價；只納入最新版本的指南或?qū)嵺`規(guī)范； 研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準：研究對象為氣管切開后在ICU行機械通氣的患兒；重復(fù)報道的文獻；不能回答循證問題的文獻；不能提供完整的證據(jù)研究結(jié)果的文獻；質(zhì)量評價不通過的文獻。

1.4 文獻的評價標(biāo)準 （1）指南評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng) （2017 版）（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）進行評價[18]，包括6 個維度：從范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、呈現(xiàn)的清晰性與可讀性、應(yīng)用性、編輯的獨立性，共23 個條目，此外還有2 個全面評價條目，即指南的總體質(zhì)量得分（1～7 分）和是否推薦使用（1～7分）。每個領(lǐng)域計分的公式為（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根據(jù)指南各領(lǐng)域得分情況將指南的推薦等級分為3 級：A級（強烈推薦），指南各領(lǐng)域得分均≥60%；B 級（推薦），得分30%～60%的領(lǐng)域數(shù)≥3；C 級（不推薦），得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3[19]。 （2）對于來自證據(jù)總結(jié)和推薦實踐的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻， 根據(jù)原始文獻類型選擇JBI 相應(yīng)的評價工具進行質(zhì)量評價[20]。（3）專家共識/專家意見使用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對專家共識論文的真實性評價工具（2016 版）[21]，該工具包括6 個評價條目，各條目的評價標(biāo)準為“是、否、不清楚、不適用”。 （4）系統(tǒng)評價使用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價論文的真實性評價工具[22]，該工具包括11 個評價條目，從循證問題、檢索策略、文獻質(zhì)量評價、資料提取及合成、發(fā)表偏倚等方面對系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價，各條目的評價標(biāo)準為“是、否、不清楚、不適用”。

1.5 文獻的質(zhì)量評價過程 文獻質(zhì)量的評價由2 名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的具有碩士研究生學(xué)歷的院內(nèi)循證導(dǎo)師嚴格按照評價標(biāo)準獨立評價， 如有爭議，由第3 名循證導(dǎo)師裁決，決定納入或排除文獻。 當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先的納入原則。

1.6 證據(jù)的等級及推薦級別 本研究采用 “JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）”證據(jù)分級及推薦級別對所提取證據(jù)進行分級與評價[23]。 該系統(tǒng)將證據(jù)等級劃分為Level 1～5；并根據(jù)證據(jù)的可行性、臨床適用性、證據(jù)的臨床意義、應(yīng)用的有效性確定推薦級別，劃分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）[19]。 由于本研究采用的是澳大利亞JBI 循證護理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)，因此，從JBI 數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結(jié)和推薦實踐中提取的證據(jù)， 直接引用其相應(yīng)的級別和推薦強度[24]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般資料 本研究共納入11 篇文獻，其中指南1 篇[25]，證據(jù)總結(jié)2 篇[26-27]，推薦實踐3篇[28-30]，專家共識5 篇[3，5，15，31-32]。納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 本研究共納入1 篇指南[25]，由英國國家氣管切開安全項目兒科工作組制定。 由2 名指南評價員獨立評價，納入指南的6 個維度，標(biāo)準化百分比分別是：“范圍與目的”88.89%，“牽涉人員”86.00%，“指南開發(fā)的嚴格性”77.80%，“指南呈現(xiàn)的清晰性”86.11%，“指南的適用性”83.33%，“指南編撰的獨立性”83.33%?！?0%的領(lǐng)域數(shù)有6 個，≥30%的領(lǐng)域數(shù)有6 個，指南總的質(zhì)量評分為6 分，推薦使用該指南評分6 分，指南的總體質(zhì)量較高，推薦級別為A 級。

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價 本研究納入了5 篇專家共識[3，5，15，31-32]，其中1 篇來自美國胸科學(xué)會[5]，1 篇來自美國耳鼻喉科頭頸外科學(xué)會[31]，1 篇是由巴西兒科學(xué)會制定的兒科氣管切開共識[3]，該3 篇共識所有條目均評價為“是”。 1 篇是由國際小兒耳鼻喉科小組制定的兒科氣管切開圍手術(shù)護理[32]，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方” 評價為“不清楚”外，其余條目均評價為“是”。 1 篇來自中華護理學(xué)會[15]， 除條目5“是否參考了現(xiàn)有的其它文獻” 評價為“不清楚”外，其余條目均評價為“是”。 5篇專家共識整體質(zhì)量較高，均準予納入。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)及推薦實踐的質(zhì)量評價 本研究納入2 篇證據(jù)總結(jié)[26-27]和3 篇推薦實踐[28-30]，均來自與JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫。 追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，得到1 篇系統(tǒng)評價[33]和4 篇專家意見[34-37]。 該篇系統(tǒng)評價全部條目均評價為“是”。 4 篇專家意見所有條目均評價為“是”。

2.3 證據(jù)描述及匯總 最終從患者管理、氣管造瘺口的維護、氣管套管固定帶的更換、氣道吸引、氣道濕化、氣管套管的更換6 個方面進行證據(jù)總結(jié)，形成了氣管切開術(shù)后非機械通氣患兒早期并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù)共計37 條，具體內(nèi)容詳見表2。

表2 氣管切開術(shù)后非機械通氣患兒早期氣道并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 患者管理 患兒父母表示在做氣管切開術(shù)的選擇時感覺不知情和強迫決策， 因此術(shù)前應(yīng)向患兒家屬進行充分的健康教育和情感支持， 讓患兒父母提前知曉照顧氣管切開患兒的復(fù)雜性、 家庭可能面臨的經(jīng)濟負擔(dān)以及對父母生活質(zhì)量的影響。 氣管切開術(shù)后早期并發(fā)癥最常見是套管移位、阻塞、意外拔管， 因此醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該制定氣管切開術(shù)后照護的應(yīng)急預(yù)案，制定標(biāo)準化的培訓(xùn)方案，確保所有醫(yī)護人員均能識別和處理氣管切開后的緊急事件。 此外，氣管切開信息卡可以在緊急情況下向醫(yī)護人員提供氣管切開相關(guān)的基本信息，醫(yī)護人員在無法立即獲得患兒病歷的情況下，可以通過氣管切開床頭卡提供的信息進行緊急吸痰或更換套管， 保證患兒氣道的通暢，因此患兒應(yīng)隨身佩戴氣管切開信息卡。

3.2 氣管造瘺口的維護 氣管切開術(shù)患者造口部位的皮膚護理以預(yù)防為主， 主要原則是保持造口周圍清潔干燥， 因此每次清潔和消毒后應(yīng)使皮膚徹底干燥[5]。 清潔消毒的次數(shù)需要考慮氣候條件和患兒的健康狀況，若天氣炎熱患兒汗液增多、造口分泌物過多、存在局部并發(fā)癥時則應(yīng)增加清洗和消毒次數(shù)。在套管和頸部皮膚之間使用敷料主要目的是防止造口周圍區(qū)域的液體積聚， 因此敷料一旦潮濕應(yīng)立即更換[3]。 更換敷料時至少需要2 個人，1 人負責(zé)患兒的安全，1 人負責(zé)清洗和評估造口部位，發(fā)現(xiàn)任何可疑的感染均應(yīng)報告醫(yī)生并采集分泌物送檢[26]。 此外，選擇紗布敷料時，應(yīng)使用預(yù)先剪裁的、纖維不易脫落的開口紗布，不建議自行剪裁方紗，因為剪裁導(dǎo)致的邊緣磨損可能是潛在的感染源[36-37]。

3.3 氣管套管固定帶的更換 常見的固定帶有棉質(zhì)的斜紋帶、 特制的魔術(shù)貼綁帶、 不銹鋼串珠金屬鏈，各種類型均有其優(yōu)缺點，主要用途是保持套管固定在位，因此在保證固定程度的前提下，可根據(jù)使用者的偏好選擇不同材質(zhì)的固定帶。 固定帶使用時的最佳張力尚不明確，既要足夠牢固以固定套管，同時也要避免壓迫頸部皮膚和血管，因此，常用的“經(jīng)驗法則”是“足夠緊，固定帶和頸部皮膚之間能容納1根手指為宜”[5]。 更換造口敷料后立即更換固定帶，固定帶應(yīng)保持清潔干燥，潮濕時隨時更換。更換固定帶時需要2 個人配合，1 人負責(zé)套管固定，1 人負責(zé)更換和評估，避免更換固定帶時導(dǎo)致氣管套管脫出[30]。

3.4 氣道吸引 負壓吸引會造成氣道上皮細胞脫落，損傷氣道黏膜，所以選擇有效且創(chuàng)傷小的吸引技術(shù)至關(guān)重要[5]。 多項共識[3，5，15]均建議選擇帶有側(cè)孔的吸引管，側(cè)孔距離吸引管最前端0.5 cm 以內(nèi)，采用“淺吸引技術(shù)”， 插入的深度為吸引管的側(cè)孔伸出氣管套管末端為宜。 但是關(guān)于吸引管直徑的選擇存在爭議，美國胸科學(xué)會2000 年的共識建議根據(jù)氣管套管的內(nèi)徑選擇對應(yīng)的最大直徑的吸引管[5]，吸引時間控制在5 s 以內(nèi)。而巴西兒科學(xué)會2017 年發(fā)布的共識建議吸引管的直徑不超過套管內(nèi)徑的2/3[3]，根據(jù)本研究匯總證據(jù)的原則，當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先的原則，因此建議兒科氣管切開患者選擇吸引管的直徑不超過套管內(nèi)徑的2/3。

3.5 氣道濕化 氣管切開術(shù)后，氣管套管是維持患兒有效呼吸的主要通道， 吸氣時氣體沒有經(jīng)過上呼吸道的加溫、加濕，呼氣時失水相對增加，氣道黏膜上的纖毛功能受損，導(dǎo)致分泌物黏稠不易排出，甚至形成痰痂阻塞氣管套管，因此，對氣管套管呼吸的氣體進行濕化是保持氣管套管通暢的主要措施。 目前臨床上使用的濕化液和濕化方法多種多樣，各種方法都有一定的優(yōu)點和缺點， 尚無證據(jù)表明某一種方法為最優(yōu)選擇， 濕化方法的選擇需要結(jié)合功效、 安全性、成本、便利性和患兒呼吸情況等因素綜合分析[5]。

3.6 氣管套管的更換 更換氣管套管有助于減少氣道感染、氣道肉芽腫、管道阻塞的發(fā)生率，但是換管操作可能會增加氣管造口的刺激， 引起患者的不適。目前關(guān)于套管更換的頻率尚無共識。首次換管一般選擇在術(shù)后1 周氣管造口成熟后進行[5，31]，換管應(yīng)由具備資質(zhì)且受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進行， 換管前需要對患者進行評估[3]。

4 結(jié)論

基于本研究結(jié)果， 建議臨床醫(yī)護人員重視氣管切開術(shù)后護理， 制定兒科患者氣管切開術(shù)后非機械通氣的標(biāo)準化護理方案，加強相關(guān)培訓(xùn)，規(guī)范兒科氣管切開術(shù)后非機械通氣期間的護理操作， 從而減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 本文納入的證據(jù)大多來自西方，因此，在進行證據(jù)應(yīng)用的過程中，需要結(jié)合所在醫(yī)院的臨床情境，考慮患兒及家屬的意愿，合理的利用證據(jù)，確保證據(jù)能應(yīng)用到臨床實踐。 此外，本研究在匯總證據(jù)的過程中發(fā)現(xiàn)，兒科氣管切開術(shù)后氣道護理的證據(jù)多來自于經(jīng)驗型和觀察型研究，缺乏高質(zhì)量的對照研究，因此今后還應(yīng)定期關(guān)注證據(jù)的更新。