鄧博，劉寧，楊琳

（遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū)a.護理學系；b.基礎(chǔ)醫(yī)學系，廣東 珠海 519041）

循證護理實踐重視最佳證據(jù)向臨床的轉(zhuǎn)化，通過應(yīng)用最佳證據(jù)指導臨床護理決策。 但在臨床實施變革時，會遇到各種障礙因素，短期內(nèi)可能效果欠顯著[1]。 只有最佳證據(jù)在臨床持續(xù)應(yīng)用時，循證護理實踐變革的意義才會凸顯[2]。 如今許多項目在最初實踐時顯示了患者的利益或臨床結(jié)局的改善， 但對于這些項目持續(xù)性發(fā)展的關(guān)注較少， 導致項目通常無法長期維持進行[3-4]。 如加拿大阿爾伯塔省醫(yī)院為降低住院老人自理功能衰退速度而進行的“弱勢老年人運動項目” 在實施1 年后沒有得到有效的持續(xù)實施[5]。 持續(xù)性評估工具是循證護理實踐過程中維持變革成果， 促使循證護理實踐項目可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。 鑒于國內(nèi)對實踐項目持續(xù)性評估方面的研究較少，筆者全面收集項目實踐持續(xù)性評估工具，比較其內(nèi)涵、開發(fā)過程、特點以及應(yīng)用情況，為臨床醫(yī)護人員持續(xù)開展循證護理實踐選擇持續(xù)性評估工具，促進循證實踐項目在臨床上科學、 有效地持續(xù)性開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為從建庫至2020 年12 月。中文檢索詞包括持續(xù)性、評估工具/評價工具/評估框架，英文檢索詞包括sustainability/sustainment/sustained/continue、assessment tool/assessment model/evaluation tool 等。 以PubMed 為例， 檢索策略為：#1 sustainability OR sustainment OR sustained OR continue;#2 assessment tool OR assessment model OR evaluation tool；#3 #1 AND #2。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1） 研究工具為評估實踐項目持續(xù)性工具；（2）研究內(nèi)容為工具的開發(fā)、更新與應(yīng)用的原始研究文獻； （3）醫(yī)學類文獻；（4）中、英文文獻。 排除標準：（1）重復出現(xiàn)；（2）信息不全；（3）無法聯(lián)系作者或聯(lián)系作者后仍無法獲取完整信息。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究人員獨立篩選文獻，提取資料信息并進行交叉核對；若有異議的文獻，則與第3 名研究人員共同討論分析，再決定其是否納入。 資料提取信息主要包括：（1）工具開發(fā)者、來源國家；（2）開發(fā)時間；（3）工具內(nèi)容：評分方式、條目數(shù)、信效度；（4）適用范圍。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢得到2 709 篇文獻，經(jīng)過嚴格篩選，按照納入標準，最終共納入18 篇文獻，包括10 篇關(guān)于評估工具的開發(fā)與基本特征（見表1），8 篇關(guān)于評估工具的應(yīng)用（見表2）。文獻具體篩選流程見圖1。

表1 納入研究的實踐項目持續(xù)性評估工具基本特征

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 實踐項目持續(xù)性評估工具的開發(fā)和應(yīng)用

2.2.1 項目持續(xù)性評價指數(shù)（Program Sustainability Index, PSI） PSI 是Mancini 等[6]在2004 年為評估社區(qū)衛(wèi)生項目的持續(xù)性而開發(fā)的工具。 研究者先后對100 多名社區(qū)項目工作人員和超過4 000 名變革項目參與者進行了開放式訪談， 以了解以及記錄他們對項目持續(xù)性的不同觀點。在初步研究中，確定了7 大要素的初量表， 將其應(yīng)用在美國153 個基于社區(qū)的方案中。 收集并分析數(shù)據(jù)， 剔除相關(guān)性差的因素，最終確定了29 個條目，共6 個要素（領(lǐng)導能力、有效協(xié)作、展示項目成果、戰(zhàn)略資助、工作人員參與和整合、項目響應(yīng)度）的量表。 經(jīng)檢驗，6 個要素中的內(nèi)部一致性是可接受的，Cronbach α 平均值為0.79，以及有良好的結(jié)構(gòu)效度（因子載荷在0.60～0.80）。 對6 個要素的每一個條目進行評分， 評分范圍為無（1分），有點（2 分），非常多（3 分）。 將每個條目分數(shù)相加再進行平均，得到相應(yīng)要素的分數(shù)。將6 個要素分別與中期項目結(jié)果變量（比如可持續(xù)性規(guī)劃流程、對項目長期發(fā)展的信心）進行皮爾遜相關(guān)性分析，檢測PSI 要素是否與中期計劃的預期結(jié)果有關(guān)， 從而評估項目的持續(xù)性。

PSI 主要適用于社區(qū)服務(wù)類的項目， 其主要特點是有助于評估和確定可持續(xù)發(fā)展進程的優(yōu)先順序，優(yōu)勢以及差距。 PSI 也有其局限性，評分范圍只有三級，可能無法發(fā)現(xiàn)項目實施后變化的細微差別。

2.2.2 項目持續(xù)性評估工具（Program Sustainability Assessment Tool， PAST） PAST 是華盛頓大學公共衛(wèi)生系統(tǒng)科學中心的Shell 等[7]在2013 年開發(fā)的評估實施項目持續(xù)性的量表， 主要適用于小型和大型項目(社區(qū)和國家級項目)或者慢性病和社會服務(wù)等公共衛(wèi)生項目。 它的開發(fā)經(jīng)過幾個步驟:（1）通過文獻綜述確定與公共衛(wèi)生項目相關(guān)的可持續(xù)性領(lǐng)域，如煙草控制、心血管健康、糖尿病等。 其中超過70%的文章以預防為重點，尤其是慢性病預防。 （2）構(gòu)建專家意見概念圖， 建立參與者矩陣以確保專家意見的代表性和多樣性， 以圖形來代表公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜业牟煌^點，并初步確定可持續(xù)發(fā)展的9 個領(lǐng)域。2013 年末，PSAT 中的政治支持域名改為環(huán)境支持。（3）在代表252 個公共衛(wèi)生項目的592 名項目工作人員使用PSAT 來評價他們項目的可持續(xù)性后， 形成的PSAT 最終版本中納入40 個條目，分布在8 個可持續(xù)發(fā)展領(lǐng)域（環(huán)境支持、資金穩(wěn)定性、合作關(guān)系、組織能力、質(zhì)量評估能力、項目調(diào)整、溝通、戰(zhàn)略規(guī)劃），每一個領(lǐng)域都由5 個條目來衡量，并經(jīng)檢驗，PSAT 有良好的信效度，Cronbach α 系數(shù)為0.88[8]。 使用Likert量表對每個項目進行評分，評分范圍從1(“很小或沒有程度”)到7(“很大程度”)。將每個領(lǐng)域從最高分數(shù)到最低分數(shù)進行排序。分數(shù)越高，重要性越高，可修改性越強，而低分數(shù)的領(lǐng)域則表明需要引起關(guān)注。

表2 納入研究的實踐項目持續(xù)性評估工具的運用

2.2.3 持續(xù)性測量系統(tǒng)量表（Sustainment Measurement System Scale，SMSS) SMSS 是由Palinkas 團隊在2020 年為衡量心理和行為健康循證預防計劃的可持續(xù)性而開發(fā)的評估工具， 主要是從可持續(xù)發(fā)展的決定因素和可持續(xù)結(jié)果進行評估， 旨在評估不同類型和不同病因的預防方案[9]。 SMSS 的開發(fā)主要包括3 個步驟。第1 步，對10 個項目的45 名代表者和8 名社會衛(wèi)生服務(wù)項目領(lǐng)導進行半結(jié)構(gòu)式訪談，以期了解他們對“可持續(xù)性”的看法，并要求參與者將實施研究綜合框架 (consolidate framework for implementation research，CFIR)中的每個條目評定為對其項目的可持續(xù)性的不重要（0）、稍微重要（1）、重要（2）、非常重要（3）；第2 步，根據(jù)訪談內(nèi)容和CFIR評定結(jié)果初步確定15 個可持續(xù)性要素， 開發(fā)了42個條目的量表。第3 步，對42 個條目進行分析，剔除相關(guān)性較差的條目。 經(jīng)過檢驗，SMSS 表現(xiàn)出良好的信度（可持續(xù)性結(jié)果分量表Cronbach α 系數(shù)為0.84，可持續(xù)性決定因素分量表Cronbach α 系數(shù)為0.70～0.93）以及結(jié)構(gòu)效度（收斂效度、區(qū)分效度）[9]。 SMSS最終版本納入35 個條目， 主要分布在8 個方面：持續(xù)性指標、資金支持、對社區(qū)需求的響應(yīng)、對社區(qū)價值的響應(yīng)、聯(lián)盟、伙伴關(guān)系和網(wǎng)絡(luò)、基礎(chǔ)設(shè)施、項目領(lǐng)導者、積極成果的評估、反饋和證據(jù)。 對每個條目進行評分，評分范圍為1～5（很小或沒有程度～很大程度），若條目不出現(xiàn)在實施項目中，則不需要評分。每個方面的分數(shù)用每個條目分數(shù)的平均值表示， 分數(shù)越高，表示越支持各個條目在項目中的陳述，而低分數(shù)的條目，則表明需要引起關(guān)注。

SMSS 是一種通過持續(xù)評估和反饋結(jié)果來提高項目持續(xù)實施可能性的工具， 其主要特點包括能夠確定一個項目或?qū)嵺`以證據(jù)為基礎(chǔ)的程度， 并從可持續(xù)性結(jié)果以及可持續(xù)性決定因素這2 個方面來評估項目的持續(xù)性。

2.2.4 長 期 成 功 工 具 （Long-Term Success Tool，LTST） LTST 是由Lennox 等[10]在2017 年開發(fā)的關(guān)于可持續(xù)性發(fā)展的工具， 旨在使醫(yī)療保健項目中的改進計劃得以持續(xù)實施， 識別阻礙計劃持續(xù)進行的風險并及時采取行動，以增加計劃長期發(fā)展的機會。LTST 的開發(fā)主要為6 個步驟，包括文獻綜述、小組討論、利益相關(guān)者參與項目、訪談、小規(guī)模試驗、試點。 前3 個步驟重點在于通過文獻綜述來查找可持續(xù)性方法相關(guān)的研究范圍和性質(zhì)，最后確定了12 個可持續(xù)因素； 后3 個步驟主要是為了檢測LTST 在項目中的實用性。 來自9 個英國國家健康研究所(National Institute for Health Research，NIHR)的倫敦西北地區(qū)健康研究和保健領(lǐng)導合作項目（Collaboration for Leadership in Applied Health Research and Care for Northwest London，CLAHRC NWL）和此項目之外19 個項目的106 名工作人員在其質(zhì)量改善計劃中試用了LTST，根據(jù)工具中的提示對影響計劃持續(xù)進行的每個因素進行評價， 一致認為該工具簡單易用，并促使他們考慮以前未意識到的影響因素。最終LTST 共有3 個方面，12 個關(guān)鍵因素，包括人（致力于改進、參與程度、技能和能力、領(lǐng)導能力、團隊合作程度），實踐（資源準備度、項目進展監(jiān)控系統(tǒng)、效益可見度、適應(yīng)與調(diào)整能力），環(huán)境（組織文化與優(yōu)先事項一致、持續(xù)改進的支持度、外部政治與金融環(huán)境的支持）。 使用Likert 5 級評分加上無意見與不知道這2 個選項，對每個因素進行單獨和匿名評分，最后根據(jù)得分繪制可視化圖表， 展示識別計劃持續(xù)進行的阻礙因素和團隊成員間的意見分歧。 研究員建議團隊大約每3 個月使用LTST 來評估項目的進展，每次10～15 min 內(nèi)完成。

LTST 主要特點是利用參與者的想法或者團隊建議進行行動規(guī)劃，以促進計劃持續(xù)進行。但也有其局限性， 即使用滾雪球式的范圍審查而不是系統(tǒng)審查的文獻綜述， 缺乏無項目質(zhì)量改進相關(guān)經(jīng)驗團隊的通用性以及缺乏大量研究驗證此工具的有效性和實用性。

2.2.5 NHS 持續(xù)性模型（NHS Sustainability Model，NHS SM） NHS 持續(xù)性模型是由Maher 等[11]在2010年開發(fā)的評估持續(xù)性的工具， 主要用來識別并了解可持續(xù)性的主要障礙， 為改進工作的可持續(xù)性制定計劃，進而提供更高質(zhì)量的衛(wèi)生保健服務(wù)。 NHS 持續(xù)性模型的開發(fā)包括收集并分析現(xiàn)有的關(guān)于可持續(xù)性的文獻，與醫(yī)療保健領(lǐng)域?qū)＜疫M行討論，并進行小型試點研究， 最終確定3 個維度，10 個影響項目持續(xù)性發(fā)展的因素，包括流程（幫助病人外的益處、效益可信性、監(jiān)測進展系統(tǒng)的有效性、改進流程的可適應(yīng)性），人員（員工培訓與參與、員工維持變革行為、高層領(lǐng)導參與與支持、臨床領(lǐng)導參與與支持）和組織（符合組織戰(zhàn)略目標和文化、基礎(chǔ)設(shè)施）。項目研究人員要求項目利益方對這10 個因素進行“因素級別”的選擇，在評分系統(tǒng)中找到每個因素等級的數(shù)值，將所有得分相加后得出整體可持續(xù)發(fā)展得分。 若得分在55 分或者以上， 該項目存在較大的可持續(xù)性；若低于這個分數(shù)， 則表明項目規(guī)劃者需要采取一些行動來增加改進計劃將持續(xù)的可能性， 以最大限度地發(fā)揮可持續(xù)發(fā)展的潛力。 同時， 可以使用一些圖表（如柱狀圖）來繪制每個因素分數(shù)，以更突顯哪些因素最需要關(guān)注[11]。

NHS 持續(xù)性模型主要適用于具體的醫(yī)療保健項目。 有研究者建議團隊成員每6 個月對理解和應(yīng)用模型的容易程度及其有用性進行評級， 因為研究發(fā)現(xiàn)隨著時間推移，評級顯著下降，即成員對評估工具的理解與運用能力有一定程度的下降， 也說明項目規(guī)劃者需要持續(xù)接觸和定期討論該工具， 并且在臨床環(huán)境中測試和評估其有效性[12]。

2.2.6 持續(xù)性形成性自我評價工具（Sustainability Formative Self-Assessment Tool，SFSAT) SFSAT 是在2011 年喬治亞州健康政策中心根據(jù)與800 多個農(nóng)村衛(wèi)生項目合作的經(jīng)驗以及對102 個農(nóng)村衛(wèi)生項目研究結(jié)果而開發(fā)的評估可持續(xù)性的工具[13]。SFSAT主要運用形成性評估法對項目的持續(xù)性進行自我評估，其核心是項目“形成”或提高的目標，其形成性評估有助于明確應(yīng)集中努力的領(lǐng)域， 衡量計劃或合作伙伴在可持續(xù)發(fā)展方面的定位， 并規(guī)劃需要變革領(lǐng)域的改進路徑[14]。 SFSAT 由9 個方面，17 個問題組成。9 個方面包括戰(zhàn)略愿景、合作伙伴、領(lǐng)導力、交流程度、評估“投資”回報、團隊能力、組織效率和效力、相關(guān)性和實用性、資源多樣性。對每個方面的每個問題使用4 個級別來進行描述： 未意識到 （preawareness）， 即未意識到該要素的重要性和/或其與可持續(xù)性的關(guān)系；意識到（awareness），即意識到要素的重要性，但可能沒有足夠的能力(例如：不知道如何解決問題)或動機(例如：等待領(lǐng)導和/或方向來解決問題)；相互作用（interaction），即意識到該要素的重要性，并轉(zhuǎn)化為行動；精通（mastery），即有意識、有能力和戰(zhàn)略性地行動，并成為一個行動典范。

2.2.7 制度化水平量表(Level of Institutionalisation Scale,LoIn) LoIn 是由Goodman 等[15]在1989 年開發(fā)的評估健康促進項目實踐持續(xù)性的工具， 是較早使用的評估工具， 并于1993 年進一步更新該工具[16]。起初LoIn 量表由32 個條目組成，共4 個因素。 5 名專家在社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展、衛(wèi)生保健管理等領(lǐng)域中對32個條目的LoIn 量表進行評價，根據(jù)專家意見對該工具進行了修訂， 最終版本的LoIn 量表包括15 個條目，8 個因素[16]。 將該工具在當?shù)刎撠熃】荡龠M項目（如社區(qū)慢性病預防計劃）的衛(wèi)生部門進行了試點測試， 并要求141 個從事健康促進項目的453 名管理人員以4 級評分法對他們對該項目在組織內(nèi)的持續(xù)性進行評分,評分范圍為1（完全不是程度）到4（非常程度）。 經(jīng)檢驗，LoIn 量表有良好的信度（Cronbach α系數(shù)=0.80）和結(jié)構(gòu)效度。

LoIn 主要特點是通過測量健康促進計劃制度化水平來評估變革項目的可持續(xù)性，但LoIn 也有其局限性， 包括僅適用由非營利性組織如地方公共衛(wèi)生部門、志愿衛(wèi)生機構(gòu)或?qū)W校發(fā)起的健康促進項目，以及因樣本量有限而未能確保該量表適用于任何階段的項目。

3 討論

3.1 臨床實踐項目持續(xù)性評估工具的總體特征

本研究共納入了7 個持續(xù)性評估工具。 持續(xù)性評估的提出是由于一些研究的實踐計劃隨著時間的推移、實踐環(huán)境的變化等而無法持續(xù)實施，故研究人員期望通過開發(fā)針對某些實踐項目可持續(xù)性的評估工具來評估影響其項目發(fā)展的因素，從而制定相對應(yīng)的策略以促使實踐項目持續(xù)高效地實施。 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，各評估工具的開發(fā)目的與過程相似，故評估內(nèi)容相似度也較高，主要包括（1）人（領(lǐng)導、實踐者、利益相關(guān)者），領(lǐng)導以及醫(yī)護患的支持與參與度是開展一項循證護理實踐的重要保證，領(lǐng)導者可以通過改善組織本身的積極態(tài)度和改變的組織環(huán)境來提高患者的護理質(zhì)量[24]，而醫(yī)護患的積極配合有助于循證護理實踐的順利實施，并提升護士的職業(yè)獲益感， 其中護士作為主要實踐者， 評估其循證護理實踐知識水平與能力至關(guān)重要，有研究表明加強循證實踐教育培訓有利于提升護士的批判性思維能力，促使其應(yīng)用最佳證據(jù)指導臨床護理決策，改進護理工作流程[25]；（2）實踐環(huán)境,如醫(yī)院循證組織文化是對醫(yī)務(wù)人員的循證組織行為、 工作態(tài)度、價值觀以及關(guān)系等的設(shè)定規(guī)范，并且與護理人員循證護理實踐水平密切相關(guān)[26]，故循證組織文化在評估循證實踐項目持續(xù)性的過程中是必不可少的；（3）項目規(guī)劃，如循證實踐項目的實用性與適用性。

3.2 臨床實踐項目持續(xù)性評估工具的不足 評估工具的不足主要有以下幾點：（1）評估工具的來源方面，納入的持續(xù)性評估工具由國外研究者開發(fā)，國內(nèi)對此研究較少，又由于各國國情與醫(yī)療政策的不同，各個評估工具中的條目未必適用于國內(nèi)所有的實踐

項目;（2）評估工具的信效度方面，有部分評估工具未進行信效度檢驗，缺少內(nèi)部一致性、有效性、大樣本驗證的研究。（3）評估工具的適用范圍方面，各持續(xù)性評估工具的適用范圍較為廣泛，對于某一特定的疾病或循證實踐項目的持續(xù)性評估工具研究較少。如NHS持續(xù)性模型與LoIn 量表被應(yīng)用較多， 其他工具應(yīng)用較少，可能是因為工具較新，未進行推廣或檢索數(shù)據(jù)庫有限，未能檢索出工具的相關(guān)應(yīng)用研究文獻。

3.3 對我國未來發(fā)展循證護理實踐的啟示 循證實踐作為一種理念、決策方式及實踐方法，可以推動護理從傳統(tǒng)經(jīng)驗式實踐轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W化決策和專業(yè)化實踐。而變革維持是指持續(xù)使用項目組成部分和活動，以持續(xù)實現(xiàn)理想的項目, 那么醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的變革是為了持續(xù)提高臨床實踐的過程質(zhì)量及目標人群的結(jié)局[27]。 在證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化結(jié)束后，應(yīng)對證據(jù)轉(zhuǎn)化的持續(xù)性進行評價[28]，若未能維持實踐中基于證據(jù)的變化以及時做出應(yīng)對措施，將意味著護理的預期改善是短暫的[29]。 然而，在周英鳳等[30]的研究中發(fā)現(xiàn)，僅7.2%的文獻提出維持證據(jù)在臨床的持續(xù)應(yīng)用，僅3.3%的文獻提出維持證據(jù)持續(xù)應(yīng)用的具體策略，這說明國內(nèi)較為欠缺對循證護理實踐的持續(xù)實施研究。 因此，未來的研究應(yīng)該開發(fā)適合我國國情以及醫(yī)院實際情況的針對循證實踐項目的持續(xù)性評估工具，并根據(jù)評估結(jié)果探尋影響循證實踐持續(xù)發(fā)展的障礙與促因，制定應(yīng)對方案，以推動證據(jù)在實踐中的持續(xù)應(yīng)用。