鄧楊清，潘岑，王慶蘭，王迪

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 437000）

乳腺癌（breast cancer）是女性最常見的惡性腫瘤之一，是女性癌癥死亡的首要原因[1]。 運(yùn)動(dòng)鍛煉能有效降低乳腺癌復(fù)發(fā)率[2]、淋巴水腫發(fā)生率[3]，改善患者體能，有利于提高患者的身心健康及生活質(zhì)量[4-6]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society，ACS）推薦癌癥患者每周150 min 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)和每周2次抗阻力運(yùn)動(dòng)[7]，然而絕大多數(shù)乳腺癌患者未能達(dá)到指南運(yùn)動(dòng)要求[8-9]。 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)研究顯示僅有34%的乳腺癌患者達(dá)到指南推薦的運(yùn)動(dòng)量[8]。 因此，深入探討乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)， 了解其內(nèi)心情感和需求對(duì)今后醫(yī)務(wù)人員展開針對(duì)性干預(yù)措施尤為重要。目前，國(guó)外關(guān)于乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)的質(zhì)性研究逐漸增多， 有1 篇相關(guān)主題的質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 整合， 其Meta 整合文獻(xiàn)中有4 篇文獻(xiàn)所納入的乳腺癌患者未參與運(yùn)動(dòng)干預(yù)[10]，2 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)為C 級(jí)，可能對(duì)結(jié)果有一定影響。 國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)主題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究旨在歸納整合乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果， 以期更全面對(duì)乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)，分析乳腺癌患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的態(tài)度、認(rèn)知及需求，為國(guó)內(nèi)開展相關(guān)研究提供借鑒，同時(shí)為醫(yī)務(wù)人員展開乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象P(population)：乳腺癌患者；（2）興趣現(xiàn)象I（interest of phenomenon）：乳腺癌患者的運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)；（3）情境C（context）：乳腺癌患者參與運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)束后；（4） 研究類型S（study design）：采用扎根理論研究、現(xiàn)象學(xué)研究、民族志研究、描述性研究等研究方法的質(zhì)性研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未參與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的乳腺癌患者；（2）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（4）使用混合方法設(shè)計(jì)，其中定性數(shù)據(jù)無法分離；（5）非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CINAHL、Scopus、萬方、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集關(guān)于乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)的質(zhì)性研究， 檢索時(shí)限均為建庫(kù)時(shí)間至2020 年9 月1 日。 此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)， 以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。 英文檢索包括：“breast cancer”、“breast tumor”、“breast neoplasms”、“breast carcinoma”、 “exercise”、 “physical activity”、“experience”，“interview”、“phenomenon”、“qualitative research”；中文檢索詞包括：“乳腺癌”、“乳腺腫瘤”、“乳癌”、“運(yùn)動(dòng)”、“鍛煉”、“體驗(yàn)”、“訪談”、“感受”、“質(zhì)性研究”。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 的檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名經(jīng)過循證護(hù)理和質(zhì)性研究方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，最后進(jìn)行交叉核對(duì)、遇到分歧時(shí)，通過討論或咨詢第三方協(xié)助判斷。采用EndNote 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理篩選。先閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)；再通讀全文，行進(jìn)一步篩選，最終確定所納入的文獻(xiàn)。 資料提取內(nèi)容包括：作者、年份、國(guó)家、研究對(duì)象、研究方法、運(yùn)動(dòng)方式、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 名研究人員采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[11-12]。 納入的研究質(zhì)量分為A、B、C 3 個(gè)等級(jí)分類。 當(dāng)2 名研究者文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，則請(qǐng)第3 名研究者仲裁后決定是否納入。最終將質(zhì)量等級(jí)為A 級(jí)和B 級(jí)的文獻(xiàn)納入整合，C級(jí)文獻(xiàn)予以剔除。

1.5 資料分析方法 采用澳大利亞JBI 匯集性整合方法對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行整合[12]。 經(jīng)過反復(fù)閱讀納入文獻(xiàn)、將相似結(jié)果歸納在一起，形成新的類別，最終將類別歸納為整合結(jié)果[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 866 篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)后，最終納入10 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 整合[13-22]，10 篇均為現(xiàn)象學(xué)研究， 文獻(xiàn)篩選過程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)檢索與篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)基本特征包括作者、國(guó)家、年份、研究方法、研究對(duì)象、運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式、感興趣現(xiàn)象、主要結(jié)果，具體見表1。 所納入10 篇文獻(xiàn)均采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]，其中A 級(jí)1 篇[14]，B 級(jí)9篇[13，15-22]。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta 整合結(jié)果 通過反復(fù)閱讀、比較和解釋納入的10 篇文獻(xiàn)，共提煉出了40 個(gè)研究結(jié)果，將相似的結(jié)果組合成7 個(gè)新類別， 最后綜合成3 個(gè)整合結(jié)果。 整合結(jié)果1 為感知運(yùn)動(dòng)的益處，包括2 個(gè)類別：獲得力量與支持，促進(jìn)健康與康復(fù)。整合結(jié)果2 為感知運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力，包括2 個(gè)類別：內(nèi)部激勵(lì)、外部支持。整合結(jié)果3 為感知運(yùn)動(dòng)的挑戰(zhàn)，包括3 個(gè)類別：身體因素、心理因素、環(huán)境因素。

2.3.1 整合結(jié)果1： 感知運(yùn)動(dòng)的益處 運(yùn)動(dòng)干預(yù)使乳腺癌患者獲得力量與支持， 同時(shí)促進(jìn)健康生活方式與疾病康復(fù)。

2.3.1.1 類別1：獲得力量與支持 運(yùn)動(dòng)是一種增進(jìn)自我欣賞的方式（“想為自己做點(diǎn)好事，讓自己感覺更好”[13]）， 患者通過運(yùn)動(dòng)能夠獲得動(dòng)力和成就感（“你覺得你是在為自己做一些事情， 它給了你一些成就感”[14]；“我為自己能做到這一點(diǎn)感到驕傲”[13]），對(duì)自己的身體和能力有一種信任感（“運(yùn)動(dòng)能讓你在精神上感覺更強(qiáng)壯，運(yùn)動(dòng)能讓你感覺更好”[13]）。 運(yùn)動(dòng)讓患者重新定義了自己， 重新找回了因診斷和治療而失去的內(nèi)在力量和獨(dú)立性（“運(yùn)動(dòng)通常會(huì)讓我感覺更好，讓你看到那種掌控自己生活的感覺，我感覺更自信了”[20]）。 同時(shí)，乳腺癌患者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供了一種安全的、支持性的環(huán)境。 通過與病友討論、分享及在教練的指導(dǎo)和鼓勵(lì)中獲得理解、尊重和支持（“和有同樣經(jīng)歷的人分享感覺很好”[15]）。

2.3.1.2 類別2：促進(jìn)健康與康復(fù) 運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)患者體力恢復(fù)（通過練習(xí)力量訓(xùn)練,我的胳膊和腿變得更強(qiáng)[13]）、身體功能恢復(fù)（“我很驚訝自己竟然變得這么靈活”[15]）、減輕患者焦慮、提高患者生活質(zhì)量（“它使我平靜下來，給我正能量，我感到很放松”[15]）。 通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)， 患者學(xué)會(huì)了更健康的生活方式和保持健康生活方式的技能（“我覺得我接受的教育讓我可以勇往直前，保持健康，吃得健康”[20]）。

2.3.2 整合結(jié)果2： 感知運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力 乳腺癌患者堅(jiān)持參與運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力來源于渴望恢復(fù)健康的內(nèi)部激勵(lì)、同時(shí)家人、朋友給予外部支持也是重要的影響因素。

2.3.2.1 類別3：內(nèi)部激勵(lì) 乳腺癌患者渴望恢復(fù)健康及正常的日常生活。 希望早日康復(fù)的心理促使其參與運(yùn)動(dòng)（“做一個(gè)病人很可怕，這不是我想要的”[16]）。同時(shí)， 患者常將運(yùn)動(dòng)對(duì)身體及心理的好處變成一種內(nèi)在動(dòng)力的來源（“有關(guān)于癌癥復(fù)發(fā)的研究，這就是我的動(dòng)力! 運(yùn)動(dòng)是預(yù)防復(fù)發(fā)”[16]；“運(yùn)動(dòng)幫助我處理疾病的情感部分”[18]）。

2.3.2.2 類別4：外部支持 家人、朋友的支持鼓勵(lì)有助于改變行為。 同時(shí)，教練的指導(dǎo)、鼓勵(lì)和不定期的聯(lián)系都激勵(lì)著患者（“他們檢查我，確保我做了練習(xí)，讓我堅(jiān)持下來”[18]），病友間的相互鼓勵(lì)與支持也提供了自信及追求健身目標(biāo)的動(dòng)力 （“他們讓我覺得，哪怕是我做的一點(diǎn)點(diǎn)都是好的，這真的很有幫助……”[20]）。

2.3.3 整合結(jié)果3： 感知運(yùn)動(dòng)的挑戰(zhàn) 疾病與治療導(dǎo)致的身體因素、 心理因素和環(huán)境因素均阻礙患者參與運(yùn)動(dòng)。

2.3.3.1 類別5：身體因素 乳腺癌患者承受著因疾病本身及治療相關(guān)不良反應(yīng)。 疼痛、胃腸道反應(yīng)、乏力、精神及認(rèn)知方面的下降加重患者身體負(fù)擔(dān)，阻礙患者參與運(yùn)動(dòng)（“化療前3 個(gè)周期我每周鍛煉2 次，但在第三個(gè)周期之后我感覺更糟，更困難，我必須減少運(yùn)動(dòng)量；我感到惡心，頭痛，感覺昏昏欲睡，它慢慢地打破了身體和靈魂……”[13]；“隨著化療的推移，我越來越累”[18]）；同時(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的體力下降也是患者參與運(yùn)動(dòng)的挑戰(zhàn)因素之一。 （“我快62 歲了，不像以前那么年輕了然后……”[21]）。

2.3.3.2 類別6：心理因素 缺乏動(dòng)力（“但我想我為什么懶得做這件事雖然我知道我應(yīng)該多做運(yùn)動(dòng)” ）、對(duì)運(yùn)動(dòng)不感興趣（“我只是討厭健身房，從來不喜歡它”[20]），焦慮抑郁情緒（“對(duì)自己有些失望”[21]），化療脫發(fā)及乳房切除術(shù)后導(dǎo)致的自我形象紊亂及自卑感是患者參加運(yùn)動(dòng)的障礙因素（“怕運(yùn)動(dòng)時(shí)假體脫落，帶假發(fā)運(yùn)動(dòng)出汗后不舒服”[16]。

2.3.3.3 類別7：環(huán)境因素 患者所處的環(huán)境包括家庭環(huán)境、工作環(huán)境及生活環(huán)境。乳腺癌患者扮有多種角色，當(dāng)家庭、工作及自身無法平衡時(shí)導(dǎo)致的角色沖突，使患者沒時(shí)間關(guān)注自身健康（“我的孩子們還小，按照順序來看，作為母親，你很自然地放在最后”[21]；“被其它有被認(rèn)為有意義的社交活動(dòng)影響……”[16]）。同時(shí)，缺乏安全、方便、易獲得的運(yùn)動(dòng)設(shè)施、不良的氣候因素等使患者參與運(yùn)動(dòng)充滿挑戰(zhàn)(“運(yùn)動(dòng)場(chǎng)及設(shè)施離所里我所住的地方太遠(yuǎn)……”[21]）。

3 討論

3.1 乳腺癌患者感知運(yùn)動(dòng)的益處 乳腺癌患者高度評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)所帶來的益處及重要性。 運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是依靠意識(shí)控制的行為動(dòng)作的活動(dòng)，這種活動(dòng)既是一種心理過程， 也是一種生理過程， 人通過自身動(dòng)作訓(xùn)練，使意識(shí)和動(dòng)作活動(dòng)一致，從而達(dá)到康復(fù)的目的[23]。運(yùn)動(dòng)療法廣泛應(yīng)用于災(zāi)難后心理重建中[23-24]?；及儆谝粋€(gè)重大應(yīng)激事件， 同時(shí)因疾病的不確定感及常常感受到死亡威脅讓乳腺癌患者感受著巨大的身心壓力[25]。 罹患疾病后，患者渴望做出積極改變，并希望在疾病診療及康復(fù)過程中獲得相應(yīng)理解與支持需求[26]。 參與運(yùn)動(dòng)干預(yù)被認(rèn)為是乳腺癌患者積極的生理及心理改變。 患者希望通過運(yùn)動(dòng)幫助恢復(fù)體能及健康， 而運(yùn)動(dòng)本身促進(jìn)體力恢復(fù)及康復(fù)的能力使患者感知到運(yùn)動(dòng)的益處， 體能增強(qiáng)及健康的恢復(fù)使患者更有信心的面對(duì)疾病和生活， 同時(shí)通過運(yùn)動(dòng)改變了既往不良生活習(xí)慣[20]。 另外，運(yùn)動(dòng)做為一種情緒宣泄及轉(zhuǎn)移注意力的方式， 有效幫助其保持積極樂觀的情緒，運(yùn)動(dòng)過程中教練提供的指導(dǎo)，病友之間的溝通交流均使患者獲得理解、支持與安全感，從而感知到運(yùn)動(dòng)的益處[15]。

3.2 乳腺癌患者感知運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力 乳腺癌患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)力包括內(nèi)部激勵(lì)和外部支持。 罹患癌癥屬于一種創(chuàng)傷性事件，個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，會(huì)有一定程度的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，產(chǎn)生正性心理變化[27]。 乳腺癌患者在經(jīng)受創(chuàng)傷后，激發(fā)出積極的個(gè)人力量，并對(duì)人生價(jià)值、自我重新認(rèn)識(shí)及健康產(chǎn)生新的認(rèn)識(shí)態(tài)度，并實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病管理的行為轉(zhuǎn)變[28]。 研究顯示乳腺癌幸存者傾向于將疾病概念化，并將其作為今后人生中完成各項(xiàng)任務(wù)時(shí)提升能力的重要?jiǎng)恿?，通過改變不良生活方式，尋求疾病相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行身體檢查等方式以防止疾病惡化或復(fù)發(fā)。 因此，創(chuàng)傷后的積極改變、對(duì)健康的渴望及活下去的信念是其參與并堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的重要內(nèi)部動(dòng)力因素。 同時(shí)良好的外部支持也是乳腺癌患者參與運(yùn)動(dòng)的重要因素之一。 當(dāng)乳腺癌患者所獲得外部支持越多時(shí)，其創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)水平越高[30]，同時(shí)良好的外部支持能為患者在面對(duì)的應(yīng)激事件的時(shí)候起到緩沖作用，有利于其維持良好的情緒體驗(yàn)，促進(jìn)康復(fù)依從性，提高康復(fù)效果[31]。 鑒此，臨床醫(yī)務(wù)人員在運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)重視乳腺癌患者正性心理，調(diào)動(dòng)患者內(nèi)部動(dòng)力，并給予相應(yīng)的支持。

3.3 乳腺癌患者感知運(yùn)動(dòng)的挑戰(zhàn) 雖然乳腺癌患者高度評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)所帶來的益處， 乳腺癌患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)中存在一定挑戰(zhàn)。 患者常伴有惡心嘔吐、脫發(fā)、疲乏、疼痛、 睡眠障礙等癥狀負(fù)擔(dān)，癥狀負(fù)擔(dān)不僅導(dǎo)致患者體力下降或活動(dòng)能力受限而無法參與運(yùn)動(dòng)，同時(shí)還會(huì)增加患者對(duì)疾病癥狀感知， 當(dāng)患者感知到疾病的癥狀越多時(shí)，越容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致其治療及康復(fù)的積極性降低[32]。 年齡增加也是患者參與運(yùn)動(dòng)的障礙因素，隨著年齡增加，患者體能及活動(dòng)能力下降， 同時(shí)年齡的增長(zhǎng)與個(gè)體所體驗(yàn)到的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)，患者更容易采取消極的應(yīng)對(duì)方式，避免做出積極改變[33]。 因來自疾病多方面的挑戰(zhàn)和沖擊， 乳腺癌患者會(huì)對(duì)自身和周圍社會(huì)及自然環(huán)境的改變存在相應(yīng)的感受。在社會(huì)環(huán)境中，患者常面臨由健康人變成患者的個(gè)人角色轉(zhuǎn)變、 由照顧著變?yōu)楸徽疹欀募彝ソ巧D(zhuǎn)變、 當(dāng)患者出現(xiàn)角色功能沖突時(shí)，會(huì)產(chǎn)生自我否定、對(duì)家庭的愧疚等負(fù)面情緒，使患者無法將注意力集中到自身健康[34]；在自然環(huán)境中，不易獲得的運(yùn)動(dòng)設(shè)施、不良的氣候因素均是患者參與運(yùn)動(dòng)障礙因素[21]。 影響乳腺癌患者參與運(yùn)動(dòng)的障礙因素是多方面和多維度的， 因此在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)應(yīng)了解乳腺癌患者因自身或疾病導(dǎo)致的身體因素障礙、心理因素障礙及環(huán)境因素障礙，采取針對(duì)性干預(yù)措施。

4 本研究局限性及啟示

本研究共納入10 篇文獻(xiàn)，部分文獻(xiàn)未提及研究者自身價(jià)值觀、文化背景的影響等，且文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)多為B 級(jí)， 所納入的文章均采用現(xiàn)象學(xué)研究法，在研究方法的多元性方面有所欠缺， 可能會(huì)對(duì)結(jié)果的詮釋有所影響。 此外， 本文所納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，提示我國(guó)對(duì)乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)關(guān)注較少，建議今后研究者從我國(guó)文化視角探討歸納乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)，分析乳腺癌患者對(duì)運(yùn)動(dòng)態(tài)度、認(rèn)知及需求，以期為乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施提供依據(jù)， 制定有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略。