蔣凡， 劉元獻(xiàn)， 黃廉鑫， 朱海華， 何強(qiáng)亮

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是耳鼻喉科常見的慢性疾病，以睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道阻塞，導(dǎo)致間歇性缺氧和高碳酸血癥的一種睡眠障礙性疾患。主要表現(xiàn)為眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、憋醒、夜尿增多、睡眠行為異常、白天嗜睡、反應(yīng)能力及記憶力下降等[1]，常合并心腦血管、腎臟等器官功能損害，是一種被嚴(yán)重低估的全身性疾病。近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)病率高達(dá)3%～5%[2-4]。目前治療尚缺乏特效藥物。大量研究表明，中醫(yī)藥在治療OSAHS中能發(fā)揮較大作用[5]。OSAHS屬中醫(yī)學(xué)“鼾癥”的范疇[6]，而其中醫(yī)證型分類目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬通過(guò)對(duì)345例OSAHS患者的中醫(yī)證候分布情況進(jìn)行研究，以探討OSAHS的中醫(yī)證型分布規(guī)律，從而為OSAHS的中醫(yī)臨床診療提供客觀參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2019年2月至2020年2月就診于深圳市中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的明確診斷為OSAHS的患者，共345例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組編纂的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停，日間嗜睡[愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評(píng)分≥9分]，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）提示睡眠呼吸低通氣暫停指數(shù)（AHI）≥5次/h。②日間嗜睡不明顯（ESS評(píng)分＜9分）者，AHI≥10次/h。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～75歲之間，性別不限；③溝通及理解能力良好，能配合相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②合并有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；③中樞性睡眠呼吸暫停綜合征患者；④近期服用中藥及影響PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果藥物（如鎮(zhèn)靜類藥物）的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 信息收集根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》[8]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]等制定包括患者的一般情況（性別、年齡、身高、體質(zhì)量）、現(xiàn)病史、既往史及中醫(yī)四診資料的問(wèn)卷表，并對(duì)證候和舌脈象名稱進(jìn)行規(guī)范，如“渴”細(xì)分為“渴喜熱飲”“渴喜冷飲”“渴不欲飲”，“白苔”細(xì)分為“薄白苔”“白厚苔”等，根據(jù)問(wèn)卷表進(jìn)行信息收集。

1.5.2 建立數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)Excel 2010建立OSAHS四診資料數(shù)據(jù)庫(kù)。首先，由第一人根據(jù)問(wèn)卷表錄入完整的數(shù)據(jù)信息，如編號(hào)、證候名、舌脈象等；其次，由第二、三人對(duì)第一人錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用Excel 2010建立OSAHS四診數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)每張問(wèn)卷表出現(xiàn)的證候、舌脈象等進(jìn)行賦值量化，出現(xiàn)的四診資料賦值為1，未出現(xiàn)的四診資料賦值為0，依次錄入。然后分別對(duì)證候、舌脈象進(jìn)行頻數(shù)分析，根據(jù)頻數(shù)分析結(jié)果歸納核心證候群，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件IBM SPSS Statistics 26.0的系統(tǒng)聚類方法進(jìn)行聚類分析并產(chǎn)生相關(guān)系數(shù)矩陣表和樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)分析及歸納

2.1.1 證候頻數(shù)分析運(yùn)用Excel 2010進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)后得出，本研究共納入患者345例，證候數(shù)有55個(gè)，所有患者的總證候頻次為5 325次，出現(xiàn)頻數(shù)最高的前15個(gè)證候?yàn)椋核叽蝼?、張口呼吸、頭暈頭昏、頭身困重、形體肥胖、胸悶、夜間憋醒、白天嗜睡、咽中堵塞感、脘腹脹滿、神疲乏力、便溏、食少納呆、少氣懶言、神情淡漠，其中睡眠打鼾、頭暈頭昏、張口呼吸、頭身困重、形體肥胖，其分布頻率均大于65%。結(jié)果見表1。

表1 345例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者證候分布頻數(shù)及頻率情況Table 1 Comparison of the frequency and relative frequency of symptoms of 345 cases of OSAHS patients

2.1.2 舌脈象頻數(shù)分析對(duì)345例OSAHS患者的舌脈象進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)臨床上常見的舌象為：舌胖大、舌邊齒痕、苔膩、苔滑、舌黯；臨床上常見的脈象依次為：脈滑、脈細(xì)、脈弦、脈澀。結(jié)果見表2。

表2 345例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者舌脈象分布頻數(shù)及頻率情況Table 2 Comparison of the frequency and relative frequency of tongue manifestations and pulse condition of 345 cases of OSAHS patients

2.2 聚類分析

2.2.1 聚類結(jié)果對(duì)于歸納出的75個(gè)證候及舌脈象，總出現(xiàn)頻次為7 320次，其中因睡眠打鼾為OSAHS的常見、必備臨床癥狀，證候潮熱、盜汗、五心煩熱頻率小于5%而被舍棄，故最終將71個(gè)四診資料運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件IBM SPSS Statistics 26.0的系統(tǒng)聚類方法進(jìn)行聚類分析。根據(jù)OSAHS的臨床特點(diǎn)，由兩位具有高級(jí)職稱的中醫(yī)師帶領(lǐng)的5位具有中級(jí)職稱的醫(yī)師組成專家組進(jìn)行討論分析后，最終認(rèn)為當(dāng)聚類標(biāo)尺為19.0，聚成5類時(shí)，證候群分類比較清晰合理。分別為聚類1：鼻息灼熱、呼吸急促、喉間痰鳴、喘息、胸悶、心悸、身熱、煩躁、失眠、健忘、口苦、咳黃痰、口干喜冷飲、形體消瘦、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅、苔黃、少苔、邊有齒痕、脈數(shù)；聚類2：面色晦暗、咽中堵塞感、肢體疼痛、瘀斑、脅痛、口渴不欲飲、善太息、唇紫黯、舌黯、苔滑、絡(luò)脈青紫、脈弦、脈澀；聚類3：張口呼吸、夜間憋醒、形體肥胖、頭身困重、痰多色白、肢體浮腫、咳白黏痰、脘腹脹滿、舌胖大、苔膩、苔白厚、脈滑；聚類4：面色萎黃、神疲乏力、少氣懶言、動(dòng)則氣促、食少納呆、便溏、咳痰清稀、白天嗜睡、易感、頭暈頭昏、舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)、脈弱；聚類5：神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、畏寒肢冷、渴喜熱飲、腰膝酸軟、夜尿頻繁、干咳、脈沉、脈遲。結(jié)果見圖1。

圖1 345例OSAHS患者四診資料聚類分析樹狀圖Figure 1 Dendrogram for cluster analysis of the clinical data obtained by four TCM diagnostic methods of 345 cases of OSAHS patients

2.2.2 聚類結(jié)果分析參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》[8]《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將聚類分析得到的證候群分類結(jié)果交給專家組，由專家組討論、分析后，確定中醫(yī)證型名稱，即聚類1為痰熱內(nèi)蘊(yùn)證，聚類2為氣滯痰瘀證，聚類3為痰濕內(nèi)阻證，聚類4為肺脾氣虛證，聚類5為腎陽(yáng)虧虛證。結(jié)果見表3。

表3 345例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者中醫(yī)證型分類Table 3 Clustering results for of the syndrome manifestations of 345 cases of OSAHS patients

2.3 345例OSAHS患者中醫(yī)證型分布情況根據(jù)聚類分析所得出的證候群所對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證型，對(duì)345例OSAHS患者進(jìn)行辨證并對(duì)其分布情況進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)16例患者無(wú)法納入到此5類證型中，說(shuō)明聚類分析可得到OSAHS的主要證型，但臨床存在個(gè)體差異，故將此16例患者剔除，將剩下的329例OSAHS患者中醫(yī)證型分布情況進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)OSAHS患者以氣滯痰瘀證（占32.22%）、痰濕內(nèi)阻證（占26.75%）為主證，具體分布情況為：氣滯痰瘀證（占32.22%）＞痰濕內(nèi)阻證（占26.75%）＞肺脾氣虛證（占23.40%）＞痰熱內(nèi)蘊(yùn)證（占10.33%）＞腎陽(yáng)虧虛證（占7.29%）。結(jié)果見圖2。

圖2 329例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者中醫(yī)證型分布情況Figure 2 Distribution of TCM syndrome types of the 329 OSAHS patients

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是耳鼻咽喉科常見疾病，根據(jù)該病睡眠時(shí)打鼾、白天嗜睡、困頓、乏力等臨床癥狀，認(rèn)為其與中醫(yī)學(xué)的“鼻鼾”“鼾眠”“鼾癥”“嗜睡”“嗜臥”“但欲寐”“多寐”等病相似，目前多將其歸屬“鼾癥”的范疇。對(duì)“鼾癥”的認(rèn)識(shí)，早在兩千多年前的經(jīng)典醫(yī)籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載：“夫起居如故而息有音者，此肺之絡(luò)脈逆也，絡(luò)脈之病人也微，故起居如故而息有音也?！倍秱摗分刑岢觯骸帮L(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出?！笔状螌ⅰ镑弊鳛橐粋€(gè)癥狀進(jìn)行了詳細(xì)的描述。巢元方在《諸病源候論》中對(duì)“鼾”做出了明確解釋，曰：“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也。”并提出該病主要由“肥胖、氣不調(diào)、咽喉病變、血?dú)馐Ш汀币?。而?duì)于其辨證分型，多是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)。肖全成[10]通過(guò)總結(jié)古代文獻(xiàn)，將本病分為內(nèi)熱外寒鼾癥、中陽(yáng)虛鼾癥、風(fēng)溫?zé)狩Y3型。周忠輝[11]通過(guò)總結(jié)駱仙芳治療鼾癥的經(jīng)驗(yàn)，將鼾癥分為痰濕內(nèi)阻、肺氣壅滯證，痰濁壅塞、氣滯血瘀證，肺脾腎虧、痰瘀交阻證，心腎兩虛、陽(yáng)氣不足證等4個(gè)證型。趙彥青等[12]通過(guò)對(duì)王松齡教授治療鼾癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將鼾癥分為肝旺痰阻證，痰濕內(nèi)阻證，痰熱蘊(yùn)肺、脾腎虧虛證，腎氣虧虛、痰熱血瘀互結(jié)證等4個(gè)證型，認(rèn)為本病多虛實(shí)夾雜。姚亮等[13]將鼾癥的證型歸納為虛證和實(shí)證兩大類，其中虛證包括氣虛型、血虛型、腎陰虛型和腎陽(yáng)虛型，實(shí)證包括痰濕型、痰熱型、血瘀型。趙彩霞[14]通過(guò)對(duì)80例OSAHS患者的中醫(yī)證型分布進(jìn)行分析，將本病分為痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰熱蘊(yùn)結(jié)證、血瘀證、痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證。白志冬等[15]認(rèn)為，OSAHS的中醫(yī)證型主要以痰濕阻滯型、痰熱內(nèi)蘊(yùn)型、氣滯血瘀型為主。陳沁等[16]將本病分為痰濁內(nèi)阻、腎氣不足、溫困脾陽(yáng)、心氣虧虛等4個(gè)證型。

本研究通過(guò)對(duì)345例OSAHS患者的中醫(yī)四診資料進(jìn)行頻數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)在證候上主要以睡眠打鼾、張口呼吸、頭身困重、形體肥胖、胸悶、夜間憋醒、白天嗜睡、咽中堵塞感、脘腹脹滿為主；舌象上以舌胖大、舌邊齒痕、苔膩、苔滑、舌黯為主；脈象上以脈滑、脈細(xì)、脈弦、脈澀、脈數(shù)為主。綜合證候、舌脈象，初步推斷OSAHS患者與痰、濕、瘀、虛密切相關(guān)，與歷代醫(yī)家所得出的結(jié)論基本相符。如明代醫(yī)家張介賓的《景岳全書》云：“脾胃虛弱，中氣不足，運(yùn)化水濕失司，痰濕內(nèi)生，循足太陰脾經(jīng)，痰濕搏擊于喉間，發(fā)為此病……痰如拽鋸”，認(rèn)為鼾癥主要與脾虛痰濕相關(guān)。王松齡等[17]認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為“脾腎虧虛、痰瘀互阻”，病理因素為“瘀”“痰”“虛”；侯寧等[18]認(rèn)為，痰是本病最重要、最常見的致病因素；鄭太昌等[19]認(rèn)為，痰濁內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，脈絡(luò)壅滯，痰瘀互結(jié)，氣道受阻，是本病基本病理機(jī)制。由此可見，鼾癥與“痰”“濕”“瘀”“虛”等密切相關(guān)，是導(dǎo)致OSAHS主要的病理因素。

本研究通過(guò)對(duì)345例OSAHS患者的四診資料進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)本病辨證分型主要分為痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰濕內(nèi)阻證、氣滯痰瘀證、肺脾氣虛證及腎陽(yáng)虧虛證5個(gè)證型，其中以氣滯痰瘀證、痰濕內(nèi)阻證及肺脾氣虛證為主。從中醫(yī)的辨證觀點(diǎn)來(lái)看，本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，初起多由飲食不節(jié)，起居失常而導(dǎo)致肺脾受損，運(yùn)化失司，津液輸布受阻，水濕久聚成痰；加之深圳地處嶺南，多濕多熱，痰熱內(nèi)結(jié)、痰濁壅滯，致使脾氣不升，濁氣不降，痰濁搏擊于喉間，氣機(jī)阻滯、肺氣不利，呼吸功能失常而發(fā)病。由于誤治或失治，在疾病中后期，痰濁內(nèi)阻，氣機(jī)不利，氣的推動(dòng)功能減退，血液運(yùn)行遲緩，故形成瘀血?！疤狄嗫苫癁轲觥薄把e既久亦能化為痰水”痰瘀互結(jié)，互為影響；久病者必內(nèi)虛，虛則運(yùn)血無(wú)力，血脈不暢，再加上痰濁、瘀血等邪阻滯，則瘀更甚，虛和瘀可互為因果，并加重病情，以臟腑虛損與痰瘀互見。同時(shí)有研究[20]發(fā)現(xiàn)，本病在人群中的知曉率不足50%，認(rèn)為需要治療的患者更是不足5%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，多數(shù)患者就診時(shí)，多見于疾病中后期，故多以氣滯痰瘀夾虛為主。

綜上所述，OSAHS的中醫(yī)辨證分型主要分為痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰濕內(nèi)阻證、氣滯痰瘀證、肺脾氣虛證及腎陽(yáng)虧虛證5個(gè)證型，該結(jié)果可為OSAHS的臨床中醫(yī)診治提供參考。由于本研究為單中心、小樣本研究，研究結(jié)果可能缺乏普遍代表性，期待今后開展多中心、大樣本的臨床研究，以進(jìn)一步論證本研究結(jié)果。