劉璞娉，徐萌，汪惠芝，皮花，謝培益，李燁，劉夢星

1 華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院，深圳市，518000

2 中國科學院深圳先進技術研究院，深圳市，518000

0 引言

監(jiān)護儀是心臟重癥監(jiān)護病房的必備儀器，主要功能是實時采集、分析和呈現(xiàn)患者的生理參數(shù)，并通過發(fā)出異常報警來提醒醫(yī)護人員對患者進行干預。隨著監(jiān)護儀及其測量參數(shù)的增多，大量報警事件容易引起醫(yī)護人員產(chǎn)生報警疲勞[1]。近年來，美國緊急醫(yī)療研究院多次將報警疲勞列為“十大醫(yī)療技術危害”之一[2]。報警疲勞使得醫(yī)護人員對真實危重事件的注意力下降，在某種程度上對患者的生命安全構成了威脅[3]。

為了量化監(jiān)護儀的報警情況，LI等[4]基于Philips公司IntelliVue MP-90監(jiān)護儀，針對NICU報警展開了調查，結果顯示：科室中60%以上的事件與血氧飽和度相關，平均每名患者每天報警總數(shù)約177次，超過99%的致命性心律失常是誤報警。DREW等[5]基于GE公司Solar 8000i監(jiān)護儀，針對ICU報警進行了分析，結果顯示：平均每名患者每天報警總數(shù)約187次，約45%的報警為心律失常，這當中約88%是誤報警。然而，截至目前，幾乎沒有人基于我國自主研發(fā)的監(jiān)護儀，針對重癥監(jiān)護報警展開過調查。為填補該空白，筆者提出基于邁瑞監(jiān)護儀，分析CCU科室的報警現(xiàn)狀及護士感受。

1 對象與方法

1.1 研究對象

基于便利抽樣，在2020年5月至9月期間，選取華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院CCU的在崗護士和監(jiān)護儀為研究對象。人員納入標準：①自愿參與本研究；②在職注冊護士；③在本科室連續(xù)工作滿3年。排除標準：①規(guī)范化培訓及進修人員；②休假、學習或外出支援人員。為調查報警現(xiàn)狀，重點觀察、統(tǒng)計并分析床邊監(jiān)護儀和中央站的報警參數(shù)、報警事件、報警類別、報警設置以及報警后醫(yī)護行為等。

1.2 研究方法

（1）問卷調查

為全面掌握科室護理人員的一般資料，了解其對設備報警的主觀感受，在查閱相關文獻[6-7]的基礎上設計調查問卷，如表1所示，主要內容包括3個方面：個人基本資料、科室總體報警、監(jiān)護儀的報警。為確保填寫質量，對所有問題條目進行結構化處理，通過電子問卷的形式發(fā)放和收集。

表1 結構化問卷Tab.1 Structural questionnaire

（2）報警記錄

為了進一步客觀認識報警現(xiàn)狀，指派3名專職研究人員現(xiàn)場記錄監(jiān)護儀的報警事件、患者行為和醫(yī)護反應等信息，并對報警正誤以及是否需要臨床干預進行交叉標注。然后，導出中央監(jiān)護系統(tǒng)的報警數(shù)據(jù)，利用計算機對科室監(jiān)護儀的所有報警事件進行統(tǒng)計分析，揭示不同類型報警的分布。中央站系統(tǒng)共連接12臺監(jiān)護儀，其中2臺BeneView T8和10臺BeneVision N12，均由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)制造。

2 結果

2.1 問卷調查結果

參與調查的共有26名在崗護士，女性占92%，30歲及以下占80%，本科及以上占96%，護師職稱及以上占80%。對于科室報警的主要來源，護士一致認為是監(jiān)護儀。對于報警的時間分布，所有護士均反映深夜是報警疲勞度最明顯的時段，其次是上午。對于報警設置，科室93.5%的護士都會根據(jù)患者病情和報警頻繁程度去調整參數(shù)報警限，最常調節(jié)的是心率和呼吸率。對于監(jiān)測參數(shù)，心電是科室最關注的信號，心律失常是科室最為重視的報警，對于機械通氣的患者，還會嚴密觀察其呼吸和血氧指標。技術報警一般是指附件使用異?；蛟O備故障而觸發(fā)的報警，CCU最常見的技術報警是血氧探頭脫落，其次是心電導聯(lián)脫落。

護士長期暴露于科室緊張嘈雜的環(huán)境中，極易產(chǎn)生報警疲勞。當護理操作或患者肢體發(fā)生運動時，監(jiān)護儀容易產(chǎn)生誤報警。除此之外，還有大量重復無意義的超限類報警和技術報警，這都是引起疲勞的重要原因。夜間報警總數(shù)有所減少，但由于人力減少和環(huán)境背景噪聲降低，護士的報警疲勞感反而增強。無論是白天還是夜晚，護士基本能清晰辨別監(jiān)護儀、呼吸機和輸注泵等設備之間不同的報警聲。相對于科室原先使用的邁瑞T系列和國外其它品牌監(jiān)護儀，護士普遍反映邁瑞N系列監(jiān)護儀的報警準確度有顯著提升。對于未來監(jiān)護系統(tǒng)，護士主要關注的話題是患者狀態(tài)報警、穿戴式監(jiān)護和人工智能等，最關心的內容是監(jiān)護儀如何減少臨床無價值報警，以及如何智能化地凸顯患者的病情惡化狀態(tài)。

2.2 報警統(tǒng)計結果

CCU患者的主要類型是心梗、心衰、高血壓和各種心律失常。除心血管系統(tǒng)外，患者其它臟器功能和肢體活動能力都相對較好。監(jiān)測參數(shù)主要是心電、呼吸、無創(chuàng)血壓和血氧，其它參數(shù)（如有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓等）則按需測量。

如圖1所示，對收集到的67天CCU數(shù)據(jù)進行報警統(tǒng)計。監(jiān)護儀共產(chǎn)生了72 130次報警，其中生理報警占75.7%，平均每床患者每天產(chǎn)生約128次報警?，F(xiàn)場跟蹤發(fā)現(xiàn)，護士對于心律失常類報警的關注度較高，例如對于急性心梗患者，責任護士會嚴密觀察患者是否存在心動過緩、高度房室傳導阻滯以及惡性心律失常等，進而根據(jù)患者其它指征評估是否需要干預治療。圖2列舉了心律失常中排名前十的報警類型。

圖1 CCU監(jiān)護儀報警統(tǒng)計Fig.1 Patient monitoring alarms in CCU

圖2 排名前十的心律失常類報警Fig.2 Top 10 of arrhythmia alarms

對于致命性報警（占4.6%），如室顫、室速、停搏等，監(jiān)護儀的誤報警率約為71.2%。對于中級報警（占64.5%）和低級報警（占30.9%），誤報率低于10%?，F(xiàn)場觀察可知，引起誤報警最直接的原因是信號干擾，根因主要是心電電極拉扯、電極片與皮膚接觸不良或血氧探頭佩戴不牢。

排名前十的生理報警類型，如圖3所示，HR和RR超限報警占據(jù)了生理報警總數(shù)的59.2%，其中96.5%是真實報警。然而，護士普遍反映這些報警中的絕大多數(shù)都沒有必要進行處理。當患者或其家屬反映報警聲過于吵鬧時，護士會根據(jù)實際情況調低床旁監(jiān)護儀的報警音量，隨后主要通過中央站進行實時監(jiān)護。有時基于對患者病情狀態(tài)的了解，護士會適當調整報警限，該做法能顯著減少無意義的閾值超限類報警。但是，風險也會因此而增加，特別是當新病人接入時，前病人的報警限配置有可能會被沿用，進而導致異常事件的漏報。

圖3 排名前十的生理報警類型Fig.3 Top 10 of physiological alarms

3 討論

3.1 誤報警與臨床無意義報警

截至目前，監(jiān)護儀引起的報警疲勞問題仍然嚴峻。調查中發(fā)現(xiàn)，護理人員對大多數(shù)中低級報警都形成了一種“免疫”，有時會連帶忽視一些高級報警，或對其響應不夠及時，甚至還會關閉一些參數(shù)報警，這難免會增加病人的安全風險。然而，在資源有限的情況下，護士根本無法對患者的所有報警進行逐一處理。由此可見，除了在護理端強化報警管理之外，解決報警疲勞問題的關鍵還在于減少監(jiān)護儀的無價值報警。

無價值報警可分為誤報警和臨床無意義報警。造成誤報警的主要原因是測量信號受擾和參數(shù)信息不足。當信號受噪聲或偽差干擾時，心律失常分類、血壓測量等都會產(chǎn)生錯誤。即使沒有干擾，由于獲取的參數(shù)信息不夠充分，分析計算也會發(fā)生錯誤，例如房早二聯(lián)律患者的脈率計算經(jīng)常容易減半，從而產(chǎn)生大量脈率過低的誤報警。為解決該問題，近年來，很多新的信號處理方法被提出并應用于產(chǎn)品。例如，四導心電同步分析、多參融合分析等技術，通過增加參數(shù)分析的信息量，可減少超過50%的誤報警[8]。

臨床無意義報警本質上是真實的報警，產(chǎn)生的主要原因是報警限設置不合理和同類型重復報警過多。臨床上，患者之間具有個體差異性，同一患者在不同時段（如晝夜）的生理狀態(tài)也存在差別，因而應根據(jù)患者情況適當調節(jié)報警限，監(jiān)護系統(tǒng)可采用智能分析來自動提醒用戶進行報警限修改[9]。此外，對于參數(shù)值的一過性超限，可采用過濾的方式減少不必要的報警。對于部分同類型報警，例如單發(fā)或多發(fā)室早，收縮壓、平均壓和舒張壓等在短時間內同時發(fā)生超限時，可采取優(yōu)先級屏蔽策略減少重復報警。

3.2 趨勢報警和組合報警

大量誤報警和臨床無意義報警不僅造成了報警疲勞問題，更使得有價值的報警被淹沒。因此，在減少報警總數(shù)的同時，監(jiān)護儀應對臨床中一些較為隱匿的異常事件進行凸顯，通過自動分析技術協(xié)助護理人員發(fā)現(xiàn)更具價值的報警事件，這對于提高監(jiān)護質量和監(jiān)測效率具有重要意義。

例如，對于機械通氣患者，護理人員經(jīng)常按需對其實施氣道內吸引（俗稱吸痰）。操作過程中，負壓和黏膜刺激等容易造成患者生命體征發(fā)生波動，如血氧下降、血壓和心率上升等。而CCU患者的心功能一般較差，吸痰對于人體的刺激甚至會誘發(fā)患者產(chǎn)生惡性心律失常，因此在操作中必須嚴密觀察患者生命體征的變化幅度，規(guī)范吸痰過程，減少吸痰時間。然而，現(xiàn)有監(jiān)護儀僅對參數(shù)值設置了上、下報警限，數(shù)值波動大小只能通過觀察屏幕來獲取，當護士專注于吸痰操作時便可能忽視數(shù)值的具體變化，特別對于一些報警限設置不合理（例如之前護士因為報警疲勞而調寬了報警限）的情況下，即使參數(shù)發(fā)生較大波動可能也不會發(fā)生報警。解決的主要辦法，是設計一種能反映參數(shù)異常波動的趨勢報警。首先，設計人員通過臨床研究和歷史數(shù)據(jù)構建出參數(shù)常見的異常波動模式，例如心率異常向上波動、血氧異常向下波動等。然后，監(jiān)護儀基于醫(yī)護人員預設的分析時間窗和波動百分比對參數(shù)進行趨勢分析，當發(fā)現(xiàn)異常時立即自動發(fā)出報警。

此外，為了避免報警疲勞，CCU醫(yī)護人員可能會關閉部分報警功能，例如房顫、QT間期等報警。然而，當房顫伴快速心室率、房顫伴RR長間歇、RonT伴QT間期延長、頻發(fā)室性早搏伴QT間期延長等組合事件發(fā)生時，可能預示著患者將產(chǎn)生嚴重心臟不良事件。如器質性心臟病發(fā)生房顫的癥狀一般較重，當心室率超過150次/min，可誘發(fā)冠心病患者產(chǎn)生心絞痛、原有心功能障礙者產(chǎn)生急性心衰等[10]。由此可見，對于部分報警，臨床更關注其是否與其它異常事件同時發(fā)生，即特定參數(shù)的組合報警更具有臨床價值。

4 結論

心臟重癥監(jiān)護病房仍然存在報警疲勞問題。造成報警疲勞的主要原因是誤報警和臨床無意義報警過多。心律失常是科室最重視的報警，創(chuàng)新技術的運用有助于減少心律失常的誤報警，例如四導心電同步分析、多參融合分析技術等。臨床無意義報警雖然是真實報警，但護士一般不對其進行處理，報警限合理設置和一過性報警屏蔽等策略有利于減少重復報警。報警疲勞容易導致有價值的報警被忽視，在某些場景下，監(jiān)護儀新增趨勢報警和組合報警，有利于凸顯患者的病情變化，能幫助醫(yī)護人員提高監(jiān)護質量和監(jiān)測效率。