廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院（528200）劉新娥 黃惠玉 鄧方依

前列腺增生是男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是目前治療前列腺增生最有效的方法，但TURP術(shù)拔除導(dǎo)尿管后會(huì)出現(xiàn)急迫性或壓力性尿失禁，且尿失禁發(fā)生率可高達(dá)19%，患者持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，嚴(yán)重影響患者身心健康及術(shù)后生活質(zhì)量[1][2]。研究指出[3]，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練可顯著降低TURP術(shù)患者尿失禁發(fā)生率及有效縮短患者尿失禁持續(xù)時(shí)間。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[4]，術(shù)后留置尿管期間行提肛肌訓(xùn)練可增加患者血尿及膀胱痙攣發(fā)生率，從而影響患者提肛肌訓(xùn)練依從性及效果。因此，本研究將探討不同提肛肌訓(xùn)練時(shí)機(jī)的選擇對(duì)TURP患者尿失禁發(fā)生率的影響，旨在為TURP術(shù)后提肛肌訓(xùn)練最佳時(shí)機(jī)選擇提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 2019年6月～2020年12月選取本院收治的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療的前列腺增生癥患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為同一水平主刀醫(yī)生行TURP術(shù)；②術(shù)中未損傷遠(yuǎn)端尿道括約肌，術(shù)后持續(xù)沖洗膀胱2～3d，術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～8d；③術(shù)后無(wú)尿路感染，拔除尿管后無(wú)明顯肉眼血尿；④患者知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙、尿道狹窄、尿道梗阻患者；②合并神經(jīng)源性膀胱器質(zhì)性排尿功能障礙；③合并膀胱惡性腫瘤。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=48）及對(duì)照組（n=48），觀察組：年齡52～78歲，平均（65.3±3.5）歲；病程1個(gè)月～15年，平均（4.8±0.8）年；學(xué)歷：小學(xué)10例，初中10例，高中15例，大?；蛞陨?3例；對(duì)照組：年齡50～78歲，平均（65.2±3.8）歲；病程1個(gè)月～14年，平均（4.9±0.5）年；學(xué)歷：小學(xué)11例，初中11例，高中16例，大專或以上10例，兩組患者的臨床資料比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組具備3年以上的泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，并由主管護(hù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練。對(duì)照組于術(shù)前3d、手術(shù)當(dāng)天早晨行強(qiáng)化訓(xùn)練1次，術(shù)后麻醉清醒后繼續(xù)指導(dǎo)患者行提肛肌訓(xùn)練，對(duì)于拔除尿管后出現(xiàn)尿失禁者則繼續(xù)行提肛肌訓(xùn)練，直至患者拔除導(dǎo)尿管后60d。觀察組術(shù)后拔除尿管并出現(xiàn)尿失禁時(shí)再指導(dǎo)患者行提肛肌訓(xùn)練。提肛肌訓(xùn)練方法：①坐位：全身放松坐在椅子上，微分雙膝，上身稍向前傾，雙手自然平放在雙膝上，收緊會(huì)陰肌肉直至?xí)幖∪怆x開椅面，5～10s/次，重復(fù)40次。②仰臥位：雙膝分開45°，收緊會(huì)陰肌肉5～10s，之后放松10s，重復(fù)40次。③站立位：患者取站立位，微分雙腿，收緊會(huì)陰肌肉，維持10s，然后放松，重復(fù)40次?；颊呙刻炜刹扇〔煌藙?shì)于早、中、晚訓(xùn)練，每天連續(xù)訓(xùn)練大于40次。訓(xùn)練過程中及時(shí)評(píng)估患者是否掌握正確的訓(xùn)練方法。出院后指導(dǎo)患者詳細(xì)記錄日排尿量、次數(shù)、漏尿次數(shù)。出院后對(duì)患者進(jìn)行電話追蹤回訪3個(gè)月，回訪期間了解患者訓(xùn)練依從性及訓(xùn)練過程中遇到的問題，并給予技術(shù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組尿失禁發(fā)生率、尿失禁時(shí)間、膀胱痙攣、血尿發(fā)生率。膀胱痙攣是指TURP術(shù)后膀胱區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有尿意、便意急迫感，同時(shí)出現(xiàn)膀胱內(nèi)壓升高，沖洗不暢甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象。血尿是指膀胱沖洗液顏色加深或尿管引流液顏色加深為鮮紅色血液。②依從性：是指患者對(duì)規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)療行為執(zhí)行程度，完全依從是指患者完全遵醫(yī)囑完成。③前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）[5]：分別于術(shù)前、術(shù)后第7d、第15d、第30d、第60d應(yīng)用IPSS量表對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，IPSS評(píng)分共8個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～5級(jí)評(píng)分法，總分0～40分，分值越高患者前列腺臨床癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，組間并發(fā)癥以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿失禁發(fā)生率、依從率、尿失禁時(shí)間、膀胱痙攣、血尿發(fā)生率比較 觀察組尿失禁發(fā)生率、尿失禁時(shí)間與對(duì)照組比較差異顯著（P＜0.05）。觀察組血尿、膀胱痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），而觀察組依從率高于對(duì)照組（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組尿失禁發(fā)生率、依從率、尿失禁時(shí)間、膀胱痙攣、血尿發(fā)生率比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后IPSS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后第7d、第15d、第30d、第60d IPSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組患者干預(yù)前后IPSS評(píng)分比較(±s,分)

附表2 兩組患者干預(yù)前后IPSS評(píng)分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第7d 術(shù)后第15d 術(shù)后第30d 術(shù)后第60d觀察組 48 34.25±4.98 26.59±4.12 20.26±4.03 16.25±3.89 13.26±3.24對(duì)照組 48 34.10±5.02 30.10±5.36 25.98±4.22 20.45±3.82 16.98±3.10 t 0.147 3.597 6.791 5.337 5.747 P 0.883 0.005 0.000 0.000 0.000

3 討論

尿失禁是前列腺TURP術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練能不斷收縮遠(yuǎn)端尿道括約肌，促進(jìn)創(chuàng)面炎癥水腫吸收，減少局部炎癥水腫對(duì)括約肌的影響，從而起到控尿作用，因此有效預(yù)防尿失禁[6]。既往臨床對(duì)前列腺TURP患者術(shù)后提肛肌訓(xùn)練時(shí)機(jī)選擇在患者麻醉清醒后，但大量臨床實(shí)踐表明，術(shù)后帶尿管期間行提肛肌訓(xùn)練會(huì)由于外力牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)尿管在尿道內(nèi)上下移動(dòng)，導(dǎo)致尿管摩擦尿道壁，引起膀胱黏膜損傷，導(dǎo)致尿道水腫、出血等不良反應(yīng)[7][8]。此外，在訓(xùn)練時(shí)導(dǎo)尿管移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致氣囊與膀胱壁接觸，刺激膀胱壁強(qiáng)烈收縮，引起膀胱痙攣，而膀胱痙攣加重會(huì)引起尿出血，影響患者術(shù)后康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組血尿、膀胱痙攣發(fā)生率明顯高于觀察組，可能原因就與訓(xùn)練時(shí)導(dǎo)尿管與膀胱壁摩擦有關(guān)。

提肛肌與尿道外括約肌均屬于盆底肌結(jié)構(gòu)組織，而盆底韌帶及肌肉筋膜不僅調(diào)控尿道收縮，而且還是尿道外括約肌及提肛肌的鏈接組織，因此，提高提肛肌張力及運(yùn)動(dòng)性可增強(qiáng)盆底肌肉韌帶及筋膜功能，能有效改善遠(yuǎn)端尿道括約肌控尿能力，降低尿失禁概率[10]。相關(guān)研究指出[10]，提肛肌訓(xùn)練越早，訓(xùn)練頻次越多，TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)越小。然而，TURP術(shù)后尿失禁的發(fā)生常在導(dǎo)尿管拔出后發(fā)生，帶導(dǎo)尿管期間進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練容易由于導(dǎo)管移動(dòng)而損傷膀胱壁，從而引起血尿或膀胱痙攣[11]。為了能更好地預(yù)防血尿或膀胱痙攣的發(fā)生，本研究對(duì)TURP患者術(shù)后拔除尿管并出現(xiàn)尿失禁時(shí)再指導(dǎo)患者行提肛肌訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組尿失禁發(fā)生率、尿失禁時(shí)間與對(duì)照組比較差異顯著（P＜0.05），這提示提肛肌的訓(xùn)練不需要選擇在留置導(dǎo)尿管期間仍能獲得良好的訓(xùn)練效果，并不會(huì)增加TURP術(shù)患者尿失禁發(fā)生率或延長(zhǎng)尿失禁癥狀時(shí)間。考慮可能由于在拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿失禁時(shí)再行提肛肌訓(xùn)練可減輕患者訓(xùn)練期間不適，提高患者訓(xùn)練依從性及積極性，因此提高了提肛肌訓(xùn)練效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后第7d、第15d、第30d、第60d IPSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示提肛肌訓(xùn)練能有效預(yù)防TURP術(shù)患者尿失禁發(fā)生，從而有效改善患者手術(shù)治療效果。

綜上所述，前列腺患者TURP術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁時(shí)再指導(dǎo)患者行提肛肌訓(xùn)練，可降低患者帶尿管期間訓(xùn)練引起的血尿及膀胱痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者鍛煉依從性及積極性，因此不會(huì)降低訓(xùn)練效果，值得臨床推廣。