文·孫珊珊（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生）

病例回放

近日凌晨，吳先生突然發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)面部和身體發(fā)麻，左手和左腿無(wú)力，他立刻前往山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）急診科就診，醫(yī)生判斷，他得了急性腦梗死，也就是老百姓說(shuō)的“腦血栓”。醫(yī)生告訴他，幸虧來(lái)得及時(shí)，可以進(jìn)行靜脈溶栓治療。靜脈溶栓結(jié)束后，吳先生麻木和無(wú)力的癥狀很快得到了緩解。之后，吳先生被收到卒中病房，顱腦磁共振檢查結(jié)果提示，他右側(cè)大腦半球深部有兩個(gè)小病灶，是右側(cè)頂枕葉及丘腦急性腦梗死。

吳先生沒(méi)有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、房顫等腦血管疾病的常見危險(xiǎn)因素，也沒(méi)有抽煙、飲酒等增加腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的不良生活習(xí)慣，腦血管的磁共振檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血管狹窄的跡象?？雌饋?lái)如此健康的他，為何會(huì)突發(fā)腦梗死呢？

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生仔細(xì)分析了患者的情況：沒(méi)有常見的腦血管病危險(xiǎn)因素，兩個(gè)病灶不在同一個(gè)血管分布區(qū)，動(dòng)態(tài)心電圖也沒(méi)有篩查到房顫。醫(yī)生考慮到有可能存在心源性栓塞的隱匿性原因，于是為吳先生安排了一項(xiàng)特別的檢查——TCD發(fā)泡試驗(yàn)。

TCD發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，這就是說(shuō)吳先生很可能存在隱匿的卵圓孔未閉的情況。為明確病因，醫(yī)生又為他進(jìn)行了經(jīng)食道超聲檢查，證實(shí)了吳先生心臟上有一個(gè)未閉合的洞，也就是人們常說(shuō)的卵圓孔未閉。這個(gè)“小洞洞”就是他腦梗死的“元兇”。

什么是卵圓孔未閉？它和腦梗死有什么關(guān)系？如果發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，又該怎么辦呢？

什么是卵圓孔和卵圓孔未閉

我們的心臟分為左右兩部分，每一部分都有一個(gè)心房和一個(gè)心室，左右心之間有完整的隔斷，但是這個(gè)隔斷并非一開始就有。在胚胎時(shí)期，左右心房之間有一個(gè)通道，就是“卵圓孔”。正常情況下，這個(gè)通道會(huì)在胎兒出生后，逐漸融合成完整的隔斷。一般嬰兒在出生后5～7個(gè)月，卵圓孔就完成了解剖上的閉合。如果因?yàn)楦鞣N原因，導(dǎo)致卵圓孔沒(méi)有完全融合，就形成了我們所說(shuō)的“卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）”。

卵圓孔未閉其實(shí)并不少見。一般認(rèn)為成年人PFO的發(fā)生率約為25%，即每4個(gè)人中就有1個(gè)人存在PFO。通常情況下，由于我們左心房的壓力高于右心房，卵圓孔處于關(guān)閉的狀態(tài)，不會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題。但是在特殊情況下，出現(xiàn)短暫的或慢性右心房壓力高于左心房，沒(méi)有完全融合的卵圓孔就有可能被推開，從而出現(xiàn)自右心房到左心房的不正常的血流，即所謂的“右向左分流”。

卵圓孔未閉和腦梗死有什么關(guān)系

雖然大部PFO都不會(huì)對(duì)人體造成太大影響，但這個(gè)潛在的、異常的血流通路，增加了血凝塊（比如從下肢深靜脈過(guò)來(lái)的血栓）從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)的可能，從而增加了栓子進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)形成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。如果腦動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生了栓塞，就表現(xiàn)為腦梗死。

有大約四分之一的腦梗死患者通過(guò)各種現(xiàn)代化的檢查手段都無(wú)法查到病因（不明原因卒中），這其中有一半左右的人存在卵圓孔未閉，比例遠(yuǎn)高于正常人群。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究認(rèn)為，PFO是導(dǎo)致腦梗死的一個(gè)重要病因，并且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)建議常規(guī)檢查無(wú)法查明病因的腦梗死患者進(jìn)行卵圓孔未閉的相關(guān)篩查。如果評(píng)估結(jié)果認(rèn)為存在卵圓孔未閉情況，并且與患者腦梗死的發(fā)生有關(guān)，那么卵圓孔封堵術(shù)是一個(gè)可以考慮的治療方案。

卵圓孔未閉的篩查手段有哪些 如何治療

對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影（TCD發(fā)泡試驗(yàn)）

這是臨床上簡(jiǎn)便易行的評(píng)估有無(wú)“右向左分流”的方法。通過(guò)在安靜狀態(tài)和Valsalva動(dòng)作后注射激活的生理鹽水，觀察顱腦循環(huán)里出現(xiàn)氣泡的多少來(lái)進(jìn)行判斷。具有操作簡(jiǎn)便、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，但不易區(qū)分“右向左分流”的不同病因。

目前在齊魯醫(yī)院（青島）神經(jīng)內(nèi)科，常規(guī)應(yīng)用TCD發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)懷疑有卵圓孔未閉的腦梗死患者進(jìn)行初步篩查。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影

這是診斷卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)，可以同時(shí)評(píng)估卵圓孔未閉的大小和“右向左分流”的血流大小。對(duì)于TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，建議完善該檢查以明確診斷。

目前，神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科密切聯(lián)合，對(duì)于頑固性偏頭痛和隱匿性腦梗死的患者已常規(guī)開展該項(xiàng)檢查。

PFO應(yīng)該如何治療？

哪些人需要對(duì)卵圓孔進(jìn)行封堵治療呢？

目前認(rèn)為，首次發(fā)生、沒(méi)有解剖學(xué)上和臨床上的危險(xiǎn)因素，這類存在PFO的腦梗死患者可以先繼續(xù)藥物治療，觀察病情變化。而對(duì)于解剖學(xué)上存在危險(xiǎn)因素，比如未閉合的卵圓孔過(guò)大、“右向左分流”血流過(guò)大，以及存在一個(gè)及以上臨床危險(xiǎn)因素（見下表）等等的患者，醫(yī)生一般會(huì)建議其進(jìn)行卵圓孔封堵術(shù)，來(lái)預(yù)防下一次腦梗死的發(fā)生。該手術(shù)是介入微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、效果確切。C

卵圓孔未閉與不明原因卒中相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素年齡＜55歲CT/MR顯示多發(fā)缺血性病灶下肢深靜脈血栓/肺栓塞病史或易栓癥者Valsalva動(dòng)作呼吸睡眠暫停長(zhǎng)途旅行/靜止?fàn)顟B(tài)下相關(guān)臨床事件同時(shí)發(fā)生體循環(huán)/肺循環(huán)栓塞PoPE評(píng)分＞6分者

溫馨提示：腦梗死的診治，并不像老百姓所認(rèn)為的定期打活血化瘀的“吊瓶”那么簡(jiǎn)單，一定要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行全面的評(píng)估和診治，以免漏掉真正的病因。對(duì)于心源性腦栓塞，除了篩查有沒(méi)有房顫，一定不要忘記了還有可能是這種一般檢查檢測(cè)不到的心臟“小洞洞”在惹禍！