羅鴻萍 張磊 龍新

原發(fā)性門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of the portal vein)多見于兒童，成人門靜脈海綿樣變性大多數(shù)為繼發(fā)性。門靜脈海綿樣變性的門靜脈栓塞和側(cè)枝循環(huán)增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，也是肝移植失敗一個重要因素。因此，門靜脈海綿樣變性過去被認為是肝移植的相對禁忌證。盡管隨著技術(shù)的改善和經(jīng)驗的積累，門靜脈海綿樣變性肝移植已不再是禁區(qū)，但仍然是一種令人望而生畏的病理狀態(tài)?，F(xiàn)將我院1例成人門靜脈海綿樣變性成功行肝移植病例的診療體會報道如下。

病人，男性，57歲。體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊10天入院。既往丙肝病史11年，未予特殊治療。30年前行闌尾切除術(shù)；2013年因食管胃底曲張靜脈破裂出血行脾切除+賁周血管斷流術(shù)。2017年3月因門靜脈血栓，上消化道出血行TIPS術(shù)，術(shù)后長期華法林抗凝治療，大便未解即可發(fā)生肝性腦病，長期口服乳果糖及乳果糖灌腸。有磺胺類藥物過敏史。吸煙30年，平均每天3支。無家族疾病史。體格檢查：肝掌和蜘蛛痣，腹部陳舊性手術(shù)疤痕。實驗室檢查：肝功能Child-Pugh評分9分，B級。糖鏈抗原19-9(CA19-9)49.45 U/ml升高，癌胚抗原(CEA)8.54 ng/ml升高，甲胎蛋白(AFP)正常。丙肝抗體定量14.17 S/CO。彩超提示肝右后葉直徑約1.5 cm低回聲病灶，考慮肝細胞癌，門靜脈左支顯示不清，考慮血栓栓塞，肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石。CT提示肝右后葉病灶，考慮肝癌，肝硬化，下腔靜脈至門靜脈主干支架置入術(shù)后改變，門靜脈血栓，肝動脈門靜脈瘺，左內(nèi)葉及右后葉動靜脈畸形，膽囊結(jié)石，食管胃底靜脈曲張，脾臟切除術(shù)后，胃壁水腫增厚(圖1)。術(shù)前診斷為：(1)肝細胞癌(BCLC A期)；(2)丙肝肝硬化，門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張，門靜脈高壓性胃?。?3)門靜脈血栓，門靜脈海綿樣變性，TIPS術(shù)后，肝性腦?。?4)脾切除術(shù)后。擬行同種異體原位肝移植術(shù)。

A：門靜脈支架的走形和腫瘤部位；B：支架起始部位；C：支架經(jīng)過肝右靜脈；D：支架經(jīng)過門靜脈右支；E：支架末端位于腸系膜上靜脈

2018年7月受體行原位肝移植術(shù)，術(shù)中見肝臟重度肝硬化改變，大量腹水。肝臟右葉可見直徑約1.5 cm質(zhì)中病灶，界限清楚。門靜脈周圍見大量側(cè)枝循環(huán)形成，門靜脈及腸系膜上靜脈可觸及質(zhì)硬植入物。常規(guī)移除病肝，離斷門靜脈時，見門靜脈主干內(nèi)TIPS支架并延伸至腸系膜上靜脈，門靜脈內(nèi)壁有機化血栓附著，支架固定，取出困難，切除門靜脈內(nèi)機化血栓及剪去門靜脈內(nèi)部分支架。重建肝上下腔靜脈及肝下下腔靜脈。重建門靜脈、肝動脈及膽總管。術(shù)中彩超檢查顯示肝內(nèi)動脈血流供應(yīng)良好，供肝門靜脈血流流速緩慢，約5 cm/s，吻合口附近受體門靜脈側(cè)血栓形成，遂拆開門靜脈吻合口，取出血栓，再次重建門靜脈。彩超探查：供肝門靜脈血流速度約8～10 cm/s?？紤]到受體門靜脈血管情況不佳，遂取供體髂動脈包括部分腹主動脈、左右髂總動脈及髂外動脈,動脈成形后長約15 cm,內(nèi)徑約0.8 cm,吻合口內(nèi)徑約0.6 cm。行腸系膜上靜脈-供體門靜脈搭橋，髂動脈與腸系膜上靜脈吻合口的位置為外科干前壁，髂動脈與供體門靜脈吻合口的位置為供體門靜脈與受體門靜脈吻合口上方約1 cm。彩超測得肝內(nèi)門靜脈右支血流流速約22 cm/s。常規(guī)清理腹腔、關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后第1天開始應(yīng)用甲強龍、他克莫司和嗎替麥考酚酯抗排斥反應(yīng)。甲強龍遞減至口服劑量8 mg/天，根據(jù)血藥濃度調(diào)整他克莫司用量。術(shù)后第1天開始使用低分子肝素抗凝治療。術(shù)后常規(guī)檢測門靜脈及動脈血流，出院前門靜脈、動脈血流良好(表1)。出院前復(fù)查門靜脈CT，顯示門靜脈血流通常，肝臟灌注良好(圖2)。

表1 術(shù)中術(shù)后移植肝門靜脈血和動脈血流流速檢監(jiān)測結(jié)果

A：門靜脈左支灌注；B：門靜脈右支灌注；C：髂動脈匯入供肝門靜脈主干；D：支架殘留于腸系膜上靜脈內(nèi)圖2 肝移植術(shù)后增強CT

術(shù)后恢復(fù)順利，僅有術(shù)后第4天并發(fā)右側(cè)胸腔積液行穿刺引流。術(shù)后病理檢查提示中分化肝細胞肝癌。出院前查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能指標未見明顯異常。出院后重新改為口服華法林抗凝。術(shù)后半年停用激素，術(shù)后定期復(fù)查至今(2020年7月，共24個月)，血藥濃度穩(wěn)定，未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象，門靜脈及肝動脈血流良好。

討論門靜脈海綿樣變性是指由各種原因引起的門靜脈完全或者部分栓塞而導(dǎo)致門靜脈周圍側(cè)枝循環(huán)形成，因外觀像海綿樣改變而得名，也稱為門靜脈海綿狀血管瘤，Balfour和Stewart首次報道[1]。兒童中主要為原發(fā)性，多由門靜脈先天發(fā)育異常所致，成人多為繼發(fā)性，常由血栓栓塞所引起。

門靜脈海綿樣變性通常發(fā)生于門靜脈栓塞后的6～20天[2]。在肝十二指腸韌帶、肝腎韌帶、膽囊表面、肝臟表面形成側(cè)枝循環(huán)，這些側(cè)枝循環(huán)相互交通，即使是移植肝臟亦可出現(xiàn)這樣的變化。側(cè)枝循環(huán)的血流分為向肝性和離肝性。門靜脈海綿樣變性主要為肝外型門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，脾腫大、脾功能亢進，腹水，食管胃底靜脈曲張，上消化道大出血以及門靜脈高壓癥性胃病等。治療方式主要包括脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)、Meso-Rex手術(shù)及其改良術(shù)式包括門靜脈左支與脾靜脈搭橋、門靜脈左支與胃左靜脈吻合及采用髂動脈行Meso-Rex手術(shù)等[3-4]、脾腎分流、門體分流、內(nèi)鏡下注射硬化劑或者套扎曲張靜脈，TIPS手術(shù)，以及肝移植[5]。本病例因丙肝肝硬化、門靜脈高壓癥、上消化道大出血行賁門周圍血管離斷術(shù)，后再次消化道出血行TIPS手術(shù)，術(shù)后頻發(fā)肝性腦病。盡管長期口服華法林，但由于門靜脈支架的存在,門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成，到達門靜脈左支，影像學(xué)檢查可見門靜脈周圍側(cè)枝循環(huán)形成，但不明顯。本次入院是由于發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊，懷疑早期肝細胞癌，且肝功能較差，無法行手術(shù)切除、微波或射頻等治療，最好的選擇為肝移植。

門靜脈海綿樣變性的病人行肝移植是極具挑戰(zhàn)的手術(shù)。門靜脈周圍迂曲交通支血管豐富，增加移除病肝的手術(shù)難度和術(shù)中出血量。術(shù)中最困難的操作為門靜脈重建。由于門靜脈完全或者部分栓塞，重建門靜脈后容易出現(xiàn)門血流不足或新的血栓形成，造成移植肝無功能。到目前為止，門靜脈海綿樣變性行肝移植積累的病例不多，門靜脈重建方式各異。盡管如此，門靜脈重建首先考慮建立生理性門靜脈血流，首選供體和受體門靜脈的端端吻合[2,5-7]，也有門靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈或胃左靜脈吻合的報道[8-9]，其次考慮間置靜脈移植物連接供體門靜脈和受體腸系膜上靜脈，靜脈移植物可以為大隱靜脈、髂靜脈、膽總管旁曲張靜脈(Petren靜脈)、卵巢靜脈等[9-12]，如果血栓到達腸系膜上靜脈，則考慮Meso-Rex術(shù)式，也有腹部多器官聯(lián)合移植的報道[6]。如果以上均難以實現(xiàn)才考慮建立非生理性門靜脈血流，重建方式包括門靜脈-右腎靜脈吻合或搭橋、門靜脈下腔靜脈半轉(zhuǎn)位和門靜脈動脈化[6,13]。術(shù)后總體并發(fā)癥包括門靜脈血栓、消化道出血、術(shù)后腹腔出血、動脈并發(fā)癥等，非生理性門靜脈血流受體明顯高于生理性門靜脈血流受體，而且術(shù)后病人總體生存率和移植物總體存活率明低于生理性門靜脈血流受體。因此，門靜脈重建應(yīng)盡量恢復(fù)生理性的門靜脈血流。本病例術(shù)中才發(fā)現(xiàn)，門靜脈及腸系膜上靜脈血栓已經(jīng)機化，可能TIPS術(shù)后肝移植時間間隔過長，我們的病例長達16個月。除此之外，置入的門靜脈支架無法取出且到達腸系膜上靜脈，盡管切除機化門靜脈血栓和部分支架，但是兩次端端吻合后門靜脈血流仍不滿意。于是我們用例改良Rex術(shù)式，首次在成人肝移植中使用髂動脈行腸系膜上靜脈與供肝門靜脈主干搭橋并獲得成功，術(shù)后檢測肝內(nèi)外門脈血流滿意，移植物存活良好。

從本病例中我們得到以下體會：(1)肝移植術(shù)前門靜脈海綿樣變性需引起足夠的重視，做好術(shù)中可能出現(xiàn)多種困難的準備；(2)TIPS術(shù)后應(yīng)短期內(nèi)行肝移植，以免引起血栓機化，支架固定，另外支架避免放置過深而達到腸系膜上靜脈；(3)門靜脈海綿樣變性肝移植盡量建立生理性的門靜脈血流；(4)采用髂動脈搭橋改良的Meso-Rex術(shù)式重建門靜脈是可行的。