李佳佳 沙夕林 冒楷

多發(fā)肋骨骨折術(shù)后，病人因長期臥床、麻醉、應(yīng)激等多種因素可引發(fā)血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生深靜脈血栓(DVT)，進(jìn)而可引發(fā)靜脈回流障礙，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡[1-2]。D-二聚體(D-D)是膠原纖維蛋白特異性降解物，被廣泛用于血栓性疾病的鑒別診斷[3]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，對血管生長具有強(qiáng)力誘導(dǎo)作用，參與DVT形成及溶解。本研究分析血清D-D聯(lián)合VEGF檢測對多發(fā)肋骨骨折術(shù)后DVT的預(yù)測價值。

對象與方法

一、對象

選取2017年10月～2020年10月收治多發(fā)肋骨骨折病人92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨折診斷與治療選擇》中多發(fā)肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)影像學(xué)檢查證實；(2)行手術(shù)治療；(3)入院后超聲檢查確定深靜脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：主要臟器功能不全；術(shù)前存在DVT或肺部栓塞；下肢血管性疾病或血管外傷史；入院前30天使用影響凝血功能藥物；出血性疾病??；下肢血管手術(shù)史、硬化劑注射史；惡性腫瘤。本研究獲取院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.血清D-D和VEGF檢測：采集5 ml空腹靜脈血，離心收集上清。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒、Multiskan FC全自動酶標(biāo)儀(美國Thermo Fisher Scientific公司)測定A470 nm，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算。

2.DVT診斷：術(shù)后1周診斷DVT[5]：多普勒超聲顯示靜脈管腔不能壓癟，可接收到實質(zhì)性回聲；血栓處無血流信號或僅能探查到少量血流信號脈沖多普勒無頻譜或自主性、激惹性血流。發(fā)生、未發(fā)生DVT的病人分別設(shè)為發(fā)生組、未發(fā)生組。

3.收集臨床資料并賦值：收集發(fā)生組、未發(fā)生組臨床資料，包括年齡(<60歲=0，≥60歲=1)、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病史(無=0，有=1)、高血壓史(無=0，有=1)、靜脈曲張史(無=0，有=1)、肋骨骨折數(shù)、胸部簡明創(chuàng)傷分級(AIS)評分、合并癥、骨折至手術(shù)時間、手術(shù)類型、麻醉方式、術(shù)中輸血、手術(shù)時間(連續(xù)變量)、術(shù)后使用止血藥物、術(shù)后下床時間、血清D-D(連續(xù)變量)、血清VEGF(連續(xù)變量)，以上述可能導(dǎo)致DVT的因素為自變量，以是否發(fā)生DVT(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為因變量行Logistic回歸分析。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1.發(fā)生組、未發(fā)生組臨床資料比較：92例病人中發(fā)生DVT 29例(31.52%)；發(fā)生組年齡≥60歲、糖尿病史、高血壓史、靜脈曲張史構(gòu)成比，血清D-D、VEGF高于未發(fā)生組，手術(shù)時間長于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.Logistic回歸分析法分析DVT發(fā)生影響因素：年齡≥60歲、糖尿病、手術(shù)時間、血清D-D、血清VEGF均是DVT發(fā)生影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析法分析DVT發(fā)生影響因素

3.血清D-D、VEGF對術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價值：ROC結(jié)果顯示，血清D-D、VEGF單獨及聯(lián)合預(yù)測DVT的AUC分別為0.741、0.705、0.796。見表3、圖1。

表3 血清D-D、VEGF對術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價值

圖1 血清D-D、VEGF預(yù)測DVT的ROC曲線

討論

DVT好發(fā)于骨折術(shù)后，以肢體疼痛、腫脹及皮溫改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。多發(fā)肋骨骨折傷情嚴(yán)重，術(shù)后需長期制動，活動量顯著減少，更易發(fā)生DVT。DVT發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，血管內(nèi)皮細(xì)胞、凝血-纖溶系統(tǒng)、血液動力及流變學(xué)、炎性反應(yīng)等均參與其中，其調(diào)控網(wǎng)絡(luò)具有復(fù)雜性與多邊性、動態(tài)性。

本研究顯示，年齡、糖尿病、手術(shù)時間、血清D-D、血清VEGF均是DVT發(fā)生影響因素。老年病人血管內(nèi)膜損傷增加，較為粗糙，創(chuàng)傷后分泌促凝因子增加，且常合并心腦血管疾病，更易形成血栓。糖尿病病人機(jī)體長期高血糖，靜脈管壁內(nèi)皮細(xì)胞更為脆弱，高血糖進(jìn)一步降低血管壁彈性，血小板易聚集，引發(fā)血栓。手術(shù)時間長將增加創(chuàng)面暴露時間，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)激發(fā)較強(qiáng)，炎性因子分泌增加，加劇血液高凝。D-D是纖維蛋白溶解和纖維蛋白周轉(zhuǎn)的間接標(biāo)志物，對維持血管壁通透性及血流狀態(tài)的穩(wěn)定起重要作用[6]。研究指出[7]，D-D與纖維蛋白原與DVT形成過程關(guān)系密切，其水平異常升高提示血液處于高凝狀態(tài)及血管中血小板形成、纖維蛋白溶解過程亢進(jìn)，可作為判斷凝血功能及血栓形成的敏感指標(biāo)。VEGF主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，在血栓機(jī)化過程中，其表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)血栓機(jī)化及再通[8]。張輝[9]認(rèn)為，骨折創(chuàng)傷及手術(shù)均可促進(jìn)VEGF表達(dá)增加，以促進(jìn)血管新生，修復(fù)損傷，同時DVT形成可進(jìn)一步刺激VEGF表達(dá)，以激活血栓溶解過程。

此外，本研究ROC結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合預(yù)測DVT發(fā)生的效能高于單獨檢測。盡管D-D是公認(rèn)的凝血及纖溶變化指標(biāo)，但在應(yīng)激、腫瘤、炎癥等情況下均可升高，影響因素多，單一檢測判斷DVT風(fēng)險具有局限性。此外，多發(fā)肋骨骨折病人圍術(shù)期通常給予放置濾器、注射低分子肝素等，可能會對血清D-D、VEGF產(chǎn)生影響，兩者聯(lián)合可減弱外界因素干擾，提升預(yù)測準(zhǔn)確性。

綜上，血清D-D聯(lián)合VEGF預(yù)測多發(fā)肋骨骨折術(shù)后DVT的效能較高。