謝元潤(rùn) 馬迎輝 葉繼業(yè) 陳超

輕型顱腦損傷(mild head injury，MHI)在顱腦損傷病人中占比遠(yuǎn)多于中、重型顱腦損傷，且因癥狀較輕的原因，僅少數(shù)及時(shí)得到了醫(yī)治，常留下后遺癥[1]。目前,臨床主要通過(guò)格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow coma scale，GOS)評(píng)估顱腦損傷病人預(yù)后，但病人生理病理等基礎(chǔ)因素的影響具有一定局限性。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)和神經(jīng)組織損傷與顱腦損傷病人預(yù)后密切相關(guān)[2]。高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein B1，HMGB1)是一種核蛋白，能激活核因子κB，引起一系列炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[3]。泛素C末端水解酶L1(ubiquitin C-terminal hydrolase L1，UCH-L1)是一種半胱氨酸特異性水解酶，能通過(guò)結(jié)合單體泛素，延長(zhǎng)泛素半衰期以對(duì)神經(jīng)元進(jìn)行調(diào)控，與神經(jīng)系統(tǒng)功能密切相關(guān)[4]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)是神經(jīng)元細(xì)胞的一種酶，在腦組織細(xì)胞中具有極高的活性，腦組織受損后，會(huì)大量釋放NSE[5]。本研究分析MHI病人血清HMGB1、UCH-L1、NSE水平變化情況，探討其與病人預(yù)后的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2017年1月～2019年1月收治的84例MHI病人為MHI組，均經(jīng)顱腦CT檢查確診，其中男62例，女22例；年齡42～63歲，平均(48.82±3.87)歲；BMI為20～28 kg/m2，平均(24.18±3.13)kg/m2；入院時(shí)間為傷后2～8小時(shí)，平均(4.50±1.23)小時(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床診療指南.創(chuàng)傷學(xué)分冊(cè)》中顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)GOS評(píng)分13～15分；(3)臨床資料完整者；(4)病人及家屬均知情研究；(5)無(wú)癡呆者。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通障礙；濫用精神藥物、長(zhǎng)期酗酒；顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位、大面積腦梗死等其他類(lèi)型腦部疾病者；嚴(yán)重心血管疾??；肝腎功能不全；合并其他部位損傷。另選取同時(shí)期57例來(lái)我院體檢健康者為對(duì)照組，男41例，女16例；年齡40～65歲，平均(47.35±4.83)歲；BMI為20～28 kg/m2，平均(23.97±3.23)kg/m2；兩組研究對(duì)象一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：EDYLJTHSSZXYY20161108008)。

二、方法

1.基礎(chǔ)資料收集：收集MHI病人性別、年齡、BMI、吸煙、飲酒、病史、致傷原因、損傷類(lèi)型、并發(fā)癥(包括感染、顱內(nèi)血腫、腦疝、腦梗塞、壓瘡等)，入院后24小時(shí)收縮壓(systolic pressure，SP)、舒張壓(diastolic pressure，BP)水平。測(cè)定總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

2.血清HMGB1、UCH-L1、NSE水平測(cè)定：取入院后24小時(shí)內(nèi)5 ml靜脈血，3 000 r/min離心10分鐘，半徑8 cm，酶聯(lián)吸附法測(cè)定HMGB1、UCH-L1、NSE水平。

3.預(yù)后評(píng)估：對(duì)所有病人隨訪(fǎng)6個(gè)月，采用GOS評(píng)估病人預(yù)后狀況。將MHI組分為預(yù)后不良組(Ⅰ～Ⅲ級(jí)，23例)和預(yù)后良好組(Ⅳ～Ⅴ級(jí)，61例)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.MHI組和對(duì)照組血清HMGB1、UCH-L1、NSE水平對(duì)比：MHI組血清HMGB1、UCH-L1、NSE水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.MHI病人預(yù)后不良影響因素的單因素分析：預(yù)后不良組復(fù)合損傷、并發(fā)癥比例和血清hs-CRP、HMGB1、UCH-L1、NSE水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3.MHI病人預(yù)后不良影響因素的多因素Logistics回歸分析： 以損傷類(lèi)型、并發(fā)癥、hs-CRP、HMGB1、UCH-L1、NSE為自變量，以預(yù)后情況為因變量(不良=1，良好=0)，多因素Logistic回歸分析顯示，復(fù)合損傷、HMGB1、UCH-L1、NSE為MHI病人預(yù)后不良獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4.血清HMGB1、UCH-L1、NSE水平對(duì)MHI不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：以血清HMGB1、UCH-L1、NSE水平為自變量，MHI預(yù)后情況為因變量(不良=1，良好=0)，進(jìn)行Logistic回歸，建立MHI不良預(yù)后預(yù)測(cè)模型，Log=P/(1-P)=9.265+1.059×HMGB1-5.964×UCH-L1+0.287×NSE，預(yù)測(cè)概率作聯(lián)合ROC曲線(xiàn)，HMGB1+UCH-L1+NSE預(yù)測(cè)MHI不良預(yù)后的AUC明顯大于HMGB1、UCH-L1、NSE單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z=3.894、3.833、4.341，均P<0.05)。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 血清HMGB1、UCH-L1、NSE水平預(yù)測(cè)MHI不良預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

討論

MHI為顱腦損傷中最為常見(jiàn)的類(lèi)型，但由于很多病人并沒(méi)有明顯的影像學(xué)和臨床表現(xiàn)，且很少有殘疾和死亡的結(jié)果，因此臨床重視度不高。目前，MHI的預(yù)后主要依據(jù)GOS評(píng)分評(píng)估，但即便13～15分的病人也可能出現(xiàn)病變惡化甚至死亡等事件，因此迫切需要一種能幫助MHI診斷及評(píng)估病人預(yù)后的指標(biāo)。

HMGB1為含量最豐富的HMG蛋白，生理狀態(tài)下，HMGB1參與DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄等功能，病理狀態(tài)下，則會(huì)作為損傷信號(hào)分子和炎性因子，通過(guò)炎性反應(yīng)刺激免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)釋放多種炎性因子[7]。創(chuàng)傷性腦損傷病人血漿中HMGB1濃度提高，可激活天然免疫系統(tǒng)，釋放大量炎癥因子，加重病情[8]。本研究結(jié)果顯示，MHI組血清HMGB1水平高于對(duì)照組，顱腦損傷是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，組織、血管損傷會(huì)導(dǎo)致HMGB1大量釋放，同時(shí)組織、血管損傷還會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、死亡，繼發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥因子刺激細(xì)胞導(dǎo)致HMGB1被動(dòng)釋放，并通過(guò)受損血腦屏障(blood brain barrier，BBB)進(jìn)入血液，故MHI病人血清HMGB1水平明顯升高[9]。結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清HMGB1水平高于預(yù)后良好組，為MHI病人預(yù)后不良獨(dú)立影響因素。Li等[10]通過(guò)阻斷中風(fēng)大鼠HMGB1發(fā)現(xiàn)，阻斷HMGB1信號(hào)能減輕BBB損傷和炎癥反應(yīng)。預(yù)后不良組血清HMGB1水平升高可能通過(guò)加重BBB損傷和炎癥反應(yīng)，加重組織缺血性損傷和神經(jīng)功能退變進(jìn)而降低病人預(yù)后。

UCH-L1為泛素蛋白酶體系統(tǒng)重要組成分，廣泛參與細(xì)胞凋亡、細(xì)胞周期調(diào)控等生理病理反應(yīng)過(guò)程[8]。UCH-L1僅存在于腦部神經(jīng)元，且分子量?jī)H24 kDa，很容易透過(guò)BBB進(jìn)入外周血液。研究表明，UCH-L1活性改變與帕金森、阿爾茨海默病等神經(jīng)退行性疾病有關(guān)，近年研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死病人血清中UCH-L1表達(dá)明顯提升，與病人病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[11]。Metzger 等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后腦脊液中UCH-L1表達(dá)明顯升高，且隨著預(yù)后變差而提升。本研究結(jié)果顯示，MHI組血清UCH-L1水平明顯高于對(duì)照組，顱腦損傷后UCH-L1可從受損神經(jīng)元中漏出，再經(jīng)受損BBB進(jìn)入血液，因此MHI病人血清UCH-L1水平明顯提升。研究發(fā)現(xiàn)，UCH-L1可通過(guò)蛋白激酶A-cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白信號(hào)途徑調(diào)節(jié)大腦海馬組織神經(jīng)細(xì)胞，并通過(guò)泛素途徑調(diào)節(jié)應(yīng)激介導(dǎo)細(xì)胞凋亡，加重腦組織損傷[13]。本研究結(jié)果也顯示。預(yù)后不良組血清UCH-L1水平明顯高于預(yù)后良好組，為MHI病人預(yù)后不良獨(dú)立影響因素，說(shuō)明血清UCH-L1水平越高，MHI病人預(yù)后越差，符合上述報(bào)道。

NSE特異性存在神經(jīng)元胞漿內(nèi)，生理狀態(tài)下，能催化α-磷酸甘油裂解為磷酸烯醇式丙酮酸，促進(jìn)機(jī)體糖代謝和控制神經(jīng)細(xì)胞多種功能，病理狀態(tài)下，多種因素破壞神經(jīng)元細(xì)胞結(jié)構(gòu)則會(huì)大量釋放NSE，并參與BBB基膜的纖黏蛋白和層黏蛋白降解，損壞BBB并經(jīng)此進(jìn)入血液[14]。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后12小時(shí)內(nèi)血清中NSE水平即可達(dá)高峰，若無(wú)繼發(fā)損害則會(huì)在6～12天后降低，與顱腦損傷程度密切相關(guān)[15]。同時(shí)，NSE還能促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解、肌動(dòng)蛋白重構(gòu)、炎性膠質(zhì)細(xì)胞增殖，使活化小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞遷移至受損部位，加速神經(jīng)細(xì)胞死亡，釋放更多NSE[16]。本研究結(jié)果顯示，MHI組血清NSE水平高于對(duì)照組，顱腦損傷后神經(jīng)元細(xì)胞受損，釋放NSE并透過(guò)BBB進(jìn)入血液循環(huán)。結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清NSE水平高于預(yù)后良好組，為MHI病人預(yù)后不良獨(dú)立影響因素，說(shuō)明NSE水平越高病人預(yù)后越差。ROC曲線(xiàn)顯示，HMGB1、UCH-L1、NSE均對(duì)MHI不良預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，三項(xiàng)聯(lián)合AUC顯著增加。聯(lián)合檢測(cè)血清HMGB1、UCH-L1、NSE水平能提升MHI不良預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。