李東哲 韓紹騰 隋春陽 張升瑞

隨著微創(chuàng)理念的普及，越來越多的醫(yī)院開展了內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde pancreatic cholangiopancreatography，ERCP)，越來越多的醫(yī)生開始學(xué)習(xí)并開展ERCP。作為內(nèi)鏡治療中難度高、風(fēng)險高的技術(shù)，難免在初學(xué)者操作的病例中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。ERCP所有的并發(fā)癥中術(shù)后胰腺炎即PEP(post-ERCP pancreatitis)發(fā)生率最高，其發(fā)生率為1.6%～16.7%[1]。在初學(xué)者操作的ERCP病例中嘗試發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素，有助于提前干預(yù)，從而提高ERCP操作的安全性。我們通過研究病人膽總管解剖特點及ERCP初學(xué)者操作后所發(fā)生的并發(fā)癥，探討膽總管下段解剖特點是否對初學(xué)者操作后發(fā)生PEP有影響。

對象與方法

一、對象

我院2019年4月～2020年9月行ERCP治療病人126例，其中初學(xué)者獨立操作者65例，均為膽總管良性疾病。入組病人65例，其中女39例，男26例，年齡為37～88歲，平均年齡65.9歲，小角度34例，大角度31例，均為膽總管或肝總管結(jié)石病例。排除因素：既往接受過ERCP治療，膽源性胰腺炎，CT或MRCP檢查中無法判斷膽總管下段角度。分組：在冠狀位影像資料中膽總管下段膽管壁與垂直線的夾角，參考Han等[2]的分類方法，將垂直線與膽總管下段膽管壁成角<30°定義為小角度組，將垂直線與膽總管下段膽管壁成角≥30°為大角度組。

二、方法

1.操作方法：所有病人均實行ERCP治療，所使用內(nèi)鏡為Olympus TJF260。所有病人均未使用針狀刀行乳頭切開，而以切開刀帶導(dǎo)絲，使用導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)行十二指腸乳頭插管，并使用弓狀刀進行了乳頭切開，所有病人均行內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)(EPBD)，術(shù)中對出血創(chuàng)面使用“矛頭蝮蛇血凝酶溶液”沖洗。對于反復(fù)進入胰管并胰管顯影的病人，進行了胰管支架引流( 5Fr～5 cm)。

2.觀察指標(biāo)：插管的成功率，插管時間，整體操作時間，插入胰管次數(shù)，術(shù)后發(fā)生的胰腺炎等ERCP相關(guān)不良事件。插管時間定義為從觀察乳頭起到導(dǎo)絲成功插入膽管所需時間。術(shù)后胰腺炎的定義為術(shù)后血淀粉酶、血脂肪酶水平顯著升高并病人出現(xiàn)腹痛，并行CT等檢查用于排除穿孔。所統(tǒng)計的不良事件包括PEP，術(shù)后消化道出血，穿孔。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

發(fā)生高淀粉酶血癥者13例，出現(xiàn)胰腺炎病人為10例，術(shù)后消化道出血(嘔血或黑便)病人0例，術(shù)后穿孔0例。對小角度和大角度分別設(shè)組進行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表1。

表1 膽總管下段角度與ERCP結(jié)果

討論

ERCP治療在內(nèi)鏡治療中其技術(shù)難度最高，所發(fā)生的并發(fā)癥也最重，對操作的醫(yī)生水平有較高的要求?；鶎俞t(yī)院在ERCP技術(shù)開展初級即可能遇到嚴(yán)重的不良后果而面臨醫(yī)療糾紛，對其繼續(xù)開展相關(guān)技術(shù)構(gòu)成巨大的障礙。近年來在手把手培訓(xùn)等幫助下大量的基層醫(yī)院逐步開展ERCP技術(shù)，而對于膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽總管結(jié)石病人，外科醫(yī)生實行ERCP技術(shù)的情況也逐年增多。作為初始的ERCP操作者，經(jīng)驗的欠缺在其開展治療過程中埋下隱患，可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥增多[3]。本研究的初衷是發(fā)現(xiàn)初學(xué)者在不同解剖因素下操作可能出現(xiàn)的風(fēng)險，致力于發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)不良后果的病人，避免由初學(xué)者直接獨立操作，從而盡量避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

PEP作為ERCP術(shù)不良事件較難控制，甚至嚴(yán)重的PEP可導(dǎo)致病人死亡[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，膽總管遠端角度對于初學(xué)者而言與其操作后出現(xiàn)的PEP有關(guān)(P<0.05)。對于初學(xué)者操作多少例后可獨立操作ERCP目前并沒有統(tǒng)一的意見。鑒于學(xué)習(xí)者天賦的不同，似乎單純以操作量為衡量標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確。而改用對初學(xué)者插管成功率為標(biāo)準(zhǔn)更加有效[4,6]。女性，膽管不擴張，胰管顯影，導(dǎo)絲反復(fù)入胰管等為術(shù)后發(fā)生PEP的危險因素，這與既往的研究報道相符。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小角度病人中進入插入胰管的幾率較大角度的病人中進入胰管的幾率高，從而增加了整個操作時間。這一點在經(jīng)驗豐富的操作者中并不常見。對初學(xué)者在這類病人中表現(xiàn)為插管困難，增加反復(fù)插入乳頭的次數(shù)，相應(yīng)的乳頭水腫的情況發(fā)生率也升高。反復(fù)入胰管刺激胰腺及乳頭開口處水腫也許能解釋這類病人在術(shù)后PEP發(fā)生率高的原因。經(jīng)驗豐富者可及時調(diào)整角度及軸向拉鏡身等多種調(diào)節(jié)方法，在插入膽管時明顯減少入胰管。對于困難插管的提前預(yù)估，并對這類病人的初學(xué)者操作監(jiān)督，對這類困難病例手把手教學(xué)可能會縮短初學(xué)者的成長曲線，也能相對保障手術(shù)的安全性。

ERCP操作的關(guān)鍵點及難點往往是插管即成功插入膽道，十二指腸壁與膽管末端沿線的角度也許更能反映相應(yīng)的操作難度，鑒于影像學(xué)檢查中對其角度測定的困難，我們選擇冠狀位膽總管下段下壁與垂直線的夾角為研究標(biāo)準(zhǔn)，也許將來影像學(xué)檢查更為清晰、精確，我們可以取相應(yīng)的角度為標(biāo)準(zhǔn)進行研究。

總之，膽總管下段下壁與垂直線的夾角呈小角度對于初學(xué)ERCP者而言有出現(xiàn)PEP的風(fēng)險，故對于操作經(jīng)驗不足的初學(xué)者，建議在經(jīng)驗豐富的操作者監(jiān)督下進行操作。