文 萃 應(yīng)燕萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530021，電子郵箱：472960202@qq.com)

【提要】 隨著中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性血栓(CRT)的發(fā)生率也隨之增加。置管后前6周是CRT發(fā)生的高危期，臨床上認(rèn)為及早預(yù)防和積極控制是防治CRT的關(guān)鍵。近年來(lái)，氧化應(yīng)激和微小RNA與CRT的相關(guān)性成為臨床研究的熱點(diǎn)之一。本文就氧化應(yīng)激、miRNA與CRT關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

導(dǎo)管相關(guān)性血栓(catheter-related thrombosis，CRT)是指靜脈置管后由于導(dǎo)管穿刺損傷血管壁，或在患者自身狀態(tài)等多種原因共同作用下，導(dǎo)致導(dǎo)管所在或鄰近的靜脈血管壁形成的血凝塊。CRT是中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)、血管介入手術(shù)用導(dǎo)管及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等血管置管術(shù)常見的并發(fā)癥之一。CRT可引起導(dǎo)管部分或完全阻塞，增加患者的住院天數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，若深靜脈導(dǎo)管的血栓脫落還可能導(dǎo)致肺栓塞[1]。有研究顯示，CVC置管患者的CRT發(fā)生率約為1%，且以0.2%/年的速度增長(zhǎng)[2]。目前臨床上對(duì)CRT的高發(fā)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一定論，但國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道CVC置管后前6周是CRT發(fā)生的高危期[3]。因此，及早預(yù)防和積極控制是防治CRT的關(guān)鍵。近年來(lái)，相關(guān)研究表明氧化應(yīng)激和微小RNA(microRNA，miRNA)在血栓性疾病的病理過程中發(fā)揮著重要的作用[4-5]，而誘導(dǎo)血栓形成的諸多疾病如心血管內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤等，均被發(fā)現(xiàn)與氧化應(yīng)激和miRNA有關(guān)[4-6]，這提示氧化應(yīng)激和miRNA與血栓性疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。鑒于此，本研究對(duì)近年來(lái)氧化應(yīng)激、miRNA與CRT關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 氧化應(yīng)激與miRNA概述

氧化應(yīng)激是指機(jī)體遭到有害刺激后產(chǎn)生過多的細(xì)胞活性氧及活性氮，導(dǎo)致機(jī)體氧化與抗氧化失衡而引起的一系列反應(yīng)。在氧化應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)活性氧含量相對(duì)增多，過多的活性氧會(huì)損傷細(xì)胞的生物膜，改變蛋白質(zhì)活性和核酸結(jié)構(gòu)，引起堿基突變和DNA的斷裂，破壞細(xì)胞功能結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脂質(zhì)氧化，最終影響細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間信號(hào)的傳導(dǎo)與表達(dá)[7]。miRNA是一類長(zhǎng)度約為22個(gè)核苷酸的內(nèi)源性非編碼小RNA分子，其主要通過與靶基因mRNA的3′非編碼區(qū)結(jié)合降解mRNA和/或在轉(zhuǎn)錄層面抑制靶基因的翻譯來(lái)控制基因表達(dá)[8]。miRNA是機(jī)體中重要的基因調(diào)節(jié)因子，參與細(xì)胞增殖遷移、血管生成、胰島素分泌、胚胎組織發(fā)育等過程[9-10]。研究顯示，miRNA在疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中具有重要的作用和功能[11-12]，是很多疾病的有效治療靶點(diǎn)，如腫瘤[13]、血栓疾病[14]等。

2 CRT的形成機(jī)制

目前，臨床認(rèn)為CRT形成的主要機(jī)制是因穿刺或?qū)Ч芤鸬难軆?nèi)壁損傷、血流淤滯和高凝狀態(tài)[15]，此外導(dǎo)管材質(zhì)和粗細(xì)、疾病、藥物、年齡、肥胖等因素也均會(huì)影響血栓的形成[16]。血管壁內(nèi)膜層主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成。血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅是感應(yīng)細(xì)胞，還屬于效應(yīng)細(xì)胞。導(dǎo)管穿刺血管壁或者長(zhǎng)期置留均會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，影響內(nèi)皮細(xì)胞的生物學(xué)功能，從而產(chǎn)生一系列的防御反應(yīng)；置管后血管內(nèi)直徑相對(duì)狹窄，血流量相對(duì)較小，血流動(dòng)力減慢，延長(zhǎng)了血管內(nèi)皮與刺激性液體或化療藥物等的接觸時(shí)間，加大血管內(nèi)皮受損程度，最終引起深靜脈血栓形成[17]。

3 氧化應(yīng)激與CRT

動(dòng)物研究表明，深靜脈血栓發(fā)生時(shí)活性氧的表達(dá)顯著增加[18]，而過表達(dá)的活性氧可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[19]、心肌梗死[20]、血栓性腦卒中[21]的發(fā)生。長(zhǎng)期置管的患者處于活性氧高表達(dá)狀態(tài)，高表達(dá)的活性氧可引起一系列的連鎖反應(yīng)造成機(jī)體進(jìn)行性損傷。血管內(nèi)膜的氧化應(yīng)激損傷主要由活性氧介導(dǎo)，正常情況下，機(jī)體中活性氧的含量和細(xì)胞內(nèi)的抗氧化劑維持在一個(gè)復(fù)雜的平衡狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)小劑量的活性氧作為第二信使，在防御、合成激素等方面起到關(guān)鍵的作用；當(dāng)血管壁完整時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，可抗血小板聚集、防止炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。當(dāng)導(dǎo)管穿刺后，首先血管內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)破裂，血管內(nèi)膜受損，此時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生大量活性氧，過表達(dá)的活性氧會(huì)促進(jìn)血栓的形成，引發(fā)血栓性疾??；其次，活性氧可促進(jìn)前列腺素受體激動(dòng)劑的生成和釋放，而前列腺素受體在調(diào)節(jié)血小板活化和血栓形成過程中具有重要的作用，同時(shí)其還具有促進(jìn)血管壁收縮的作用；由此可見，導(dǎo)管的置入可導(dǎo)致前列腺素受體的過度激活，進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[22]，導(dǎo)致內(nèi)皮功能完整性喪失，同時(shí)伴有促炎細(xì)胞的黏附以及凝血功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)CRT的形成；再次，高水平的活性氧可引起丙二醛的產(chǎn)生，而丙二醛又可進(jìn)一步引起組織氧化應(yīng)激損傷，改變細(xì)胞膜通透性[23]，引起靜脈內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)靜脈血栓形成。此外，活性氧還可以激活核因子κB信號(hào)通路，從而加快血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，增加組織因子和促血栓分子產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)靜脈血栓形成[24]。因此，不少專家學(xué)者認(rèn)為抑制核因子κB等信號(hào)通路可以有效控制氧化應(yīng)激狀態(tài)，提高內(nèi)皮細(xì)胞的抗氧化能力，有效防治血栓的發(fā)生發(fā)展。Tabassum等[25]利用紫蘇醇下調(diào)核因子κB的表達(dá)，可通過減輕氧化應(yīng)激損傷進(jìn)而改善血栓性腦卒中的結(jié)局。Liu等[26]發(fā)現(xiàn)，間充質(zhì)干細(xì)胞可以快速遷移并黏附于血管外肺組織的炎癥細(xì)胞，并通過相關(guān)抗氧化、抗炎和抗凋亡機(jī)制抑制p38絲裂原活化蛋白激酶和核因子κB信號(hào)通路，減少了氧化應(yīng)激損傷，抑制肺栓塞和血栓的形成。

4 miRNA與CRT

導(dǎo)管穿刺損傷血管壁和長(zhǎng)期置管可引起患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，引發(fā)一系列血栓疾病，不同miRNA在血栓形成或防治血栓形成中均發(fā)揮重要作用，因此miRNA可能成為防治CRT發(fā)生發(fā)展的新標(biāo)記物。

目前關(guān)于miRNA的研究多數(shù)集中在癌癥方面，但在心血管系統(tǒng)中，miRNA的作用已經(jīng)逐漸被證實(shí)。從細(xì)胞內(nèi)釋放的miRNA可以穩(wěn)定存在于外周循環(huán)血液中且具有較高敏感性，因此不少的專家認(rèn)為miRNA是診斷血栓性疾病的新標(biāo)記物[5,27-28]。臨床上診斷CRT時(shí)，如果出現(xiàn)D-二聚體升高，需要進(jìn)一步行超聲檢查來(lái)作為血栓診斷的依據(jù)，若超聲結(jié)果為陽(yáng)性則確診為血栓，可直接進(jìn)行治療；若超聲診斷結(jié)果為陰性，則應(yīng)檢測(cè)血清miRNA水平來(lái)診斷是否有血栓性疾病[5]。研究發(fā)現(xiàn)，下調(diào)miRNA-103a-3p能導(dǎo)致深靜脈血栓中內(nèi)皮祖細(xì)胞的功能障礙，減少細(xì)胞的遷移及血管生成，延緩血栓的溶解速度[29]。可見，miRNA-103a-3p或可作為診斷CRT的潛在標(biāo)志物。在構(gòu)建的小鼠血栓模型中，小鼠外周血炎癥因子白細(xì)胞介素-6的表達(dá)升高，且與小鼠靜脈血栓形成數(shù)量呈正相關(guān)關(guān)系，提示白細(xì)胞介素6的表達(dá)與血栓形成過程密切相關(guān)；此外，Zhang等[29]利用微陣列miRNA技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，miRNA-338-5p與白細(xì)胞介素6的表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，而通過鼠尾靜脈注射抗體發(fā)現(xiàn)，減少miRNA-338-5p的表達(dá)可引起白細(xì)胞介素-6表達(dá)水平的升高，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血栓性靜脈炎的發(fā)生[30]。由此可見，miRNA-338-5p或可作為CRT的潛在防治調(diào)節(jié)劑。

CRT的形成原因是血管內(nèi)皮功能障礙、血流瘀滯，從而導(dǎo)致斑塊積聚。白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子與超敏C反應(yīng)蛋白等因子表達(dá)水平的異常升高[31]，都會(huì)使血流速度減慢，血流瘀滯，進(jìn)而形成血栓。在人類血管內(nèi)皮細(xì)胞中miRNA-92a呈高表達(dá)水平，血漿中的miRNA-92a主要來(lái)源于內(nèi)皮細(xì)胞和血小板釋放的Annexin V+/CD31+型微粒體；當(dāng)血栓形成時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板被激活，miRNA-92a以Annexin V+/CD31+型微粒體的形式被釋放[23]，加重血管氧化應(yīng)激損傷，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制了靜脈血栓的溶解再通能力[32]。有研究發(fā)現(xiàn)，在大鼠靜脈炎性血栓模型中miRNA-5189-3p伴隨著炎性反應(yīng)因子白細(xì)胞介素1β及腫瘤壞死因子的出現(xiàn)，而miRNA-5189-3p對(duì)炎性反應(yīng)因子起到明顯的調(diào)控作用，抑制miRNA-5189-3p的表達(dá)可增加炎性反應(yīng)因子的表達(dá)量[33]，這說明miRNA-5189-3p在血栓形成過程中起到調(diào)節(jié)作用。

越來(lái)越多的證據(jù)表明，miRNA在調(diào)節(jié)血管生成方面起著重要的作用。在臨床試驗(yàn)以及動(dòng)物模型中，一些miRNA的過度表達(dá)或表達(dá)抑制都會(huì)影響靜脈血栓的形成。Wang等[34]報(bào)道，血管損傷后miRNA-424的表達(dá)上調(diào)，并且還通過靶向作用于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體1來(lái)調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的自主血管生成功能，使新生肉芽組織替代血栓，為機(jī)體自身溶栓機(jī)制提供有利條件。miRNA-195-5p在血栓患者中顯著上調(diào)，并且通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡參與血栓的形成；另外miRNA-195-5p的下調(diào)促進(jìn)了細(xì)胞活力并抑制人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而起到治療血栓的作用[35]。在CRT患者中，miRNA-26b-5p、miRNA-145-5p、miRNA-30e-5p和miRNA-29a-3p的表達(dá)水平顯著增加，通過下調(diào)這些miRNA的表達(dá)可以修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)與遷移和凋亡相關(guān)的關(guān)鍵蛋白，對(duì)新血管形成有顯著促進(jìn)作用[36]，而且血栓自身會(huì)發(fā)生收縮，靜脈血管壁會(huì)發(fā)生重構(gòu)使血流重新注入血栓內(nèi)，從而提高血栓溶解再通能力，最終達(dá)到治療CRT的效果[37]。

5 小 結(jié)

眾多研究表明，氧化應(yīng)激能引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷，不同miRNA在參與調(diào)控血管內(nèi)皮功能與血管炎癥反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用。血栓性疾病累及多系統(tǒng)和多器官，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前臨床中有少數(shù)的研究證明了氧化應(yīng)激和miRNA相關(guān)標(biāo)志物與血栓形成有密切關(guān)系，但其相關(guān)的作用機(jī)制尚待闡明。在未來(lái)還需在不同種族人群中更進(jìn)一步研究，為CRT的防治提供有力的依據(jù)。