韓智 劉東偉 王沛 姚武

血液透析是慢性腎病患者最重要的治療手段，通過透析能有效排出機體代謝產(chǎn)物及毒素，改善患者生存狀況及臨床癥狀，降低患者病死率[1]。隨著血液透析時間的延長，患者血漿中蛋白質(zhì)流失，導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良[2]。另外，長時間的血液透析使患者甲狀腺旁腺功能亢進，從而引起高磷血癥，導(dǎo)致血管鈣化，增加患者死亡風(fēng)險[3]。研究指出[4]，血液透析患者營養(yǎng)不良及高磷血癥是導(dǎo)致患者死亡的危險因素。目前，加強患者飲食干預(yù)，合理應(yīng)用磷結(jié)合劑及控制飲食攝入磷是預(yù)防血液透析患者營養(yǎng)不良及高磷血癥的重要措施[5]。既往主要由責(zé)任護士對血液透析患者實施營養(yǎng)指導(dǎo)，由于責(zé)任護士對營養(yǎng)知識掌握不夠全面，因而對患者實施營養(yǎng)干預(yù)時不夠全面[6]。為更好地對慢性腎病患者實施營養(yǎng)干預(yù)，本研究引入營養(yǎng)師參與到慢性腎病血液透析患者營養(yǎng)管理中，形成了醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式，提高了患者營養(yǎng)管理效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—12月慢性腎病血液透析患者90例為研究對象，納入條件：符合《腎內(nèi)科學(xué)》中對慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者血液透析時間>3個月，每周透析次數(shù)≥1次；年齡18~72歲；患者入組時意識清晰、無認(rèn)知及溝通障礙；患者對本次研究知情，并愿意配合。排除條件：合并全身性感染；合并不穩(wěn)定心力衰竭、心絞痛；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持；合并進食障礙；合并甲狀腺功能亢進或惡性腫瘤；合并精神障礙或老年癡呆癥。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組中男25例，女20例；年齡25~72歲，平均54.22±3.42歲；病程1~3年，平均2.02±0.78年；疾病類型：糖尿病腎病24例，高血壓腎病12例，原發(fā)性腎小球腎病9例。對照組中男24例，女21例 ；年齡25~73歲，平均54.37±3.48歲；病程1~3年，平均2.12±0.72年；疾病類型：糖尿病腎病23例，高血壓腎病11例，原發(fā)性腎小球腎病11例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)性飲食指導(dǎo)，即由責(zé)任護士向患者發(fā)放血液透析飲食健康知識宣教手冊，并向患者講解血液透析期間飲食原則、合理飲食重要性，指導(dǎo)患者每日磷攝入量為800~1000 mg，禁止進食堅果類、蛋黃類、干豆類等高磷食物，指導(dǎo)患者多進食膳食纖維及易于消化的食物（以動物蛋白為主），同時注意飲水量，當(dāng)患者每小時尿量少于50 ml時，飲水量為前1 d的尿量+500 ml，每周組織患者集中進行1次健康宣教。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式實施干預(yù)，具有措施如下：

（1）組建醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊：包括主治醫(yī)師1名、主管護師2名、獲得營養(yǎng)資格證書的營養(yǎng)師2名。由醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊根據(jù)每位患者營養(yǎng)狀況及飲食結(jié)構(gòu)為患者制訂個體化營養(yǎng)指導(dǎo)方案，干預(yù)時間為3個月。

（2）營養(yǎng)知識宣教：由醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊設(shè)計血液透析患者“飲食營養(yǎng)知識調(diào)查問卷”及“高磷血癥相關(guān)知識調(diào)查問卷”，在血液透析前發(fā)放給患者，讓患者現(xiàn)場填寫，填寫完畢后當(dāng)場回收。醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊根據(jù)患者問卷調(diào)查情況，了解其營養(yǎng)知識及高磷血癥知識掌握情況，在患者血液透析完畢后組織患者進行針對性知識宣教。由醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊設(shè)計《血液透析飲食營養(yǎng)管理手冊》及《高磷血癥預(yù)防指南》，讓患者在血液透析間歇期詳細(xì)閱讀手冊及指南，手冊內(nèi)容主要針對常見食物營養(yǎng)成分、食物正確的搭配方法、食物正確烹飪方法、每日攝入食鹽的含量、各種食物量具使用方法等；指南內(nèi)容包括高磷血癥危害、常見的高磷食物、合理使用磷結(jié)合劑等相關(guān)知識，并指導(dǎo)患者閱讀后做好相關(guān)標(biāo)記。

（3）營養(yǎng)成分表：患者首次血液透析后，由營養(yǎng)師將《中國食物成分表》發(fā)放給患者，指導(dǎo)患者根據(jù)食物成分表中動物肉相關(guān)蛋白質(zhì)及谷物、薯類、蔬菜水果、奶類肉蛋類磷含量合理搭配食物，建議選擇低磷/高蛋白比值的食物。

（4）飲食日記：由責(zé)任護士指導(dǎo)患者填寫飲食日記，日記內(nèi)容包括患者年齡、日期、日需能量、用餐及用量、標(biāo)準(zhǔn)體重控制、血紅蛋白水平等。責(zé)任護士指導(dǎo)督促患者填寫，告知患者及其家屬正確進行食物熱量換算，正確計算自己每日所需熱量，分析食物成分，包括一日三餐、零食水果、加餐的食物及份量。以患者及其家屬為主導(dǎo)，每次用餐后根據(jù)飲食日記中食物與血紅蛋白及鈣磷平衡的關(guān)系尋找適合患者的飲食方案，既可增加患者營養(yǎng)，也可避免發(fā)生高磷血癥。飲食日記于患者下次血液透析時帶回醫(yī)院，由醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊根據(jù)患者飲食日記為患者指出其飲食中存在的不足，并制訂干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）飲食知識：應(yīng)用自擬的“血液透析患者飲食知識調(diào)查問卷”進行評價，問卷包括鈣磷攝入知識（5個條目）、蛋白質(zhì)攝入知識（5個條目）、液體攝入知識（5個條目）等方面評分，每個條目賦值1~4分，每維度評分為5~20分，分值越高提示患者飲食知識評分越高。

（2）營養(yǎng)成分：比較兩組血清總蛋白、血紅蛋白（Hb）及患者整體營養(yǎng)狀況主觀評估(PG-SGA)評分。PG-SGA包括疾病和年齡、體格檢查、體質(zhì)量丟失、代謝應(yīng)激等內(nèi)容，總評分0~35分，分值越高提示營養(yǎng)狀況越差。

（3）血磷水平：記錄兩組干預(yù)前后血鈣、血磷及鈣磷乘積水平。

（4）記錄兩組營養(yǎng)不良、高磷血癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后飲食知識評分比較

干預(yù)前兩組鈣磷攝入知識、蛋白質(zhì)攝入知識、液體攝入知識等方面評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組鈣磷攝入知識、蛋白攝入知識、液體攝入知識等方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后飲食知識評分比較 （分）

2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前兩組血清總蛋白、Hb及PG-SGA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組血清總蛋白、Hb評分均高于對照組，PG-SGA評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組干預(yù)前后血磷水平比較

兩組干預(yù)前血磷、鈣磷乘積水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組血磷、鈣磷乘積水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血磷水平比較

2.4 兩組營養(yǎng)不良及高磷血癥發(fā)生率比較

觀察組營養(yǎng)不良、高磷血癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組營養(yǎng)不良及高磷血癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式對慢性腎病血液透析患者飲食知識的影響

維持血液透析患者由于飲食知識缺乏，導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)攝入不足或磷攝入過多而引起營養(yǎng)不良或高磷血癥[7]。理論上增加患者食物蛋白質(zhì)攝入及減少食物中磷的攝入將有助于改善患者營養(yǎng)狀況，降低患者高磷血癥發(fā)生率[8]。研究指出[9]，飲食干預(yù)是改善患者營養(yǎng)狀況及控制血磷的重要方法。然而，常規(guī)性飲食干預(yù)內(nèi)容復(fù)雜、繁瑣，導(dǎo)致患者難以理解而影響干預(yù)效果。本研究為提高維持血液透析患者飲食知識，在醫(yī)師-護士責(zé)任制的護理模式基礎(chǔ)上引入了營養(yǎng)師對患者實施專業(yè)化營養(yǎng)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組鈣磷攝入知識、蛋白質(zhì)攝入知識、液體攝入知識等方面評分均高于對照組（P<0.05），表明醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式可提高維持血液透析患者飲食知識水平?？紤]可能由于醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式注重團隊合作、追蹤及信息反饋，營養(yǎng)師對患者進行飲食分析后指出患者存在的問題，并由責(zé)任護士及主治醫(yī)師與營養(yǎng)師共同將問題反饋給患者及其家屬，并在患者血液透析間歇期每周對患者追蹤1次，與患者就飲食方面問題加強了溝通，并對患者實施個體化飲食指導(dǎo)，從而提高了患者飲食知識水平[10-12]。

3.2 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式對慢性腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響

營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，而營養(yǎng)不良的發(fā)生主要與患者飲食營養(yǎng)知識缺乏有關(guān)[13]。傳統(tǒng)營養(yǎng)教育僅限于宣傳資料的發(fā)放及口頭健康宣教，缺乏針對性，因此，導(dǎo)致大部分維持性血液透析患者缺乏營養(yǎng)相關(guān)知識，隨著血液透析時間的延長，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況越來越差[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組血清總蛋白、Hb及PG-SGA評分較對照組明顯改善（P<0.05），且觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式能有效改善慢性腎病血液透析患者營養(yǎng)狀況。這是由于醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊在患者血液透析前充分評估了患者對營養(yǎng)知識的掌握程度，并根據(jù)患者掌握程度對其實施針對性營養(yǎng)宣教，提高了患者營養(yǎng)知識[15]。另外，通過向患者發(fā)放“血液透析飲食營養(yǎng)管理手冊”“中國食物成分表”及指導(dǎo)患者填寫飲食日記，讓患者更好地了解蛋白質(zhì)攝入的重要性及正確的飲食方式，因此，可有效改善患者營養(yǎng)狀況[16]。

3.3 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式對慢性腎病血液透析患者血磷水平的影響

高磷血癥是我國血液透析患者常見的并發(fā)癥，主要與患者飲食知識缺乏導(dǎo)致食物中磷攝入過多有關(guān)[17]。鈣磷結(jié)合劑在一定程度上能降低患者血磷水平，但也會引起血鈣升高，而飲食干預(yù)是目前預(yù)防及治療血液透析高磷血癥的重要性措施[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后血磷、鈣磷乘積水平低于對照組（P<0.05），且高磷血癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式能有效改善血液透析患者血磷水平。醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化團隊通過向患者發(fā)放“高磷血癥預(yù)防指南”讓患者更好地掌握飲食相關(guān)知識，讓患者根據(jù)磷/蛋白質(zhì)的比值選擇高蛋白低磷的食物，在避免過度攝入磷的同時保證患者蛋白質(zhì)攝入量，從而滿足患者營養(yǎng)需求，降低血磷水平[19-20]。

總之，醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式可提高慢性腎病血液透析患者飲食知識，提高患者血磷控制水平，改善患者營養(yǎng)狀況，降低高磷血癥的發(fā)生率。