雷 浩,王 芳,孫 麗

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 江蘇南京210009)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指在睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)間歇性呼吸暫停等氣道阻塞性疾病[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果顯示,歐洲國家OSAHS發(fā)病率為3.1%～4.8%,日本OSAHS發(fā)病率為2.2%～3.4%,而我國發(fā)病率為4.1%～7.2%,男性多于女性,且OSAHS者以65歲以上老年人為主[2]。有研究顯示,OSAHS與肥胖、家族遺傳、吸煙等因素有關(guān)。氣道外組織壓迫繼而引起氣道塌陷,是引起OSAHS的重要因素[3]。該疾病呈進(jìn)行性發(fā)展,進(jìn)入中晚期出現(xiàn)不可逆的損害。持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練可提高慢阻肺及慢性心力衰竭患者的心肺功能,且應(yīng)用效果已被臨床證實。而OSAHS患者心肺功能及運(yùn)動耐力普遍偏低,康復(fù)訓(xùn)練對改善OSAHS患者的心肺功能,延緩病情尚缺乏足夠的證據(jù)[4]。2018年2月1日～2021年2月1日,我們對53例OSAHS患者實施系統(tǒng)康復(fù)鍛煉,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的106例OSAHS患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病組制定的OSAHS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②患者知情同意且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)；③每晚睡眠7 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作>30次者；④通氣指數(shù)>5次者；⑤意識清晰,可獨(dú)立完成問卷調(diào)查者；⑥年齡18～65歲；⑦睡眠監(jiān)測者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺心病、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等慢性肺部疾病者；②既往有腦血管、精神疾病病史者；③中樞性睡眠呼吸暫停者；④近期服用安眠藥、減肥類藥物者；⑤合并冠心病、心肌梗死者；⑥長期接受機(jī)械通氣治療者；⑦存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能受損者；⑧認(rèn)知、溝通功能障礙者；⑨肢體功能障礙不能進(jìn)行康復(fù)鍛煉者、內(nèi)分泌、血液性疾病者。根據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和觀察組各53例,對照組男34例、女19例，年齡19～74(67.65±4.35)歲；病程1～6(3.21±0.45)個月。觀察組男35例、女18例，年齡19～75(68.52±3.74)歲；病程1～6.2(3.41±0.64)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)干預(yù),包括體位指導(dǎo)、病情監(jiān)測、飲食護(hù)理及心理護(hù)理等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,首先由護(hù)士長、護(hù)士與康復(fù)師組成系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練小組,組內(nèi)成員進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)流程培訓(xùn),在患者入院后采集一般臨床資料及臨床診斷信息,根據(jù)病情需求擬定具有的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練計劃,具體步驟如下[6]。

1.2.1 咽部肌肉訓(xùn)練 ①舌部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將舌尖放置在上唇系帶上,沿著唇齦溝逆時針旋轉(zhuǎn)1周,再順時針旋轉(zhuǎn)1周為1組動作,每組15次,2組/d。②打哈欠訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在打哈欠時尋找咽鼓管開放后雙耳悶堵感,囑其保持咽部肌肉放松,在呼氣時發(fā)“ao”音,每組15次,2組/d[7]。③張口訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將手腕放置在胸骨上進(jìn)行張口動作,直至口腔直徑最大為止,同時保持下頜不動,進(jìn)行張口訓(xùn)練,將口腔直徑張到最大,每組15次,2組/d[8]。

1.2.2 呼吸訓(xùn)練 ①肺部深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取直立位,兩腳展開與肩平寬,雙上肢向外伸展,雙手緩慢向上在頭部上方合掌,身體稍微前傾,并進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練,每次15 min,2～5次/d。②單側(cè)下肺呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者依然雙腳與肩平寬,單側(cè)上臂外展并緩慢向上抬起,囑患者進(jìn)行深呼吸,同時身體像對側(cè)彎曲與身體呈45°～50°,做深呼氣后緩慢恢復(fù)至原位[9]。③軀干動力性呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采取坐臥位,保持身體前傾做自然吸氣訓(xùn)練,吸氣時同時雙手自然下垂,維持時間為5～8 min。指導(dǎo)患者雙手平舉進(jìn)行吸氣訓(xùn)練,左腿部向腹部位置彎曲,雙手進(jìn)行圍抱性呼吸。以此重復(fù)練習(xí)10 min,3～5次/d[10]。

1.2.3 運(yùn)動訓(xùn)練 在餐后2 h后進(jìn)行訓(xùn)練,訓(xùn)練項目包括慢跑、腳踏車訓(xùn)練、上肢液阻搖臂訓(xùn)練3項,在訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者使用四肢連接聯(lián)動儀,運(yùn)動期間可短暫休息,運(yùn)動時間與休息時間比為1∶1.5,運(yùn)動強(qiáng)度取患者VO2peak的50%～60%中等強(qiáng)度為宜,靶心率以最高心率的75%～85%為基準(zhǔn)。運(yùn)動時間前后的10 min內(nèi)進(jìn)行伸展運(yùn)動及整理運(yùn)動,靶心率累計時間約25～30 min,訓(xùn)練頻度為1次/d,每周3～5次。

1.3 評價指標(biāo) ①靜態(tài)肺功能：于干預(yù)前后,采用肺功能監(jiān)測儀監(jiān)測,包括第1秒用力呼吸容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、殘余百分比(RV/TCL)。各指標(biāo)均在不同時間段測量3次,取平均值進(jìn)行統(tǒng)計。②動態(tài)肺功能：于干預(yù)前后,在靜態(tài)肺功能監(jiān)測休息15 min后,采用電磁制動自行車功能遞增心肺功能運(yùn)動試驗(CPET)測定。采用多功能肺測試儀間隔10 s記錄各項參數(shù),包括最大攝氧量占預(yù)計百分比(VO2max%)、最大攝氧量峰值占預(yù)計值百分比(peakVO2%)、攝氧量功率比值(VO2/WR)。③呼吸紊亂指數(shù)(AHI)、血氧飽和度(SaO2)：使用夜間睡眠監(jiān)測儀對患者呼吸暫停、低通氣及SaO2進(jìn)行監(jiān)測。AHI=(低通氣次數(shù)+呼吸暫停次數(shù))/h。在資料整理分析過程中,均得到統(tǒng)計、醫(yī)療、護(hù)理專家的指導(dǎo),且研究資料的搜集、干預(yù)措施盡可能本人獨(dú)立完成,減少調(diào)查人員人為因素影響本次調(diào)查結(jié)果。實施資料整理前,需對問卷完成性及邏輯性檢查,發(fā)現(xiàn)遺漏及時補(bǔ)正,統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入前,需要反復(fù)核查數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后靜態(tài)肺功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后靜態(tài)肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后動態(tài)心肺功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后動態(tài)心肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后AHI及SaO2比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后AHI及SaO2比較

3 討論

近年來,隨著老齡化進(jìn)程的加快,OSAHS發(fā)病率逐年升高。在未進(jìn)行治療的狀態(tài)下患者病死率高達(dá)13.5%[11]。OSAHS主要與氣道塌陷、咽部肌肉張力降低及呼吸控制不穩(wěn)定有關(guān),繼而導(dǎo)致患者在夜間睡眠時間呼吸暫停反復(fù)發(fā)作,降低患者睡眠質(zhì)量及增加身體的疲乏程度。因此,在OSAHS治療過程中實施有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要[12～13]。常規(guī)干預(yù)忽視患者對疾病的需求,導(dǎo)致患者在治療及訓(xùn)練中存在怠慢性。

在系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練中,咽部肌肉訓(xùn)練的伸舌鍛煉部位主要為舌骨舌肌、頸突舌肌等舌外肌；在打哈欠訓(xùn)練中,主要訓(xùn)練部位為腭咽肌、頸突咽肌等咽提肌,張口訓(xùn)練主要鍛煉舌骨上群肌與咀嚼肌,上述肌肉訓(xùn)練能夠提高上氣道擴(kuò)張肌的張力,避免阻塞呼吸道。在軀干動力性呼吸訓(xùn)練中,可激活吸氣肌狀態(tài),提高氣道內(nèi)負(fù)壓的抵抗強(qiáng)度。呼吸訓(xùn)練可改善患者氣流受限及嚴(yán)重的呼吸困難,該訓(xùn)練方式增加呼吸道內(nèi)壓力,避免外周小氣道過早陷閉,促進(jìn)肺內(nèi)氣泡的排空,使呼吸機(jī)得到鍛煉,從而調(diào)整氣道阻力。肺部深呼吸訓(xùn)練提高膈肌的收縮與主張能力,增加毛細(xì)血管的充盈度,從而改善患者靜態(tài)與動態(tài)肺功能。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組FEV1%、FEV1/FVC、RV/TCL、VO2max%、peakVO2%、VO2/WR、AHI、SaO2指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練助于改善患者靜態(tài)及動態(tài)心肺功能指標(biāo),在運(yùn)動訓(xùn)練中,主要包括慢跑、腳踏車訓(xùn)練、上肢液阻搖臂訓(xùn)練等有氧訓(xùn)練,有效提高患者攝氧能力,確保為機(jī)體提供充分的血氧,提高氧氣利用率,增加耗氧量,加速機(jī)體內(nèi)有機(jī)物的氧化分解,為機(jī)體運(yùn)動提供能量,從而提高SaO2,降低AHI指數(shù)。遲晨雨等[14]研究報道,咽部肌肉訓(xùn)練可改善中度阻塞性O(shè)SAHS患者的SaO2,與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,系統(tǒng)康復(fù)鍛煉有助于改善OSAHS患者靜態(tài)及動態(tài)心肺功能指標(biāo),緩解其缺氧狀態(tài),降低呼吸紊亂指數(shù)。