蘇 婧,張玉芳,張克霞,趙菊昌

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 甘肅蘭州730000)

譫妄綜合征是一組表現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知障礙,尤其以意識障礙為主要特征的綜合征[1]。它常發(fā)生于急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速的中毒感染、腦外傷病變,故又稱腦病綜合征。有6類患者易產(chǎn)生譫妄,包括老年、兒童、心臟手術(shù)后、燒傷、腦部有損傷和藥物依賴者,在綜合性醫(yī)院里是最為常見的一種精神障礙。譫妄綜合征多伴有精神運(yùn)動性興奮,情緒多樣化,在幻覺妄想的支配下,患者會出現(xiàn)危險(xiǎn)的攻擊或逃避行為。在臨床實(shí)際工作中,由于高等醫(yī)學(xué)院的課程內(nèi)容缺少關(guān)于譫妄綜合征的理論教學(xué),加上臨床繼續(xù)教學(xué)學(xué)習(xí)也很少有關(guān)于譫妄綜合征的課題,所以無法及時(shí)對患者進(jìn)行有效護(hù)理[2]。Gagne認(rèn)識的中心理念就是讓學(xué)習(xí)者掌握學(xué)習(xí)策略,從而學(xué)會學(xué)習(xí)。本研究利用Gagne認(rèn)識,構(gòu)建一套適用于護(hù)士進(jìn)行譫妄綜合征認(rèn)知干預(yù)的方案,通過對護(hù)士進(jìn)行譫妄綜合征的認(rèn)知干預(yù),提高護(hù)士對譫妄綜合征認(rèn)知水平和護(hù)理能力[3]。故本研究探討Gagne認(rèn)識干預(yù)方案對護(hù)士在譫妄綜合征患者認(rèn)識情況及護(hù)理能力的是否有改善作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取我院2018年8月1日～2020年8月2日住院的62例譫妄綜合征患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在家屬和患者知情同意的前提下,年齡≥18歲；②在ICU住院時(shí)間≥24 h者；③Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分法(RASS)評分≥-3分者；④格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評分[4]≥10分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有精神疾病病史,在進(jìn)入ICU之前就有嚴(yán)重的譫妄表現(xiàn)。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組各31例,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。抽取我科22名女護(hù)士隨機(jī)分為觀察組和對照組各11名,觀察組主管護(hù)士2名、護(hù)師5名、護(hù)士3名,均為本科學(xué)歷,年齡(35.5±2.5)歲；對照組主管護(hù)士2名、護(hù)師5名、護(hù)士3名,均為本科學(xué)歷,年齡(35.9±2.4)歲。兩組護(hù)士基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①在急診內(nèi)外科工作≥3年；②有護(hù)士職業(yè)資格證；③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間連續(xù)休假≥1個(gè)月；②外院進(jìn)修學(xué)習(xí)的護(hù)士。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)培訓(xùn)通過小講課和護(hù)理查房的方式提高護(hù)士對譫妄綜合征的認(rèn)知。①科室設(shè)立“譫妄綜合征”課題小組,每周1次小講課,通過小講課方式對理論知識進(jìn)行學(xué)習(xí),包括疾病診斷、病理病因、體征、預(yù)防護(hù)理、評估方法和并發(fā)癥。②3次小講課后,組織護(hù)理查房,由科主任和護(hù)士長進(jìn)行打分和評價(jià),及時(shí)提出意見,指出不足指出。③在實(shí)際工作中,護(hù)士和主治醫(yī)生密切合作,觀察患者的病情變化,醫(yī)生應(yīng)及時(shí)指出護(hù)士的錯(cuò)誤指出,幫助護(hù)士及時(shí)改正。④通過臨床實(shí)際操作展示學(xué)習(xí)成果,最終通過護(hù)士理論知識考核、譫妄防控措施達(dá)標(biāo)率及患者的譫妄發(fā)生率多方面對護(hù)士進(jìn)行評分。

1.2.2 觀察組 采用Gagne認(rèn)識理論,構(gòu)建一套適用于ICU護(hù)士進(jìn)行譫妄綜合征認(rèn)知干預(yù)的方案,對護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化,多樣化的規(guī)范教學(xué)[5]。①由科主任、護(hù)士長及科室?guī)Ы倘藛T組成科研小組對教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)時(shí)間、教學(xué)師資、教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)評價(jià)6個(gè)方面進(jìn)行商討,作出決定,最終制訂教學(xué)方案。②統(tǒng)一組織護(hù)士開始培訓(xùn),從知識、技能和態(tài)度3個(gè)部分進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)習(xí),知識理論是一切的基礎(chǔ),護(hù)士掌握了相關(guān)知識以后才能轉(zhuǎn)變工作態(tài)度,態(tài)度改善推動行為變化,將理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際護(hù)理操作,積極改善患者譫妄綜合征情況。利用護(hù)士的碎片時(shí)間完成教學(xué)任務(wù),以防大量的信息輸入影響學(xué)習(xí)效果,將每次的理論課程時(shí)間安排在20～30 min內(nèi),給予護(hù)士最大限度的自由,提高護(hù)士參與的積極性。在教學(xué)形式上采用多元化的線上線下教學(xué)模式,結(jié)合小組討論、角色扮演等多種形式,激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)習(xí)的主動性。③具體學(xué)習(xí)過程有8個(gè)階段。a.動機(jī)階段：課程開始前,就目前臨床工作中出現(xiàn)的譫妄綜合征提出討論,引發(fā)護(hù)士相互交流經(jīng)驗(yàn),激發(fā)護(hù)士的興趣,引導(dǎo)護(hù)士自行查閱資料。b.領(lǐng)會階段：學(xué)習(xí)第2天,指出正確的譫妄綜合征概念,充分引導(dǎo)ICU護(hù)士形成重視譫妄綜合征早期干預(yù)意義的共識。c.習(xí)得階段：集中課堂授課,充分學(xué)習(xí)譫妄綜合征相關(guān)知識,課堂上與護(hù)士互動,激發(fā)發(fā)散思維,結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)對理論知識的理解。d.保持階段：根據(jù)遺忘曲線的規(guī)律,在第6天及時(shí)對護(hù)士進(jìn)行知識鞏固,達(dá)到復(fù)習(xí)的目的。e.回憶階段：要求護(hù)士利用真實(shí)臨床病例進(jìn)行評估,解決患者實(shí)際發(fā)生的問題,同時(shí)醫(yī)生要及時(shí)對評估作出評價(jià),糾正護(hù)士的錯(cuò)誤,提供正確指導(dǎo),再次達(dá)到復(fù)習(xí)的目的。f.概況階段：在臨床實(shí)際操作后,概括總結(jié)知識點(diǎn),最終進(jìn)行考核,對前期學(xué)習(xí)成果進(jìn)行評價(jià),讓護(hù)士發(fā)現(xiàn)自身存在的不足,及時(shí)查缺補(bǔ)漏鞏固知識點(diǎn)。g.課程的第15天,讓護(hù)士進(jìn)行角色扮演,檢驗(yàn)護(hù)理干預(yù)效果,通過真實(shí)的自身感受,進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士對譫妄綜合征的認(rèn)知,同時(shí)也掌握了護(hù)理干預(yù)的具體措施[6]。h.反饋階段：此階段貫穿整個(gè)學(xué)習(xí)過程,每次檢驗(yàn)時(shí),發(fā)現(xiàn)自己的問題所在,及時(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)和鞏固。④在臨床實(shí)踐操作過程中,護(hù)士長和科研小組要對患者的譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間及非計(jì)劃性拔管發(fā)生率進(jìn)行觀察,讓護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的不足之處,同時(shí)不斷提高自己的護(hù)理能力。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①護(hù)士譫妄綜合征知信行[7]問卷調(diào)查：第一部分為護(hù)士的基本信息；第二部分為護(hù)士對ICU譫妄知識的調(diào)查,共13題,選項(xiàng)由掌握到完全不知道,分別給予0～4分；第三部分為護(hù)士對患者譫妄態(tài)度的調(diào)查,共8題,選項(xiàng)由非常重要到完全沒必要,分別給予0～4分；第四部分為護(hù)士對ICU譫妄行為的調(diào)查,共8題,選項(xiàng)由總是到從不,分別給予0～4分。分?jǐn)?shù)越高代表護(hù)士譫妄綜合征知信行越高。②譫妄防控實(shí)踐能力：隨機(jī)對兩組護(hù)士譫妄防控措施達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)。達(dá)標(biāo)率越高說明護(hù)士的譫妄防控能力越好。③非計(jì)劃性拔管率[8]：非計(jì)劃性拔管發(fā)生率(%)=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×100%。④對兩組患者譫妄治愈率、鎮(zhèn)靜時(shí)間及非計(jì)劃性拔管發(fā)生率進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)。患者的鎮(zhèn)靜時(shí)間越短,譫妄治愈率越高及非計(jì)劃性拔管發(fā)生率越低說明護(hù)士對譫妄綜合征的護(hù)理能力越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士在譫妄綜合征知信行方面的得分情況比較 見表1。

表1 兩組護(hù)士在譫妄綜合征知信行方面的得分情況比較(分,

2.2 兩組護(hù)士考核成績得分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)士考核成績得分比較(分,

2.3 兩組護(hù)士譫妄防控措施達(dá)標(biāo)情況比較 見表3。

表3 兩組護(hù)士譫妄防控措施達(dá)標(biāo)情況比較(次)

2.4 兩組譫妄治愈情況、鎮(zhèn)靜時(shí)間及非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者譫妄治愈情況、鎮(zhèn)靜時(shí)間及非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較

3 討論

在ICU患者發(fā)生譫妄綜合征的概率很高,與譫妄綜合征的發(fā)病原因有關(guān)[9]。多數(shù)患者早期譫妄癥狀不明顯,護(hù)士在護(hù)理過程中不易發(fā)現(xiàn),從而無法在早期就對患者進(jìn)行干預(yù),等到患者譫妄癥狀明顯時(shí),一般情況都比較嚴(yán)重。譫妄綜合征不僅會讓患者意識狀態(tài)混亂,出現(xiàn)不安躁狂等行為造成墜床,意外拔管等不良護(hù)理事件還會加重患者原本疾病,影響疾病的治愈,延長恢復(fù)時(shí)間。由于高等醫(yī)學(xué)院的教科書中缺乏關(guān)于譫妄綜合征的相關(guān)教育,護(hù)士在臨床工作中也沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)過有關(guān)譫妄綜合征的繼續(xù)教育[10]。所以護(hù)士對譫妄綜合征的認(rèn)知水平普遍較低,在臨床工作中,護(hù)士不能對譫妄患者進(jìn)行有效評估,無法通過護(hù)理措施積極預(yù)防譫妄綜合征的發(fā)生,對患者的護(hù)理效果也不理想[11]。

護(hù)士譫妄綜合征知信行從知識、態(tài)度和行為3個(gè)方面進(jìn)行綜合評分,可以整體評估護(hù)士關(guān)于譫妄綜合征的認(rèn)識能力；譫妄防控措施達(dá)標(biāo)情況的觀察可以有效檢測護(hù)士的護(hù)理能力；患者譫妄治愈率、鎮(zhèn)靜時(shí)間及非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)是從患者的發(fā)病率以及治療效果對護(hù)士的綜合護(hù)理進(jìn)行評分,患者譫妄治愈率越高,通氣時(shí)間越短,說明護(hù)士對譫妄綜合征有了很好的認(rèn)知,同時(shí)有效護(hù)理措施也有效防控了譫妄綜合征的發(fā)生。

本研究兩組護(hù)士在研究開始前的譫妄綜合征知信行評分無差異,且得分情況并不樂觀。觀察組在Gagne認(rèn)識理念指導(dǎo)下,構(gòu)建一套適用于護(hù)士進(jìn)行譫妄綜合征認(rèn)知干預(yù)的方案,護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)后再對患者進(jìn)行護(hù)理[12]。知識理論是一切的基礎(chǔ),護(hù)士掌握了相關(guān)知識以后才能轉(zhuǎn)變工作態(tài)度,態(tài)度改善推動行為的變化,將理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際護(hù)理操作,積極改善患者譫妄綜合征情況。通過培訓(xùn)后,觀察組護(hù)士的譫妄防控措施達(dá)標(biāo)情況高于對照組(P<0.01),說明觀察組護(hù)士對譫妄綜合征已經(jīng)有了較好的認(rèn)知,能早期識別譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)做出正確的護(hù)理措施,從而控制患者譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者譫妄治愈率高于對照組(P<0.01),鎮(zhèn)靜時(shí)間短于對照組(P<0.01),非計(jì)劃性拔管發(fā)生率少于對照組(P<0.05),說明患者的譫妄綜合征得到有效的控制,護(hù)士的全面認(rèn)知和及時(shí)有效的護(hù)理措施是可以改善患者譫妄綜合征的情況。余金甜等[13]研究認(rèn)為,護(hù)士對譫妄的認(rèn)知會影響患者譫妄的發(fā)生情況及預(yù)后,本研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)；Gagne認(rèn)識的干預(yù)可以提高護(hù)士對譫妄綜合征知識的學(xué)習(xí)效果,從而促進(jìn)護(hù)理能力的提升,與高婧等[14]研究結(jié)論相符；汪嘉敏等[15]研究結(jié)果說明不同的干預(yù)方式下護(hù)士對譫妄的認(rèn)識有不一樣的結(jié)果,與本研究結(jié)論一致。

綜上所述,普通護(hù)士在進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)之前,對譫妄綜合征的知識掌握都不太樂觀,從而在臨床工作中無法積極的預(yù)防譫妄綜合征的出現(xiàn),也不能有效對譫妄綜合征進(jìn)行護(hù)理。本研究證實(shí),通過Gagne認(rèn)識干預(yù)后,護(hù)士對譫妄綜合征的認(rèn)識和護(hù)理能力都得到了明顯的進(jìn)步和改善,同時(shí)也降低了患者譫妄綜合征的發(fā)生率。雖然本研究時(shí)間較短,研究病例有限,研究結(jié)果有一定的局限性,但是Gagne認(rèn)識值得在臨床護(hù)理工作中廣泛推廣使用。