單瑞潔,李興霞,王靜娜,張玉霞,王智超

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

從臍帶結(jié)扎至生后滿28 d是新生兒，胎齡<37周的新生兒為早產(chǎn)兒,出生體重<2500 g的新生兒為低出生體重兒[1]。WHO[2]表明,新生兒體溫在36.5～37.5 ℃內(nèi)為正常,36.0～36.4 ℃為輕度低體溫,32.0～35.9 ℃為中度低體溫,<32 ℃為重度低體溫。每年早產(chǎn)兒數(shù)量>1500萬，早產(chǎn)率在逐年增高,早產(chǎn)的并發(fā)癥是新生兒死亡的第二大原因[3]。低體溫與早產(chǎn)兒的并發(fā)癥相關(guān)性非常大[4]。國外研究發(fā)現(xiàn),低體溫可增加缺氧、腦室內(nèi)出血和凝血功能障礙等風(fēng)險[5]。國內(nèi)相關(guān)調(diào)查表明,與正常體溫早產(chǎn)兒比較,低體溫早產(chǎn)兒重度早產(chǎn)嬰兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、敗血癥發(fā)生率增加[6]。早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率較高,一項(xiàng)對于早產(chǎn)兒入院體溫分布情況的系統(tǒng)評價[6]顯示,早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率達(dá)63.5%。國外調(diào)查顯示,出生后5 min和到達(dá)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)分別有44%和51%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)體溫過低[7]。預(yù)防低體溫對降低新生兒病死率至關(guān)重要,尤其是早產(chǎn)兒和極低出生體重兒(VLBW)[8]。WHO在1997年發(fā)布了預(yù)防新生兒低體溫的針對性指南,其證據(jù)在國內(nèi)是否適用需進(jìn)一步考察,國內(nèi)對早產(chǎn)兒低體溫問題的研究越來越多,但大多數(shù)是針對一項(xiàng)措施有效性的獨(dú)立研究和針對科室的質(zhì)量改進(jìn),缺少預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫的針對性、指導(dǎo)性證據(jù)[2]。此研究通過一系列步驟,完善預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫的措施及相關(guān)證據(jù),幫助臨床醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)工作,維護(hù)早產(chǎn)兒的健康?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 基于“6S”證據(jù)模型[9],計算機(jī)檢索Up to Date、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、NGC、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、NICE、WHO、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中有關(guān)預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫的證據(jù),檢索時間限制為建庫至2021年3月1日。英文檢索詞為“premature/preterm infant/low birth weight infant/newborn”“hypothermia/body temperature/cold stress/heat loss”,中文檢索詞為“早產(chǎn)兒/低出生體重兒/新生兒”“低溫/低體溫/體溫/保暖”,并采取不同檢索策略。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①中文或英文的文獻(xiàn)；②研究對象包含早產(chǎn)兒；③研究內(nèi)容涉及預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫；④文獻(xiàn)類型包括指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐信息冊、專家共識及原始研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)相關(guān)內(nèi)容不全或只能找到一部分；②文獻(xiàn)質(zhì)量評價低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評價使用指南研究與評價(AGREEⅡ)進(jìn)行[10]。除了6個領(lǐng)域中的23個項(xiàng)目,還附加有2個整體評價條目。評價者對每個項(xiàng)目進(jìn)行打分,按照公式算出每個領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比,再結(jié)合2個全面評價項(xiàng)目,最終判斷是否將該指南納入本次研究中[11]。6個領(lǐng)域得分≥60%是A級,有>2個領(lǐng)域得分≥30%的是B級,有>2個領(lǐng)域得分<30%的是C級。排除質(zhì)量評價為C級的指南。選用系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具(AMSTAR2)評價系統(tǒng)評價文獻(xiàn)的質(zhì)量[12]。該評估工具將質(zhì)量等級分為高、中、低和極低,包含16個評價項(xiàng)目,根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)的滿足程度評價為“是”“部分是”和“否”,關(guān)鍵條目為條目2、4、7、9、11、13和15,依據(jù)“信心(Overall Confidence)”分級判斷文獻(xiàn)質(zhì)量等級[13]。使用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家識評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)對專家共識類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[14],該工具包含6個評價項(xiàng)目,分別按照“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評價。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 參與文獻(xiàn)的質(zhì)量評價人員3名,其中2名單獨(dú)進(jìn)行質(zhì)量評價,綜合考慮其評價結(jié)果決定是否納入,當(dāng)意見無法統(tǒng)一則征求另一名研究者的意見,3名研究者均為研究生。本研究優(yōu)先納入高質(zhì)量、新發(fā)表、國內(nèi)高質(zhì)量及權(quán)威的文獻(xiàn)證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 最終共納入文獻(xiàn)11篇,包括指南8篇[2,15-21],系統(tǒng)評價2篇[22-23],1篇專家共識[24]。納入文獻(xiàn)的基本特征如表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的指南共8篇,每個指南6個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分、2項(xiàng)綜合評價結(jié)果和推薦級別,見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的系統(tǒng)評價一共有2篇[22-23],1篇來自Cochrane Library[22],1篇來自中國知網(wǎng)[23]。McCall等[22]研究除條目2為“部分是”,條目10為“否”,其余條目均為“是”,質(zhì)量等級評為“高”,研究設(shè)計完整,準(zhǔn)予納入。郭志東等[23]研究條目2、條目4和條目7為“部分是”,條目10、條目16為“否”,其余均為“是”,質(zhì)量等級評為“中”,研究設(shè)計完整,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的專家共識1篇[24],來自萬方數(shù)據(jù)庫,使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家識評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)對其進(jìn)行評價,所有項(xiàng)目均為“是”,整體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 共有證據(jù)37條,根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng),將證據(jù)等級劃分為Level 1～5。在FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下,結(jié)合證據(jù)的推薦強(qiáng)度分級原則,將證據(jù)劃分為A級(強(qiáng))推薦和B級(弱)推薦[25]。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié) 將提取到的證據(jù)中相同的進(jìn)行合并,對于相關(guān)方面的證據(jù)進(jìn)行歸納,共形成18條最佳證據(jù)。將證據(jù)從分娩前的準(zhǔn)備、在產(chǎn)房剛娩出的干預(yù)措施、轉(zhuǎn)運(yùn)的干預(yù)措施、進(jìn)入NICU或病房后的干預(yù)措施和體溫監(jiān)測5個方面進(jìn)行綜合,見表3。

表3 最佳證據(jù)總結(jié)

表4 不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度(暖箱)

3 討論

3.1 分娩前的準(zhǔn)備 歐洲復(fù)蘇委員會復(fù)蘇指南(2015)[15]中防止熱量損失的建議中表明,保持產(chǎn)房溫度為23～25 ℃,對<28周的嬰兒,產(chǎn)房溫度應(yīng)>25 ℃,而WHO發(fā)表的針對預(yù)防低體溫的指南[2]中提出產(chǎn)房溫度為25～28 ℃,中國新生兒復(fù)蘇指南[19]也提出產(chǎn)房溫度為25～28 ℃。目前沒有針對早產(chǎn)兒產(chǎn)房溫度設(shè)置的最佳范圍的高質(zhì)量研究,遵循納入證據(jù)的原則,本研究納入的產(chǎn)房溫度為25～28 ℃。熱量損失也會隨著空氣流動而增加[2],因此,產(chǎn)房需要關(guān)閉門窗[2,15],減少空氣對流。

3.2 產(chǎn)房剛娩出的干預(yù)措施 新生兒出生后體表是羊水,羊水蒸發(fā)是新生兒熱量喪失的主要原因,除此之外,如新生兒接觸寒冷物體表面,身體熱量的損失也會通過傳導(dǎo)發(fā)生[2,26]。早產(chǎn)兒出生后應(yīng)立即給予擦干并注意頭部的保暖[2,19-20],將復(fù)蘇的早產(chǎn)兒放于事先預(yù)熱好的輻射臺上進(jìn)行復(fù)蘇[15]。初乳富含營養(yǎng)和抗體,早期充足的母乳供應(yīng)為早產(chǎn)兒提供熱量,以產(chǎn)生體熱至關(guān)重要,故在早產(chǎn)兒和產(chǎn)婦允許的情況下,1 h內(nèi)幫助產(chǎn)婦開始母乳喂養(yǎng)[2]。出生后SSC能減少低體溫的發(fā)生,應(yīng)鼓勵擦干后出生時生命體征平穩(wěn)、無其他健康問題(呼吸正常、無神經(jīng)缺陷)、胎齡>34周或出生體重>2000 g的早產(chǎn)兒/低出生體重兒進(jìn)行SSC,并持續(xù)90 min[2,16,24]。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)的干預(yù)措施 大多數(shù)早產(chǎn)兒因發(fā)育不完善轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的具體情況、醫(yī)院的現(xiàn)有條件及家屬的意愿綜合選擇。塑料薄膜包裹和外源性保暖墊可有效預(yù)防低體溫,外源性保暖墊在胎齡<28周的早產(chǎn)兒中使用作用尤其明顯,起效迅速,可維持工作2 h,使用中避免醫(yī)源性高熱,尤其在同時使用多種干預(yù)措施時[18,22]。

3.4 進(jìn)入NICU或病房后的干預(yù)措施 胎兒皮膚表面皮脂對胎兒有多重作用,如防止水分損失、調(diào)節(jié)體溫及免疫作用等[27],它是無害的,可在生命的最初幾天通過皮膚被重新吸收,因此勿去除胎脂[2,24]。血液、胎糞和一些胎糞在出生時的干燥過程中會被擦掉,早產(chǎn)兒出生后不久洗澡會導(dǎo)致體溫下降,出生后立即給早產(chǎn)兒清潔是不必要的[2]。在某溫度下身體的耗氧量和蒸發(fā)散熱最少,新陳代謝最低,這個溫度是為最適宜環(huán)境溫度,即適中溫度[1],應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的具體情況選擇合適的措施提供一個適中溫度。早產(chǎn)兒可通過輻射將熱量傳至附近較冷的物體(如冷的墻壁或窗戶),即使早產(chǎn)兒在溫箱中或在輻射臺上勿將早產(chǎn)兒放于寒冷的物體附近[16]。KMC是與媽媽進(jìn)行皮膚接觸的早產(chǎn)兒護(hù)理,是一種有效的方式來滿足寶寶對溫暖的需求,提供有效的熱量控制,可預(yù)防低體溫的發(fā)生[18]。

3.5 體溫監(jiān)測 醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)掌握早產(chǎn)兒測量體溫的方法,可及時發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒體溫變化情況,在低體溫發(fā)生前采取相應(yīng)的預(yù)防措施。一般來說,取腋溫比取直腸溫安全、衛(wèi)生和方便,如測量得當(dāng),可估算出身體核心溫度,當(dāng)體溫過低時,直腸溫度更有用[2]。測量直腸溫度用最低讀數(shù)至25 ℃的低度數(shù)嬰兒溫度計,插入直腸最大深度2 cm,測量時間至少保持3 min,有潛在危險,會發(fā)生直腸穿孔,早產(chǎn)兒測量直腸溫度時勿離開早產(chǎn)兒[16]。

綜上所述,本研究總結(jié)了預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫的18條最佳證據(jù),建議臨床科室在對早產(chǎn)兒進(jìn)行個體化評估、結(jié)合家屬的意愿和醫(yī)院現(xiàn)有的條件及全面考量證據(jù)后再采取相應(yīng)措施。本研究納入證據(jù)的時候綜合考慮了國內(nèi)和國外情況,在文獻(xiàn)質(zhì)量和發(fā)表時間相差不大的情況下優(yōu)先納入國內(nèi)高質(zhì)量證據(jù),但是納入的部分指南時間久遠(yuǎn),部分研究針對性較差,故部分證據(jù)的實(shí)施和應(yīng)用仍需要進(jìn)一步探討,有待進(jìn)一步更新指南內(nèi)容并開展高質(zhì)量的針對性研究。