李 想， 劉 燦， 周 維， 何明艷， 熊文婧， 讓蔚清△

1南華大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學系，衡陽 421001 2衡陽市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，衡陽 421001

宮頸癌嚴重威脅女性的健康及生命，是危害女性健康的主要惡性腫瘤之一。2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示：全球女性癌癥新發(fā)病例高達860萬例，宮頸癌占比6.6%；女性癌癥死亡病例有420萬例，宮頸癌占比為7.5%；其在女性惡性腫瘤發(fā)病和死因順位均居第4。各國之間宮頸癌的發(fā)病率和死亡率差異較大[1]。2013年世界癌癥負擔數(shù)據(jù)[2]顯示：發(fā)展中國家宮頸癌的發(fā)病率和死亡率分別是發(fā)達國家的1.64倍和2.10倍。中國宮頸癌的流行現(xiàn)狀不容樂觀?！吨袊[瘤登記年報》[3]數(shù)據(jù)顯示：2015年宮頸癌的新發(fā)病例為11.1萬例，宮頸癌的死亡病例為3.4萬例，分別在中國女性惡性腫瘤發(fā)病和死因順位中位居第6位和第8位。有研究顯示宮頸癌的年齡標化死亡率較30年前明顯降低，但農(nóng)村在2005年之后、城市在2008年之后開始上升[4]。宮頸癌對女性健康的危害及其防治是全世界都面臨的重要公共衛(wèi)生難題。

為了研究宮頸癌的科學防治對策，需要描述宮頸癌的流行趨勢，查找宮頸癌的危險因素、研發(fā)可行的防治措施。本研究收集《中國腫瘤登記年報》中2005～2015年女性人群全國、城鄉(xiāng)宮頸癌發(fā)病與死亡數(shù)據(jù)，利用Joinpoint軟件揭示中國宮頸癌發(fā)病率和死亡率的流行特征和時間變化規(guī)律，以期為宮頸癌的控制提供重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，促進我國宮頸癌防治規(guī)劃和控制措施的不斷完善。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 2005～2015年宮頸癌發(fā)病、死亡數(shù)據(jù)收集 本研究數(shù)據(jù)來源于全國腫瘤登記中心編撰出版的《中國腫瘤登記年報》，包括2005～2015年宮頸癌發(fā)病及死亡的全部數(shù)據(jù)，整合了全國31省(州、市)中覆蓋人數(shù)超過全國人口13%的地區(qū)所上報的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的審核與評價嚴格遵循《中國腫瘤登記工作指導手冊》、國際癌癥研究中心(International Agency for Research on Cancer，IARC)和國際癌癥登記協(xié)會(International Association for Cancer Registries，IACR)對登記質(zhì)量的相關(guān)要求。資料的時效性、有效性、可靠性和完整性評價是通過病理診斷比例(the proportion of microscopic verification，MV%)、死亡/發(fā)病比(mortality/incidence，M/I)、僅有死亡醫(yī)學證明書比例(the proportion of death certificate only，DCO%)等指標來進行的[5]。

1.1.2 第5次人口普查數(shù)據(jù)收集 第5次人口普查數(shù)據(jù)是以2000年11月1日零時為標準時間進行的全國人口普查所得的數(shù)據(jù)，來源于中國國家統(tǒng)計局官方網(wǎng)站2002年6月發(fā)布的全國分年齡、性別的人口數(shù)。

1.2 效應(yīng)指標及計算

用Excel 2019摘錄、匯總《中國腫瘤登記年報》中2005～2015年中國女性人群的覆蓋人口數(shù)，計算宮頸癌發(fā)病率、死亡率，按地區(qū)(全國、城市、農(nóng)村)及年齡組(0～，5～，10～，……，85～歲)對數(shù)據(jù)進行分層，分析指標包括標化發(fā)病率、標化死亡率、年齡別發(fā)病率、年齡別死亡率。其中，標化率的計算以2000年全國第五次普查人口作為標準人口。

分析指標的計算公式如下：

(1)標化率Pj=ΣNi×Pij/N [Ni：各年齡組標準人口；N：總標準人口數(shù)；Pij：各年齡組發(fā)病率(死亡率)；ΣNi×Pij：預期發(fā)病(死亡)人數(shù)之和]

(2)年齡別率P=發(fā)病(死亡)人數(shù)/覆蓋人口數(shù)

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 設(shè)計信息摘錄表 信息摘錄表包括年份，各年齡組，全國和城鄉(xiāng)的覆蓋人口數(shù)、發(fā)病率及死亡率、發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)，城鄉(xiāng)各年齡段2005～2015年合計覆蓋人口數(shù)、城鄉(xiāng)各年齡段2005～2015年合計發(fā)病率和合計死亡率、第5次普查全國男女合計人口數(shù)。

1.3.2 摘錄數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)核對 采取統(tǒng)一的信息摘錄表、通過雙人雙次錄入。錄入完成后對比兩次錄入的數(shù)據(jù)是否一致，然后通過Excel 2019的SUM函數(shù)進行合計數(shù)審核，確保數(shù)據(jù)錄入的完整、無誤、無漏，保證資料的準確性。

1.4 統(tǒng)計分析方法

1.4.1 分析方法 本文使用的Joinpoint回歸模型由Kim等[6]在2000年提出，是美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute，NCI)推薦用來分析腫瘤變化趨勢的回歸分析方法。Joinpoint回歸模型可將長期趨勢變化科學地分成若干有統(tǒng)計學意義的區(qū)段，通過蒙特卡洛置換檢驗法(Monte Carlo permutation test)尋找有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的轉(zhuǎn)折點，并能求出相應(yīng)的P值及95%可信區(qū)間，其趨勢變化指標用年度變化百分比(annual percent change，APC)和平均年度變化百分比(average annual percent change，AAPC)表示[6]；同時根據(jù)貝葉斯信息準則(Bayesian Information Criterion，BIC)可選擇出最佳模型。結(jié)果趨勢圖可用于描述諸如癌癥發(fā)病率或死亡率等數(shù)據(jù)的趨勢變化，還能對多個腫瘤的變化趨勢進行比較分析，并能精準地確定高發(fā)年齡段，針對高危人群有重點地制訂防治措施，提高腫瘤控制項目的經(jīng)濟效益[7]。本研究數(shù)據(jù)分析使用的軟件為美國國家癌癥研究所開發(fā)的Joinpoint Regression Program 4.7.0.0。

1.4.2 結(jié)果判斷 APC結(jié)果判斷：若APC大于0，表示相應(yīng)時段的標化發(fā)病率或標化死亡率逐年遞增，反之則逐年遞減。AAPC結(jié)果判斷：若AAPC大于0，表示該時期標化發(fā)病率或標化死亡率平均每年上升具體值百分比，反之則平均每年下降具體值百分比。若無連接點，則APC=AAPC，說明該組數(shù)據(jù)總體趨勢呈現(xiàn)單調(diào)遞增或單調(diào)遞減趨勢。該軟件的組間比較選項(pairwise comparison)，可以對城市和農(nóng)村兩組人群的標化發(fā)病率及標化死亡率進行平行性檢驗(test of parallelism)和重合性檢驗(test of coincidence)，進而分析城市和農(nóng)村的標化發(fā)病率、標化死亡率隨時間變化的趨勢曲線是否一致或平行。

2 結(jié)果

2.1 2005～2015年宮頸癌發(fā)病情況分析

2.1.1 全國城鄉(xiāng)宮頸癌標化發(fā)病率、APC和AAPC結(jié)果 如表1、表2顯示，2005～2015年宮頸癌標化發(fā)病率逐年上升，全國、城鄉(xiāng)變化差異均有顯著性。對比分析城鄉(xiāng)標化發(fā)病率，結(jié)果顯示：兩者的趨勢變化不平行(P<0.05)，以2013年為界，2005～2013年城市標化發(fā)病率高于農(nóng)村，2013～2015年農(nóng)村標化發(fā)病率高于城市，見圖1。

圖1 2005～2015年中國城鄉(xiāng)宮頸癌標化發(fā)病率變化趨勢Fig.1 Changing trends in the standardized incidence of cervical cancer among women in Chinese urban and rural areas from 2005 to 2015

表1 2005～2015年中國城鄉(xiāng)宮頸癌標化發(fā)病率的APC(%)和AAPC(%)Table 1 APC(%)and AAPC(%)of cervical cancer incidence among women in Chinese urban and rural areas from 2005 to 2015

表2 2005～2015年中國宮頸癌標化發(fā)病率與標化死亡率(/10萬)Table 2 The standardized morbidity and standardized mortality rate of cervical cancer in Chinese women from 2005 to 2015(/100000)

2.1.2 全國、城鄉(xiāng)宮頸癌年齡別發(fā)病率變化趨勢 全國、城鄉(xiāng)宮頸癌發(fā)病重點人群為25～45歲女性人群。圖2結(jié)果顯示：除2005(趨勢變化無統(tǒng)計學意義)與2008年(75歲后快速升高，P<0.05)，其他年份年齡別發(fā)病特點相似，整體趨勢為在0～25歲全國宮頸癌發(fā)病處于極低的水平，經(jīng)過一個快速升高期達到發(fā)病高峰，然后又較快下降，在一定的年齡段后下降速度減慢，不同的是轉(zhuǎn)折點。城鄉(xiāng)宮頸癌年齡別發(fā)病率變化趨勢與全國宮頸癌年齡別發(fā)病率變化趨勢相似。除2005年(20歲)，2014年(30歲)，其他年份發(fā)病率快速增長的起始年齡為25歲。對比各年的發(fā)病高峰，全國宮頸癌高發(fā)年齡組在2008年后由40～歲推遲到45～歲年齡組(2015年為50～歲年齡組)。農(nóng)村宮頸癌高發(fā)年齡組由2009年50歲左右提前到2009年后的45～歲年齡組(2015年為50～歲年齡組)。為了能清晰地看出各年份趨勢變化，本文把11條全國發(fā)病趨勢曲線分成2個圖顯示(左圖2005～2009年；右圖2010～2015年)，下文一致。

A：2005～2009年；B：2010～2015年圖2 2005～2015年全國女性宮頸癌年齡別發(fā)病率變化趨勢Fig.2 The changing trend of age-specific incidence of cervical cancer among national female population from 2005 to 2015

2.2 2005～2015年宮頸癌死亡情況分析

2.2.1 全國城鄉(xiāng)宮頸癌標化死亡率、APC和AAPC結(jié)果 如表2、表3顯示,2005～2015年宮頸癌標化死亡率逐年上升，全國、城市變化差異均有顯著性，農(nóng)村變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對比分析城鄉(xiāng)標化死亡率，結(jié)果顯示：兩者的轉(zhuǎn)折點不同，趨勢變化不平行(P<0.05)，其中農(nóng)村標化死亡率整體高于城市，城鄉(xiāng)差距隨年份的增加逐漸縮小，見圖3、表3。

圖3 2005～2015年中國城鄉(xiāng)宮頸癌標化死亡率時間變化趨勢Fig.3 Changing trends in the standardized mortality of cervical cancer among women in Chinese urban and rural areas from 2005 to 2015

表3 2005～2015年中國城鄉(xiāng)宮頸癌死亡率的APC(%)和AAPC(%)Table 3 APC(%)and AAPC(%)of cervical cancer mortality among women in Chinese urban and rural aeras from 2005 to 2015

2.2.2 全國、城鄉(xiāng)宮頸癌年齡別死亡率變化趨勢 圖4結(jié)果顯示,2005～2015年全國、城鄉(xiāng)宮頸癌年齡別死亡率趨勢變化整體呈上升趨勢，并且隨著年份的發(fā)展各年齡組的死亡率有不同程度的升高，各年份的轉(zhuǎn)折點不全相同。2005～2012年大約65歲后死亡率快速上升(P<0.05)持續(xù)至老年，2013～2015年25歲后死亡率快速上升持續(xù)至老年。其中2008年全國女性宮頸癌死亡率在50～65歲期間有一個緩慢下降(P>0.05)。2010年城市宮頸癌死亡率在45～75歲期間有一個快速升高趨勢(P<0.05)。2011年農(nóng)村宮頸癌死亡率在75歲后死亡率緩慢下降趨勢(P<0.05)(未用圖顯示)。

A：2005～2009年；B：2010～2015年圖4 2005～2015年全國女性宮頸癌年齡別死亡率變化趨勢Fig.4 The changing trend of age-specific mortality of cervical cancer among national female population from 2005 to 2015

3 討論

本研究結(jié)果提示：2005～2015年全國、城鄉(xiāng)宮頸癌標化發(fā)病率整體趨勢均呈現(xiàn)上升趨勢，全國、城市、農(nóng)村標化發(fā)病率平均每年的增長速度分別為4.9%、3.3%、4.4%；首發(fā)年齡集中在25歲，2009～2014年全國、城鄉(xiāng)的高峰發(fā)病年齡組均在45歲年齡組，全國城鄉(xiāng)宮頸癌發(fā)病重點人群為25～45歲育齡期女性人群。有報道顯示，我國宮頸癌發(fā)病率逐年增高的影響因素可能有：HPV感染、遺傳易感性、多孕多產(chǎn)、首次性交年齡小、性生活頻繁、性衛(wèi)生不注意、主動或被動吸煙等[8-10]。國內(nèi)外實驗及流行病學研究表明：導致宮頸癌的主要原因是HPV感染，高危型HPV持續(xù)性感染是HPV相關(guān)癌前病變及癌的必要因素[11]。由于從宮頸低度病變發(fā)展為宮頸癌的自然史較長，一般需5～10年時間[12]，加上女性45歲進入更年期，所以全國、城鄉(xiāng)的發(fā)病率25歲開始上升，均在30歲后超過10/10萬，在45歲達到發(fā)病高峰可能與此有關(guān)。我國宮頸癌發(fā)病通常在35歲以后，高峰年齡在45～49歲之間，但本研究發(fā)現(xiàn)2005～2015年我國女性宮頸癌首發(fā)年齡集中在25歲，宮頸癌有年輕化趨勢。宮頸癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢可能與HPV反復感染、初潮年齡提前、性生活發(fā)生時間提早、性行為觀念發(fā)生改變等[13]有關(guān)。

有研究表明，HPV16型和HPV18型病毒長期反復感染是宮頸癌年輕化趨勢的重要原因[13]。近年來，鄉(xiāng)村城鎮(zhèn)化進程不斷推進，城鄉(xiāng)差距隨年份的增加逐漸縮小。但與城市相比，農(nóng)村衛(wèi)生資源不足、宮頸癌相關(guān)防治知識宣傳普及率低等，可能導致農(nóng)村女性高發(fā)年齡段提前，而2012～2015年農(nóng)村標化發(fā)病率高于城市可能也與此有關(guān)。

我國2005～2015年全國、城鄉(xiāng)宮頸癌標化死亡率整體趨勢均呈現(xiàn)上升趨勢，全國、城市宮頸癌標化死亡率平均每年的增長速度分別為6.9%、7.8%；農(nóng)村宮頸癌標化死亡率整體高于城市，城鄉(xiāng)差距隨年份的增加逐漸縮小。年齡別死亡率結(jié)果顯示：全國、城市宮頸癌年齡別死亡率各年份65歲后快速上升；農(nóng)村年齡別宮頸癌死亡率在30～75歲為快速上升期，75歲后緩慢下降。宮頸癌的預后包括諸多因素，如腫瘤的病理分型、臨床分期、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤治療方案等因素[14-16]，也是宮頸癌的死亡率影響因素。我國宮頸癌的標化死亡率農(nóng)村高于城市，原因可能有：與城市相比，農(nóng)村女性受教育程度低，缺乏宮頸癌相關(guān)防治知識，經(jīng)濟及醫(yī)療衛(wèi)生條件相對落后，沒有采取積極的防治措施。同時由于衛(wèi)生資源不足、專業(yè)人員技能和經(jīng)驗缺乏等，宮頸癌新型篩查手段向偏遠落后地區(qū)的推廣速度慢，致使農(nóng)村宮頸癌的死亡率較城市高。目前，我國城鄉(xiāng)女性對于宮頸癌篩查的認知度較低[17-18]，高危型HPV感染率均居高不下[19]，宮頸癌防治知識知曉類型中基礎(chǔ)知識缺乏者及認知威脅者占有較大比例[20-21]。2005～2015年城鄉(xiāng)出現(xiàn)高齡女性宮頸癌死亡率增高的趨勢可能與此相關(guān)。隨著年齡的增長，城市和農(nóng)村宮頸癌死亡風險逐步增加。農(nóng)村組在75歲年齡別死亡率達到高峰可能與人口老齡化、平均壽命延長和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件不足有關(guān)。在2009年之前我國尚未開展全國范圍的宮頸癌篩查項目，從2009年起，我國政府開始努力推行宮頸癌篩查，2011年農(nóng)村女性在75歲后宮頸癌死亡率緩慢下降趨勢可能與篩查的全面開展有關(guān)。

宮頸癌是可以預防和治愈的，預防宮頸癌、明顯降低宮頸癌的發(fā)生可以采取早診早治，積極防治癌前病變，阻斷病情發(fā)展等方法[22]。宮頸癌三級預防策略對女性健康至關(guān)重要[23]。由本文可得宮頸癌發(fā)病率和死亡率逐年上升，且首發(fā)年齡提前，呈現(xiàn)年輕化趨勢，故應(yīng)結(jié)合目前病因?qū)W研究，積極開展健康教育，提高婦女對癌癥綜合知識的知曉率，提高宮頸癌疫苗接種率，加大對已婚育齡婦女特別是農(nóng)村婦女的排查力度，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高療效，改善預后。結(jié)合本次研究結(jié)果以及我國目前宮頸癌發(fā)病年齡特點，推薦篩查起始年齡在30歲前[24-25]。此外積極控煙、在全社會中倡導健康的生活方式和合理的膳食模式也尤為重要。鑒于農(nóng)村宮頸癌標化死亡率整體高于城市的特點，應(yīng)當在農(nóng)村積極落實宮頸癌的三級預防策略，促進新型篩查技術(shù)的推廣使用以及通過對宮頸浸潤癌早期治療來降低宮頸癌的疾病負擔。

綜上所述，面對我國宮頸癌發(fā)病和死亡率逐年增加的情況，且在未來的幾十年里由于人口老齡化加速和宮頸癌影響因素的復雜化和多變化，宮頸癌防治形勢將更加嚴峻，迫切需要建立適宜我國國情的宮頸癌篩查和疫苗相結(jié)合的綜合防治體系[26]，最終達到有效降低女性人群發(fā)病率、死亡率，提高宮頸癌患者生存率的根本目的。