余立權(quán)，萬圣云，謝勝學(xué)，余忠山，盛守琴，徐 弘，張 松，湯 銅（通訊作者）

（1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 安徽 合肥 230601）

（2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院教學(xué)管理部 安徽 合肥 230601）

標準化病人（standardized patient, SP）是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能和醫(yī)患溝通能力的一種重要載體，能夠準確、逼真地模仿病人臨床癥狀和體征，具有受檢者、評估者和指導(dǎo)者綜合職能，由住院醫(yī)師擔(dān)任。案例教學(xué)法（case based learning, CBL）在學(xué)生掌握某種疾病基本知識后，教師利用典型的案例，使學(xué)生對案例進行深入地分析，再指導(dǎo)分析解決問題。CBL與SP教學(xué)法相結(jié)合是外科實踐教學(xué)的探索，住院醫(yī)師將教學(xué)中典型病案的各個模擬角色進行情景重現(xiàn)，師生互動運用相關(guān)知識和理論進行分析和探討，使學(xué)生通過對典型病例進行分析判斷以掌握基本理論，二者結(jié)合發(fā)揮案例教學(xué)的形象性具體性優(yōu)點，同時具有SP情景模擬教學(xué)的實踐性參與性優(yōu)勢，可使學(xué)生對相應(yīng)疾病的診治更深了解，提高學(xué)生與病人溝通能力[1]。教師的素質(zhì)及其教育教學(xué)的能力是教育質(zhì)量的決定因素之一，是教育問題的核心。教師要敢于探索并接受聯(lián)合教學(xué)模式，重點培訓(xùn)教學(xué)過程中教師結(jié)合具體病案例培養(yǎng)學(xué)習(xí)的技巧，怎樣引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。讓帶教住院醫(yī)師作為SP理解其角色轉(zhuǎn)變，進行指導(dǎo)訓(xùn)練，使SP完全掌握所需要扮演的角色。要求以常見病多發(fā)病為主，具體案例及SP人選問題經(jīng)周密籌劃、反復(fù)論證，制定出具體案例和相對固定的SP[2]。利用比較典型的案例，使得學(xué)生能夠身臨其境，對案例進行深入地分析。組織觀摩教學(xué)，監(jiān)督教學(xué)質(zhì)量，落實教研室集體備課制度、試講及聽課制度等。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取2020年1月—12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生80名，兩組在臨床教學(xué)開始前選派1名主治醫(yī)師對所有實習(xí)生進行教學(xué)目的、任務(wù)的講解。采用隨機數(shù)字表法分為兩組即研究組和對照組，每組各40名學(xué)生，其中研究組男生19名，女生21名，平均年齡（21.85±0.58）歲；對照組男生20名，女生20名，平均年齡（21.80±0.65）歲。兩組學(xué)生在學(xué)校外科學(xué)理論課及基礎(chǔ)課程考試成績、性別、年齡等方面無顯著差異（P＞0.05），存在可比性。兩組學(xué)生均由同樣的臨床教學(xué)經(jīng)驗豐富、高中初級職稱醫(yī)師組成的臨床教學(xué)團隊教學(xué)，且實踐學(xué)習(xí)病種及課時數(shù)基本相等。教材選用國家衛(wèi)健委統(tǒng)編第9版《外科學(xué)》，以教學(xué)大綱要求為指導(dǎo)，并結(jié)合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的基本要求作為參考內(nèi)容。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組 采用SP結(jié)合CBL教學(xué)模式教學(xué)，分為3個步驟：（1）教師取特定的疾病種類講授理論知識，在課前針對案例提出問題，要求學(xué)生針對案例及問題進行課前預(yù)習(xí)，查閱課本文獻資料。（2）教師在授課過程中，以“教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”為理念，針對案例重點內(nèi)容進行講解，然后提出問題并積極引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分組討論（討論內(nèi)容包括查體、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、診療方案等）。（3）根據(jù)選定的特定臨床病例，對帶教醫(yī)師培訓(xùn)成為合格的SP，然后模擬真實臨床診療過程，讓研究組學(xué)員接診SP,由作為SP的教師對學(xué)員的完整診療過程進行評價。（4）在完成模擬診療后，由教師按照大綱組織學(xué)生進行交流討論，對該SP的診治進行分析。最后對討論結(jié)果進行總結(jié)并由帶教教師組進行考核及指導(dǎo)。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（lecture-based learning, LBL）教學(xué)，嚴格按照教學(xué)大綱的要求進行培訓(xùn)，包括病史采集、臨床病例分析、大病歷書寫及臨床技能實踐等內(nèi)容。通過教師來調(diào)節(jié)課堂氣氛和授課的質(zhì)量，使大多數(shù)學(xué)生掌握所學(xué)知識，完成教學(xué)任務(wù)。最后進行匯報，由教學(xué)小組進行考核總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評價

對兩組學(xué)生進行評價，考核內(nèi)容分為基本理論知識、臨床實踐能力和問卷調(diào)查3個部分：（1）基本理論考試：試卷采用百分制，由2名教師共同完成對試卷評分。（2）臨床實踐能力評價：由2名高級職稱教師和3名中級職稱教師組成的考評小組，評價學(xué)生對常見疾病的病史采集、體格檢查、診斷方法及治療方案的掌握情況。臨床實踐能力考核也采用百分制，考評小組評價成績?nèi)【档贸龃隧椏己朔謹?shù)。（3）教學(xué)問卷調(diào)查：包括學(xué)習(xí)興趣提高、團隊合作精神、操作能力提高、科室學(xué)習(xí)氣氛提高、教師滿意度和醫(yī)患溝通能力等方面，完成CBL聯(lián)合SP教學(xué)效果相比較LBL教學(xué)效果的信息反饋，統(tǒng)計比較結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）描述，組間對比采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率描述，組間對比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基本理論知識成績評價

研究組與對照組在外科基本理論知識成績方面比較無顯著差異，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)理論知識成績比較（±s，分）

表1 兩組基礎(chǔ)理論知識成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 基礎(chǔ)理論知識成績研究組 40 86.23±4.25對照組 40 85.45±4.31 t 0.421 P 0.659

2.2 臨床綜合實踐能力成績評價

研究組臨床綜合實踐能力考核成績顯著高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床綜合實踐能力成績評價（±s，分）

表2 兩組臨床綜合實踐能力成績評價（±s，分）

組別 人數(shù) 臨床實踐能力成績研究組 40 90.70±2.45對照組 40 81.63±3.56 t 12.342 P 0.000

2.3 教學(xué)問卷調(diào)查評價

問卷調(diào)查兩組的教學(xué)信息反饋，包括實習(xí)興趣提高、團隊合作精神、操作能力提高、科室學(xué)習(xí)氣氛、教師滿意度，醫(yī)患溝通能力6個方面對兩組各分發(fā)40份調(diào)查問卷，問卷有效回收率達100%，結(jié)果表明研究組在上述5個方面感受度顯著高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)問卷調(diào)查評價比較[n（%）]

3.討論

實踐教學(xué)是學(xué)習(xí)外科臨床理論知識、掌握臨床操作技能的重要階段，如何在外科學(xué)實踐教學(xué)中對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、能力的培養(yǎng)、積極性的調(diào)動及思想的正確引導(dǎo)，培養(yǎng)出適應(yīng)新時代社會發(fā)展需要的創(chuàng)新型、實用型醫(yī)學(xué)人才SP與CBL的聯(lián)合應(yīng)用實踐教學(xué)模式是理論學(xué)習(xí)和實踐交替進行、相互結(jié)合的教學(xué)方法，是一種新的探索方式[3]。其以培養(yǎng)學(xué)生的實踐技能和執(zhí)業(yè)能力為核心，以教學(xué)方式的現(xiàn)代化、教學(xué)資源的多元化，實踐方式新穎化為特點[4]。本研究提前介入以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核作為模擬評估體系，探討SP與CBL的聯(lián)合應(yīng)用實踐教學(xué)模式的可行性及效果。通過SP應(yīng)用、案例分析、教學(xué)問卷反饋，及時發(fā)現(xiàn)問題以改善教考模式，擬構(gòu)建一套適合本科生外科學(xué)實踐教學(xué)、師生均易于接受的教學(xué)-考核-反饋體系[5]。

SP在國外醫(yī)學(xué)院校中已廣泛用于臨床技能教學(xué)與考評，并將SP應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination, OSCE）中[6]。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，SP教學(xué)使學(xué)生對相關(guān)知識的掌握更為牢固.提高了臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力及應(yīng)急處理能力[7]。但SP教學(xué)也存在局限性：SP的培訓(xùn)要投入時間和人力，培訓(xùn)病種也有限，難以全面考查學(xué)生基本理論知識，尚不能完全代替真實案例教學(xué)等[8]。在教學(xué)實踐中，SP與真實病人案例聯(lián)合示教、教學(xué)錄像相結(jié)合可作為這一問題的解決方法[9-10]。CBL是在學(xué)習(xí)掌握基礎(chǔ)知識后，教師首先要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目標以及學(xué)生的實際情況來選擇典型的案例，指導(dǎo)學(xué)生思考及討論來分析案例，從而最終解決問題的一種教學(xué)方法[11]。例如，在講解膽囊結(jié)石膽囊炎相關(guān)知識的時候，可以列舉典型結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病與診治過程，并且將案例提前發(fā)放給學(xué)生，使其通過查閱資料等方式對病例進行分析。然后教師根據(jù)實際案例情況，提問具體知識點，同時可鼓勵學(xué)生對案例提出疑問。例如教師可提問學(xué)生：“如病人出現(xiàn)上腹痛情況，除了膽囊炎以外，還可能會與哪些疾病相鑒別？”“還需要做哪些輔助檢查？”，以此來提問，使學(xué)生能夠?qū)Π咐M行深入思考，可有效拓展學(xué)生的視野，加強學(xué)生之間的交流互動及思維能力。最后進行分析討論與總結(jié)案例，使學(xué)生能充分掌握疾病的基礎(chǔ)知識，加強對疾病的了解，為其后的臨床工作奠定基礎(chǔ)[12]。

SP與CBL的聯(lián)合應(yīng)用實踐教學(xué)模式是外科學(xué)實踐教學(xué)的新探索，將教學(xué)中典型病案的各個角色進行充分模擬病情情景重現(xiàn)[13]。師生互動運用相關(guān)知識和理論進行分析和探討，使學(xué)生通過對典型病例進行分析、推理和判斷以掌握基本理論知識[14]。提高學(xué)生分析和解決問題的能力。兩者結(jié)合發(fā)揮CBL的形象性具體性優(yōu)點，同時充分利用SP情景模擬教學(xué)的實踐性參與性優(yōu)點，可對相應(yīng)疾病理論課程及實踐診治的更深理解[15-16]。本研究根據(jù)本科外科學(xué)教學(xué)大綱要求，探索將SP與CBL相結(jié)合應(yīng)用在實踐教學(xué)中，形成SP與CBL聯(lián)合教學(xué)模式的評價體系，加深學(xué)生對外科學(xué)的基礎(chǔ)知識、基本理論的理解，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、分析能力及解決實際問題的能力。調(diào)動積極性，培養(yǎng)臨床思維能力，活躍課堂氣氛，提高醫(yī)患溝通能力。同時對帶教醫(yī)師進行SP指導(dǎo)訓(xùn)練，使SP完全掌握所需要扮演的角色，構(gòu)建了一批適合SP與CBL聯(lián)合模式的師資隊伍，增強學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)實踐教育創(chuàng)新化，貫徹當前正在進行的教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)論證檢查的要求，為實施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革提供可供選擇的方法和途徑。