張 榮

（武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)九峰街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科 湖北 武漢 430075）

高血壓是一種全球性的慢性病，其中95%以上為原發(fā)性高血壓患者。由于內(nèi)外在各種因素的影響，當(dāng)前在我國的發(fā)病人數(shù)逐年增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與健康狀態(tài)，也成了一種常見的公共衛(wèi)生問題。并且高血壓是各種心腦血管疾病的最常見病因，我國每年為高血壓的防控投入了大量資金，為此加強血壓控制具有重要價值[1-2]。高血壓是可控可防的，藥物治療可通過調(diào)低血壓水平，控制延緩高血壓病的病情發(fā)展，但是對于患者的用藥依從性比較高，為此需要加強護理管理[3]。隨著醫(yī)療體系改革的深入，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺做好高血壓的管理具有重要意義。當(dāng)前我國很多地方社區(qū)建立了家庭醫(yī)生團隊簽約模式，其是以服務(wù)對象以家庭為單位，按照自愿與配對原則，與家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議，促進改善患者的預(yù)后。家庭醫(yī)生團隊簽約模式能夠減少和消除危險因素，培養(yǎng)患者對高血壓病與自身狀況的正確認識，提高患者的服藥依從性與自我護理能力，幫助患者樹立正確的健康理念，提高患者的生活質(zhì)量[4]。本文探討與分析了家庭醫(yī)生團隊簽約模式對高血壓患者的管理效果，以明確家庭醫(yī)生團隊簽約模式的應(yīng)用價值?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2020年11月選擇在武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)九峰街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的130例原發(fā)性高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：居住在社區(qū)（≥3年），在社區(qū)管理的患者；患者知情同意，自愿參與；符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，長期服用降壓藥治療者；年齡20～80歲；無嚴(yán)重腦卒中、心肌梗死、腎功能不全；小學(xué)及其以上文化水平，有溝通與理解能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前3個月曾接受手術(shù)的患者；合并有感染者；合并有傳染性疾病者；有認知障礙或精神異常者、家族性精神分裂病史患者；嚴(yán)重肝腎損傷者、其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；繼發(fā)性高血壓患者；臨床資料缺乏者；妊娠與哺乳期婦女；研究期間參加其他有干擾性臨床試驗者。在130例患者中，男67例，女63例；平均年齡（56.22±3.19）歲；平 均 體 重 指 數(shù)（23.14±3.19）kg/m2；平 均 病 程（5.11±0.49）年；平均受教育年限（11.47±2.18）年。根據(jù)隨機信封抽簽原則把患者分為家庭組與對照組各65例，兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。

1.2 護理方法

對照組：給予常規(guī)護理管理，包括在社區(qū)把患者納入健康管理，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心詢問患者病情和生活方式，發(fā)放健康手冊與測量血壓。

家庭組：給予家庭醫(yī)生團隊簽約模式管理，具體措施如下：（1）與患者簽家庭服務(wù)協(xié)議，由社區(qū)護士為患者提供進行健康評估，然后針對患者的病情與個性行為制訂健康計劃，積極給予健康指導(dǎo)等服務(wù)，促使患者作出適合自己的護理管理方法。（2）行為干預(yù)：根據(jù)患者高血壓危險程度制定針對性管理方案，通過入戶訪視、電話與微信督促其定期復(fù)查和監(jiān)測血壓水平，了解其服藥情況，及時調(diào)整用藥，提高患者的飲食、運動依從性，并積極開展心理疏導(dǎo)。（3）加強健康教育：通過微信公眾號、視頻小程序等，為患者提供健康教育，激勵患者自主進行血壓監(jiān)測與健康管理，培養(yǎng)健康生活習(xí)慣，提高其自我管理效能和自我保健意識。（4）制訂健康檔案與健康計劃：對患者的病情管理情況與一般資料記錄存檔與備份，并對患者進行全面檢查與體檢，調(diào)查心理狀況與生活質(zhì)量，使患者明確各項健康檔案與健康計劃實施的意義。兩組護理管理觀察時間為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在護理后采用Morisky問卷進行調(diào)查依從性，包括合理運動、血壓監(jiān)測、規(guī)律用藥、合理飲食等4個方面，Cronbach’s α系數(shù)=0.933，評分為0～100分，分數(shù)越高，依從性越好。（2）療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：收縮壓/舒張壓都達到正常；有效：收縮壓/舒張壓都有所下降，但未達到正常范圍；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組依從性評分對比

家庭組的合理運動、血壓監(jiān)測、規(guī)律用藥、合理飲食等依從性評分高于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組依從性評分對比（±s，分）

表1 兩組依從性評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) 合理運動 血壓監(jiān)測 規(guī)律用藥 合理飲食家庭組65 95.15±5.39 93.48±4.67 95.87±8.71 95.02±6.57對照組65 87.35±4.57 85.76±6.93 85.01±2.47 86.76±7.13 t 8.899 7.448 9.671 6.869 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組護理后總有效率對比

家庭組護理后的總有效率為98.5%，高于對照組的87.7%，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理后總有效率對比[n（%）]

3.討論

目前臨床上治療高血壓病主要有藥物療法及非藥物療法等手段，其中藥物治療是必須的，患者需要長期口服藥物以控制血壓。但是很多高血壓患者缺乏對疾病的認知和重視，服藥依從性比較低，導(dǎo)致血壓控制效果不佳，影響患者的生活質(zhì)量[4]。并且原發(fā)性高血壓是一種慢性疾病，患者多合并有各種基礎(chǔ)疾病，血壓有時候呈波動狀況，為此對于治療的依從性要求比較高。

家庭醫(yī)生團隊簽約模式是以團隊組合為基礎(chǔ)，通過人力資源與技術(shù)資源的互補，形成一體化管理模式，通過與居民建立契約合同，也讓患者不斷增強自我管理的意識，從而改善患者健康水平，從減輕社會醫(yī)療負擔(dān)。并且當(dāng)前家庭醫(yī)生團隊簽約模式能實現(xiàn)健康檔案動態(tài)管理和區(qū)域聯(lián)網(wǎng)，可以讓患者持續(xù)享受更多免費服務(wù)，也使得家庭醫(yī)生能夠獲得全面、連續(xù)的衛(wèi)生信息，提高患者受益度。其也能通過微信、QQ、電話、郵件、家庭訪視等不同方式，在醫(yī)護人員和患者及患者家屬之間建立溝通交流，以維護和促進患者的健康為目的，形成一種由醫(yī)院走向社會的訪視形式[5]。依從性為患者行為在合理運動、血壓監(jiān)測、規(guī)律用藥、合理飲食等方面，與醫(yī)學(xué)指引的意見相一致的程序，特別是高血壓患者的治療依從性與患者的病情與預(yù)后都存在相關(guān)性。本研究顯示家庭組的合理運動、血壓監(jiān)測、規(guī)律用藥、合理飲食等依從性評分顯著高于對照組（P＜0.05），表明家庭醫(yī)生團隊簽約模式能提高高血壓患者的依從性。

家庭醫(yī)生團隊簽約模式是以家庭為基礎(chǔ)，以社區(qū)作為載體，為患者總體預(yù)后作為管理方向。家庭醫(yī)生可結(jié)合患者病情，調(diào)整藥物劑量和護理方式，采取多種宣教形式，根據(jù)高血壓規(guī)范管理要求實現(xiàn)對患者的個體化管理。家庭醫(yī)生團隊簽約模式可強化醫(yī)患關(guān)系，讓患者加強對疾病的認知，從而達到多方共贏的目的。本研究顯示家庭組與對照組護理后的總有效率分別為98.5%和87.7%，家庭組顯著高于對照組（P＜0.05），表明家庭醫(yī)生團隊簽約模式能提高高血壓患者的預(yù)后效果。從機制上分析，家庭醫(yī)生團隊簽約模式提高患者對疾病和自我的認知，調(diào)動患者對抗疾病的信息，可提倡加強對患者的健康教育，促進了醫(yī)護人員與患者之間的溝通，并使患者形成對自身健康有益的生活方式，提高了自我管理水平，從而有利于改善患者的預(yù)后[6]。本研究也存在一定的不足，沒有進行長時間的隨訪，納入病例數(shù)量比較少，并且當(dāng)前家庭醫(yī)生團隊簽約模式存在編制不足、全科醫(yī)生數(shù)量不足等問題，還需要在后續(xù)研究中深入探討。

綜上所述，家庭醫(yī)生團隊簽約模式在高血壓患者的應(yīng)用能提高患者的依從性，改善預(yù)后療效，值得在臨床上應(yīng)用。