程桂鳳，張 波，李彥生，蔣麗娜，劉佳配

（佛山市第二人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科 廣東 佛山 528000）

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺激素代謝異常、骨代謝異常、血管或軟組織鈣化，是造成患者發(fā)生心血管疾病甚至死亡的主要原因[1]。本文對(duì)我院血液凈化中心行維持性血液透析治療患者的臨床及生化指標(biāo)進(jìn)行分析，探討甲狀旁腺激素的影響因素，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—7月我院血液凈化中心行維持性血液透析治療的178例患者。其中男性112例，女性66例，年齡23～93歲，平均年齡（60.79±14.64）歲；透 析 時(shí) 間3～197個(gè) 月，平 均（35.58±33.38）個(gè)月。按照全段甲狀旁腺激素（PTH）水平分為PTH低水平組（PTH＜150 pg/mL，46例）、PTH正常水平組（150 pg/mL≤PTH≤300 pg/mL，43例）和PTH高水平組（PTH＞300 pg/mL,89例）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受透析治療；②生命體征平穩(wěn)；③精神、認(rèn)知正常，依從性好；④患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺切除術(shù)后患者；②合并出血、感染、創(chuàng)傷者；③重要臟器功能障礙者。

1.2 方法

收集記錄患者性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、身高、體重等一般資料；取患者透析當(dāng)天透析前血液標(biāo)本，使用Sysmex-XN3100儀器、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血紅蛋白；使用強(qiáng)生VITROS-5600儀器、干化學(xué)法測(cè)定血鈣（Ca）、血磷（P）、CO2CP（CO2結(jié)合力）；使用貝克曼Au-5400全自動(dòng)生化分析儀、濕化學(xué)法檢測(cè)血清白蛋白、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、透析前肌酐、透析前尿素氮、血糖、CRP；使用雅培i-2000儀器、采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定全段甲狀旁腺激素（PTH）。取當(dāng)次透析結(jié)束后的血液標(biāo)本用同樣的方法檢測(cè)透析后尿素氮，使用透析前后尿素氮估算Kt/Ⅴ。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件，方差齊且各樣本服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行單因素方差分析；不符合正態(tài)分布或方差不齊時(shí)，采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)；PTH與各臨床及生化指標(biāo)的相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析；多因素分析采用多因素線性回歸分析；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者各臨床及生化指標(biāo)的比較

三組患者尿酸、血磷、透析前肌酐、透析前尿素氮、CO2CP、糖尿病患病率等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者臨床及生化指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者臨床及生化指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 PTH低水平組（n=46）PTH正常水平組（n=43）PTH高水平組（n=89） χ2[F] P性別（男/女）/例 27/19 27/16 58/31 0.545 0.761年齡/歲61.00±14.07 64.40±13.27 58.93±15.36[3.329]0.189透析齡/月 28.30±25.67 31.00±23.41 41.55±39.60[3.409]0.182身高/m 1.625±0.085 1.631±0.073 1.635±0.081[0.428]0.807體重/kg 54.70±10.33 58.48±13.01 57.11±11.90[1.698]0.428 Kt/v 1.26±0.35 1.25±0.30 1.27±0.33 [0.035]0.983血紅蛋白/（g·L-1）100.78±21.45 108.23±18.17 101.24±20.07[3.585]0.167白蛋白/（g·L-1） 38.14±4.39 39.50±2.70 39.33±3.04[3.316]0.208尿酸（μmol/L）432.25±106.72 493.33±113.35 506.43±110.47[11.953]0.003

表1（續(xù)）

2.2 PTH與各臨床指標(biāo)的單因素相關(guān)分析

單因素相關(guān)分析顯示PTH與透析齡、尿酸、血磷、β2微球蛋白、透析前肌酐、透析前尿素氮呈正相關(guān)（P＜0.05）；與CO2CP呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 PTH與各臨床指標(biāo)的相關(guān)分析

2.3 PTH影響因素的多因素線性回歸分析

進(jìn)一步行多因素線性回歸分析顯示透析齡、血磷與PTH呈正相關(guān)（P＜0.05），糖尿病與PTH呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 PTH影響因素的多因素線性回歸分析

3.討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是由于慢性腎臟?。–KD）導(dǎo)致的甲狀旁腺組織繼發(fā)性增生/腺瘤形成及血清PTH水平升高。SHPT是CKD患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，PTH分泌增加可進(jìn)一步引起鈣磷代謝紊亂、促進(jìn)骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨纖維化和礦化、血管及軟組織鈣化，增加CKD患者的心血管死亡率及全因死亡率。K/DOQI指南推薦CKD5D患者血清PTH應(yīng)維持與正常上限的2～9倍（150～300 pg/mL）[1]。

既往研究顯示糖尿病腎病患者長(zhǎng)期血糖控制不佳易合并嚴(yán)重的微血管病變，累及甲狀旁腺，使其分泌PTH的功能下降[2]。糖尿病腎病患者長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，直接抑制了PTH的釋放，從而導(dǎo)致PTH含量更低[3]。本結(jié)果與報(bào)道相符。

CKD患者由于腎臟對(duì)磷濾過(guò)下降導(dǎo)致磷在體內(nèi)潴留，出現(xiàn)高磷血癥。目前認(rèn)為高磷血癥是導(dǎo)致CKD-MBD的始動(dòng)因素及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，途徑有：（1）與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，并抑制腸道鈣吸收，致低鈣血癥；（2）抑制腎臟1a一羥化酶活性，使1，25（OH）2D3的合成減少；（3）引起成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（fibroblast growth factor-23,FGF23）升高；（4）直接刺激甲狀旁腺組織增生，促進(jìn)PTH分泌[4-5]。本文結(jié)果與往報(bào)道相符。

綜上所述，透析齡、血磷、糖尿病是PTH的影響因素；PTH與透析齡、血磷正相關(guān)，與糖尿病負(fù)相關(guān)。