陳柯宇
城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險,業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”,是由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補充醫(yī)療保險。近年來,這一保險業(yè)務(wù)增長迅速,數(shù)據(jù)顯示,2020年共有179個地市推出城市定制型醫(yī)療保險項目,累計超4000萬人參保,保費收入超50億元。
2021年1月28日,惠民保第18款在云南昆明落地,名為“春城惠民?!薄衫ッ魇嗅t(yī)療保障局指導(dǎo),幾家保險公司(大地財險、平安養(yǎng)老、中國人保、中國人壽等)聯(lián)合承保的一款團體商業(yè)醫(yī)療保險。投保統(tǒng)一金額為69元/年,保險理賠有1.5萬元免賠額,保障范圍內(nèi)的費用最高報銷100萬元,保障期限為2021年4月1日至2022年3月31日。
“春城惠民保”主要承保醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用和特定高額藥品費用,其保障范圍包括兩個方面:在保險期間內(nèi),無論有無既往癥,個人累計支付超過1.5萬元的,超出部分將按80%比例予以報銷。但注意,僅限醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。如果是自費部分,是不報銷的;在保險期間內(nèi),購買《春城惠民保特定高額藥品目錄》支付范圍內(nèi)的15種藥品費,個人累計支付超過1.5萬元的,超出部分報銷80%。這兩項保障一年最高報銷額度為100萬元。其與商業(yè)醫(yī)療險的區(qū)別在于:醫(yī)??梢詧箐N的部分中社保未報完的部分+醫(yī)保范圍內(nèi)需要自付的部分,減去1.5萬的免賠額后,報銷80%;19種丙類藥(自費藥、進口藥)中的15種特定藥品費,減去1.5萬的免賠額后,報銷80%。
“春城惠民?!钡闹饕獌?yōu)勢是:一是投保門檻低,投保門檻不限年齡,對職業(yè)要求不高,帶病也可投保,只要是昆明基本醫(yī)療保險的參保人;二是既往癥也能報銷。針對醫(yī)保目錄內(nèi)花費,無論有沒有既往癥都可以賠。但因既往癥導(dǎo)致的高額特定藥品費用不賠付。應(yīng)該注意的是,生育、工傷等,“春城惠民?!辈粓箐N。生育有生育險進行報銷,工傷有工傷險進行報銷,有第三責(zé)任人的事故傷害應(yīng)由責(zé)任人進行賠償。
昆明市民王女士告訴記者,雖然“春城惠民?!苯y(tǒng)一于2021年4月1日生效,但她購買的“春城惠民保”是在5月6日承保完成。她專門咨詢過相關(guān)部門得知,在4月1日到5月6日這期間生病住院,符合保障期限內(nèi)理賠范圍的醫(yī)療費用,都可以正常申請理賠。而且除因疾病或意外發(fā)生的住院醫(yī)療費用外,“春城惠民?!焙w了很多高發(fā)重大疾病高額藥品保障,能夠有效減輕市民重特大疾病的個人自費用藥負(fù)擔(dān)?!斑@個平時用不到,關(guān)鍵時候就派上大用處了!”王女士表示,對她來說,69元價格實惠,能夠提供一年的額外醫(yī)療保障是一個惠及昆明市民的好項目,所以自己給家人每人都購買了一份,在得知購買期限延遲到了5月28日后,也第一時間通知了身邊的親朋購買。
從這些方面看,“惠民?!苯o人們帶來了“真金白銀”的好處,有利于構(gòu)建民生事業(yè)保障網(wǎng)。一方面,“惠民?!蹦軌?qū)踞t(yī)保和大病保險無法覆蓋的醫(yī)療費用進行補充,減輕人們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān);另一方面,近年來,人們健康保障意識逐步提升,價格相對便宜的“惠民保”在一定程度上滿足了一些人的保險需求。
然而,“惠民保”受眾廣,要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè),能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算,同時對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。由于目前大多數(shù)項目剛啟動,業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中,難免出現(xiàn)了一些問題。
針對這一情況,中國銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人就6月2日發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》)表示,城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險存在一些問題:部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險測算,并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素,也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價;目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗、風(fēng)控能力不足,服務(wù)水平參差不齊,可持續(xù)服務(wù)能力不強。此時出臺《通知》,規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為、提升服務(wù)質(zhì)量,顯然是要把好事辦好,有效發(fā)揮商業(yè)健康保險作用,滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。