陳柯宇

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”，是由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補充醫(yī)療保險。近年來，這一保險業(yè)務(wù)增長迅速，數(shù)據(jù)顯示，2020年共有179個地市推出城市定制型醫(yī)療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

2021年1月28日，惠民保第18款在云南昆明落地，名為“春城惠民?！薄衫ッ魇嗅t(yī)療保障局指導(dǎo)，幾家保險公司（大地財險、平安養(yǎng)老、中國人保、中國人壽等）聯(lián)合承保的一款團體商業(yè)醫(yī)療保險。投保統(tǒng)一金額為69元/年，保險理賠有1.5萬元免賠額，保障范圍內(nèi)的費用最高報銷100萬元，保障期限為2021年4月1日至2022年3月31日。

“春城惠民保”主要承保醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用和特定高額藥品費用，其保障范圍包括兩個方面：在保險期間內(nèi)，無論有無既往癥，個人累計支付超過1.5萬元的，超出部分將按80%比例予以報銷。但注意，僅限醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。如果是自費部分，是不報銷的;在保險期間內(nèi)，購買《春城惠民保特定高額藥品目錄》支付范圍內(nèi)的15種藥品費，個人累計支付超過1.5萬元的，超出部分報銷80%。這兩項保障一年最高報銷額度為100萬元。其與商業(yè)醫(yī)療險的區(qū)別在于：醫(yī)?？梢詧箐N的部分中社保未報完的部分+醫(yī)保范圍內(nèi)需要自付的部分，減去1.5萬的免賠額后，報銷80%;19種丙類藥（自費藥、進口藥）中的15種特定藥品費，減去1.5萬的免賠額后，報銷80%。

“春城惠民?！钡闹饕獌?yōu)勢是：一是投保門檻低，投保門檻不限年齡，對職業(yè)要求不高，帶病也可投保，只要是昆明基本醫(yī)療保險的參保人;二是既往癥也能報銷。針對醫(yī)保目錄內(nèi)花費，無論有沒有既往癥都可以賠。但因既往癥導(dǎo)致的高額特定藥品費用不賠付。應(yīng)該注意的是，生育、工傷等，“春城惠民?！辈粓箐N。生育有生育險進行報銷，工傷有工傷險進行報銷，有第三責(zé)任人的事故傷害應(yīng)由責(zé)任人進行賠償。

昆明市民王女士告訴記者，雖然“春城惠民?！苯y(tǒng)一于2021年4月1日生效，但她購買的“春城惠民保”是在5月6日承保完成。她專門咨詢過相關(guān)部門得知，在4月1日到5月6日這期間生病住院，符合保障期限內(nèi)理賠范圍的醫(yī)療費用，都可以正常申請理賠。而且除因疾病或意外發(fā)生的住院醫(yī)療費用外，“春城惠民?！焙w了很多高發(fā)重大疾病高額藥品保障，能夠有效減輕市民重特大疾病的個人自費用藥負(fù)擔(dān)?！斑@個平時用不到，關(guān)鍵時候就派上大用處了！”王女士表示，對她來說，69元價格實惠，能夠提供一年的額外醫(yī)療保障是一個惠及昆明市民的好項目，所以自己給家人每人都購買了一份，在得知購買期限延遲到了5月28日后，也第一時間通知了身邊的親朋購買。

從這些方面看，“惠民?！苯o人們帶來了“真金白銀”的好處，有利于構(gòu)建民生事業(yè)保障網(wǎng)。一方面，“惠民?！蹦軌?qū)踞t(yī)保和大病保險無法覆蓋的醫(yī)療費用進行補充，減輕人們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān);另一方面，近年來，人們健康保障意識逐步提升，價格相對便宜的“惠民保”在一定程度上滿足了一些人的保險需求。

然而，“惠民保”受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。由于目前大多數(shù)項目剛啟動，業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中，難免出現(xiàn)了一些問題。

針對這一情況，中國銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人就6月2日發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》）表示，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險存在一些問題：部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價;目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強。此時出臺《通知》，規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為、提升服務(wù)質(zhì)量，顯然是要把好事辦好，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險作用，滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。