王佳陪 陳龍 郜曉瑩 張萍

【關(guān)鍵詞】子宮頸癌篩查;人乳頭瘤病毒;農(nóng)村婦女;銀川

宮頸病變是我國(guó)持續(xù)存在的公共衛(wèi)生問(wèn)題，根據(jù)我國(guó)近年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，宮頸癌發(fā)病率位于女性生殖系統(tǒng)之首，持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展最主要的影響因素。高危型人乳頭瘤病毒（High-riskHumanPapillomavirus，HR-HPV）檢測(cè)因?yàn)槭菍m頸病變的病因?qū)W檢測(cè)，且不受主觀因素影響，越來(lái)越多地應(yīng)用于宮頸病變篩查，并認(rèn)為其可能是作為初始篩查的最佳手段【1】。宮頸細(xì)胞學(xué)的不足可以通過(guò)高危型HPV（（HR-HPV）檢測(cè)來(lái)做出必要的補(bǔ)充，臨床上有多項(xiàng)研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明。采用高危型HPV分型檢測(cè)、細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合陰道鏡下活檢，宮頸癌前病變的篩查效率大大提高。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2020年對(duì)銀川地區(qū)（包括三區(qū)：興慶區(qū)、金鳳區(qū)、西夏區(qū);兩縣：永寧、靈武）31-65歲農(nóng)村婦女進(jìn)行宮頸癌篩查。參與篩查人群需符合以下條件：非月經(jīng)期;檢查前3天不得進(jìn)行陰道放藥或沖洗;采樣前24小時(shí)不得同房或坐浴。

失訪率：

1.2研究方法

1.2.1組織實(shí)施和質(zhì)量控制由銀川市衛(wèi)健委制定統(tǒng)一的篩查方案、技術(shù)服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量控制方案等，HR-HPV標(biāo)本取材、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、細(xì)胞學(xué)制片、陰道鏡檢查及取材均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并由定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)師操作，正式操作前召開(kāi)“宮頸癌篩查動(dòng)員大會(huì)”做好前期宣教工作。銀川市婦幼保健院病理科負(fù)責(zé)樣本的HR-HPV檢測(cè)、宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）及陰道鏡活組織病理學(xué)檢測(cè)相關(guān)技術(shù)及結(jié)果判讀，細(xì)胞學(xué)判讀醫(yī)師均參加由中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（CSCCP）和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委病理質(zhì)控評(píng)價(jià)中心（PQCC）舉辦的全國(guó)宮頸細(xì)胞學(xué)規(guī)范化系統(tǒng)學(xué)習(xí)班培訓(xùn)并通過(guò)考核獲得合格證書(shū)。組織學(xué)診斷報(bào)告由至少2位年資不同的病理診斷醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核后發(fā)出。

1.2.2HR-HPV分型檢測(cè)：所有參與篩查的婦女樣本檢測(cè)均選用上海宏石醫(yī)療科技有限公司SLAN-96S全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)，應(yīng)用高危型人乳頭瘤病毒核酸檢測(cè)試劑盒進(jìn)行熒光PCR法檢測(cè)HPV16，18分型及其他12種高危型（包括31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68）不進(jìn)行分型檢測(cè)。

1.2.3宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)：對(duì)于HR-HPV分型檢測(cè)結(jié)果為其他12種高危型HPV分型陽(yáng)性者進(jìn)行宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（樣本采用HR-HPV檢測(cè)后剩余樣本）。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS系統(tǒng)分級(jí)判讀，結(jié)果包括未見(jiàn)上皮內(nèi)病變及惡性細(xì)胞、不明確意義非典型鱗狀上皮細(xì)胞、低度鱗狀上皮內(nèi)病變、非典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外上皮內(nèi)高度病變、高度鱗狀上皮內(nèi)病變、鱗狀細(xì)胞癌。

1.2.4陰道鏡及活組織病理檢查：對(duì)于HR-HPV分型檢測(cè)結(jié)果為16，18型陽(yáng)性者及液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為Ascus、LSIL、HSIL或鱗狀細(xì)胞癌的患者進(jìn)行陰道鏡下取活組織病理學(xué)檢查。診斷結(jié)果包括：粘膜組織慢性炎，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL/HPV 感染或CIN1）、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL/CIN2 或3）及鱗狀細(xì)胞癌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1HR-HPV篩查結(jié)果HR-HPV陽(yáng)性檢出率為12.68%，其中，HPV16/18檢出率2.35%，其他12種高危型檢出率10.84%。

2.2對(duì)比不同年齡段HR-HPV感染檢出率，35-56歲趨于平穩(wěn)，60-65歲出現(xiàn)小高峰（圖1，表1）。HPV16陽(yáng)性年齡平均值為49歲，18陽(yáng)性年齡平均值為50歲，其他12陽(yáng)性年齡平均值為49歲。

2.3液基細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)結(jié)果參加細(xì)胞學(xué)檢查2438人，細(xì)胞學(xué)異常檢測(cè)率29.7%，組織學(xué)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變檢出率17.7%，檢出宮頸鱗狀細(xì)胞癌2例。

2.4不同型別HPV感染患者，其組織學(xué)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HPV16/18感染組 ，組織學(xué)診斷≥ CIN2的檢出率明顯高于HPV其他12型感染組，見(jiàn)表2。

3 討論

在美國(guó)，宮頸癌篩查的廣泛應(yīng)用已使宮頸癌的致死率明顯下降，現(xiàn)宮頸癌僅為引起女性死亡的惡性腫瘤的第14位【2】。在美國(guó)，約有一半的宮頸癌發(fā)生于從未進(jìn)行過(guò)宮頸癌篩查的女性，另有10% 發(fā)生于過(guò)去五年未曾進(jìn)行過(guò)相關(guān)宮頸癌篩查的女性【3】。2014年，WHO提出將HPV檢測(cè)作為子宮頸癌篩查的初篩手段【4】。

本研究對(duì)參加宮頸癌篩查的農(nóng)村婦女為研究對(duì)象，采用HR-HPV分型檢測(cè)作為初篩，16/18陽(yáng)性者直接進(jìn)行陰道鏡檢查取活組織病理檢查，其他12高危型陽(yáng)性者行液基細(xì)胞學(xué)檢查，診斷高于Ascus者進(jìn)行陰道鏡取活組織病理檢查，對(duì)宮頸癌的診治可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

年齡是HR-HPV感染的影響因素之一，本研究發(fā)現(xiàn)56-60歲篩查的農(nóng)村婦女其他12型HPV感染出現(xiàn)感染小高峰，考慮與此年齡段婦女機(jī)體清除病毒能力下降有關(guān)。銀川地區(qū)HR-HPV感染檢出率為12.68%，雖未達(dá)到全國(guó)其他省市較高的篩查檢出率-16.3%【5-6】，但高于北京農(nóng)村婦女HPV陽(yáng)性檢出率【7】，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變檢出率為17.7%，高于2009-2013年全國(guó)農(nóng)村婦女宮頸癌篩查中癌前病變的平均檢出率0.05%【8】。

本次篩查分析中存在其他12型HPV感染，且細(xì)胞學(xué)為Ascus診斷的部分患者，尚未進(jìn)行陰道鏡檢查，Ascus為一個(gè)對(duì)于細(xì)胞形態(tài)的不確定診斷，可重復(fù)性差，因此是一個(gè)不可靠的細(xì)胞學(xué)診斷類別，允許這部分患者在12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)及HR-HPV分型共同檢測(cè)。

本研究尚存在不足。尚未覆蓋30歲以下性活躍群體，且不能對(duì)其他12高危型HPV具體分型進(jìn)行檢測(cè)，因此尚不能明確銀川地區(qū)農(nóng)村婦女其他的HR-HPV感染情況。也有研究表明，HPV病毒在<30歲的婦女中流行率很高，此年齡段的婦女機(jī)體清除能力較強(qiáng)，多數(shù)為一過(guò)性感染，因此，針對(duì)此年齡段的HR-HPV檢測(cè)無(wú)論是單獨(dú)使用還是與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用，篩查指南都不建議使用，對(duì)此年齡段只推薦每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)檢測(cè)即可【9】。

此外，HPV16/18型感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要的影響因素，且一經(jīng)感染不易經(jīng)機(jī)體自動(dòng)清除，最終導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。本次研究顯示HPV16/18型感染患者中高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的檢出率為15%。但是，研究發(fā)現(xiàn)有一部分HPV16/18型感染患者經(jīng)醫(yī)生反復(fù)勸說(shuō)目前仍未進(jìn)行陰道鏡下取活組織檢查，因此，加強(qiáng)全社會(huì)人群，尤其是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的農(nóng)村婦女對(duì)于宮頸癌預(yù)防治療及相關(guān)知識(shí)的普及、培訓(xùn)和傳播就顯得尤為重要，這是一個(gè)社會(huì)現(xiàn)象，應(yīng)引起全社會(huì)，尤其是醫(yī)務(wù)工作者及相關(guān)基層單位的高度重視。目前，國(guó)內(nèi)的宮頸癌篩查在預(yù)防宮頸癌的發(fā)生發(fā)面已經(jīng)取得了顯著的成效，但是由于國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與技術(shù)水平的不均衡，如何縮小地區(qū)差別，借鑒、學(xué)習(xí)國(guó)外宮頸癌篩查指南的同時(shí)，如何在國(guó)內(nèi)進(jìn)一步優(yōu)化宮頸癌篩查方案，使其適合中國(guó)國(guó)情并能在欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)施從而提高篩查率仍需繼續(xù)探討和研究【9】。