劉雙　林蕓　冉素真

【摘要】目的：分析、討論將婦產(chǎn)超聲診斷方法應(yīng)用于診斷絕經(jīng)后陰道出血的意義。方法：選擇2018年1月至2019年12月期間來(lái)我院就診的絕經(jīng)后陰道出血病人120例，這些病人均采用了婦科超聲的檢查手段來(lái)輔助診斷，本研究將這些婦科超聲診斷年的數(shù)據(jù)與其相關(guān)的病理檢查的結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，分析兩者的符合率。結(jié)果：婦科超聲檢查出15例子宮內(nèi)膜炎病人，34例萎縮性子宮內(nèi)膜病人，17例子宮內(nèi)膜癌病人，20例子宮內(nèi)膜增生病人，16例子宮黏膜下肌瘤病人，19例子宮內(nèi)膜息肉病人。這些檢查結(jié)果與病理檢查的結(jié)果相比較后發(fā)現(xiàn)兩者的符合率可達(dá)到94.17%。結(jié)論：婦科超聲檢查對(duì)絕經(jīng)后的婦科病變進(jìn)行準(zhǔn)確的、十分有效的初步篩選，能夠避免和減少一些盲目的、不必要的子宮刮診，可以為下一步的臨床診療提供相關(guān)的更加精準(zhǔn)的判斷依據(jù)，值得在婦科臨床工作中大力推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】絕經(jīng)后陰道出血;婦科超聲;分析

絕經(jīng)后女性的卵巢分泌雌激素的功能逐漸衰退，這就使得絕經(jīng)后女性的雌激素分泌水平逐漸降低，加上絕經(jīng)后女性的陰道壁開始變薄，陰道內(nèi)的殺菌功能逐漸減退，這個(gè)階段如果沒有做好個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)工作，就很容易使得一些細(xì)菌入侵子宮內(nèi)部而引發(fā)生殖系統(tǒng)相關(guān)部位的炎癥，造成陰道出血等癥狀。絕經(jīng)后陰道出血包括兩種，分別為自然絕經(jīng)后陰道出血、人工絕經(jīng)后陰道出血。其中，絕經(jīng)后陰道出血在老年女性婦科疾病中比較常見。婦科相關(guān)疾?。ㄈ缋夏晷躁幍姥?、腫瘤、慢性宮頸病變、子宮內(nèi)膜炎、感染性陰道炎等）是絕經(jīng)后陰道出血發(fā)生的一個(gè)常見原因。相關(guān)文獻(xiàn)研究的結(jié)果表明，絕經(jīng)后陰道出血的情況是婦科腫瘤的一個(gè)早期表現(xiàn)，臨床上通過對(duì)絕經(jīng)后陰道出血的早期診斷能夠較早地發(fā)現(xiàn)相關(guān)的婦科炎癥。醫(yī)生據(jù)此可以提醒病人早日預(yù)防婦科惡性腫瘤的發(fā)生，提高老年女性的生活質(zhì)量和健康指數(shù)。在臨床上常用的婦科診斷中，診斷陰道出血所采取的主要方法是行刮宮檢查。雖然刮宮這種檢查方法十分有效，不過進(jìn)行子宮刮宮檢查對(duì)子宮會(huì)造成一定的創(chuàng)傷，也會(huì)讓病人感到明顯的疼痛感，這樣無(wú)疑會(huì)強(qiáng)化病人的負(fù)性情緒并影響病人對(duì)刮宮的耐受力，會(huì)增加誤診或者漏診相關(guān)婦科惡性疾病的可能性。當(dāng)前，婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)超聲檢查的應(yīng)用日益普及，其優(yōu)勢(shì)也得到了越來(lái)越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。本文以2018年1月至2019年12月期間來(lái)我院就診的120例絕經(jīng)后陰道出血病人作為觀察和研究的對(duì)象，通過回顧性地分析其基本的臨床資料，比較其超聲檢查、病理檢查結(jié)果的符合率結(jié)果，以此得出相關(guān)結(jié)論。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月期間來(lái)我院就診的120例絕經(jīng)后陰道出血病人，年齡43歲～78歲，平均年齡（56.7±3.8）歲，絕經(jīng)時(shí)間2歲～23年，平均絕經(jīng)時(shí)間（12.1±3.1）年。這些病人的臨床表現(xiàn)主要有白帶染血、血性分泌物、陰道不規(guī)則出血等，經(jīng)過相關(guān)檢查對(duì)這些病人排除了有嚴(yán)重心臟、腦、腎臟、血液等方面的疾病。這些病人曾經(jīng)接受過雌激素替代治療，或是有由輸卵管、卵巢、使用節(jié)育器等其他病變或者外界因素所造成的陰道出血的情況。

1.2 診斷方法

本文的研究中對(duì)病人進(jìn)行檢查前協(xié)助其取截石位，充盈膀胱，然后對(duì)病人的下腹部進(jìn)行了多方位、多角度的檢查。研究人員詳細(xì)檢查了病人的子宮和子宮附件，對(duì)它們的位置、形態(tài)、大小以及子宮內(nèi)膜的厚度進(jìn)行了觀察、測(cè)量和記錄，在發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)觀察了病灶的邊緣、大小、位置、形態(tài)等的基本情況，以及子宮、子宮附件、子宮內(nèi)膜的血流的情況、超聲檢查的回聲特征等，判斷病人的盆腔內(nèi)有無(wú)積液的情況。另外，入選本研究的120例病人均接受了子宮內(nèi)膜的病理檢查或子宮刮診檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

婦科超聲檢查的結(jié)果：從檢查的結(jié)果來(lái)看，120例病人，43例病人的子宮內(nèi)膜厚度小于5 mm，62例病人的子宮內(nèi)膜的厚度為5mm～10 mm，15例病人的子宮內(nèi)膜厚度大于10 mm。從診斷的相關(guān)結(jié)果來(lái)分析，這120例病人中包括：①萎縮性子宮內(nèi)膜病人34例，這些病人的超聲檢查發(fā)現(xiàn)她們的子宮內(nèi)膜厚度不足，且子宮肌層、子宮內(nèi)膜間的界限比較清晰，回聲比較均勻;②子宮內(nèi)膜炎病人15例，這些病人的超聲檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜增厚，子宮內(nèi)膜的邊緣較為粗糙，表現(xiàn)出條狀光帶，或可見到點(diǎn)狀的鈣化灶，子宮腔內(nèi)有少量的積液，沒有血流的相關(guān)信號(hào);③子宮內(nèi)膜癌病人17例，這些病人的超聲檢查結(jié)果顯示為子宮內(nèi)膜呈不規(guī)則增厚，子宮腔內(nèi)分布著不均勻的雜亂回聲強(qiáng)光團(tuán)，子宮內(nèi)膜與子宮肌層的界限不清晰，病灶處可見到豐富的血流信號(hào);④子宮內(nèi)膜增生病人20例，這些病人的超聲檢查的結(jié)果為子宮內(nèi)膜增厚（均勻性地），子宮內(nèi)膜的邊界較為清晰，低、中、高三種回聲都有出現(xiàn);⑤子宮黏膜下肌瘤病人16例，這些病人的超聲表現(xiàn)為子宮腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的不均勻的低回聲團(tuán)塊，子宮內(nèi)膜的邊緣比較清晰，肌瘤所在之處可見到環(huán)狀血流信號(hào);⑥子宮內(nèi)膜息肉病人19例，這些病人的超聲檢查表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜部分出現(xiàn)增厚，呈中、高回聲，子宮內(nèi)膜有息肉，息肉為水滴形，其邊界比較清晰。相關(guān)的病理檢查結(jié)果表明婦科超聲檢查的符合率能夠達(dá)到94.17%。相關(guān)研究結(jié)果具體，見表1。

經(jīng)過上述的統(tǒng)計(jì)、分析后，研究人員發(fā)現(xiàn)：子宮內(nèi)膜厚度大于等于5 mm的病人中發(fā)生子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌的概率均顯著高于子宮內(nèi)膜厚度小于5 mm的病人;子宮內(nèi)膜厚度大于等于5mm的病人發(fā)生萎縮性子宮內(nèi)膜的概率明顯低于子宮內(nèi)膜厚度小于5mm的病人。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

絕經(jīng)后陰道出血（postmenopausal bleeding，PMB）是老年和老年前期婦女常見的婦科癥狀之一，陰道出血的出血量不固定，從白帶染血、點(diǎn)滴出血到近似月經(jīng)量甚至大量出血都有可能發(fā)生。有絕經(jīng)后應(yīng)道出血的表現(xiàn)的疾病種類很多，例如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎以及子宮內(nèi)膜癌等病變。這些疾病最初都可能僅僅表現(xiàn)為絕經(jīng)后的陰道出血，但是它們的預(yù)后差別十分巨大。對(duì)于出現(xiàn)這種癥狀的女性來(lái)說，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行相關(guān)的病因診斷，尤其是將惡性病變與良性病變區(qū)別開來(lái)，對(duì)于指導(dǎo)治療、改善預(yù)后是十分必要而且非常重要的。

絕經(jīng)后，女性的子宮內(nèi)膜由于得不到卵巢分泌的雌激素的支持而逐漸萎縮，但也有個(gè)別女性在絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜仍受到來(lái)自腎上腺分泌的少量雌激素的刺激，使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)而造成子宮出血。有的女性平時(shí)即患有較重的子宮頸糜爛和子宮頸息肉等婦科疾病，因此在夫婦同房后即常?？梢哉T發(fā)出血。另外，其他一些婦科疾病，如老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌都會(huì)引發(fā)絕經(jīng)后陰道出血。對(duì)絕經(jīng)后陰道出血的病人來(lái)說，出現(xiàn)這種癥狀后首先應(yīng)該做的是詳細(xì)地了解陰道出血的量、出血的性狀、出血距離其絕經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短、盆腔有無(wú)包塊，以及其他婦科癥狀，必要時(shí)應(yīng)該到醫(yī)院做陰道脫落細(xì)胞檢查等，以盡早地明確相關(guān)診斷，并抓緊時(shí)間進(jìn)行對(duì)癥治療。

目前臨床上常用于絕經(jīng)后陰道出血的診斷方法有經(jīng)陰道超聲檢查、分段診刮和宮腔鏡聯(lián)合組織病理活檢。最后的確定診斷還有賴于手術(shù)后的病理結(jié)果。這三種方法的敏感性和特異性不同，各有優(yōu)點(diǎn)，也有各自的缺陷。下面就這三種方法在臨床上的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行討論。經(jīng)陰道超聲是臨床上使用最廣泛的方法，其優(yōu)點(diǎn)有操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，且屬于無(wú)創(chuàng)檢查，病人接受度高。臨床上使用內(nèi)膜厚度作為觀察的指標(biāo)。但是內(nèi)膜增厚的臨界值仍存在爭(zhēng)議。最初的標(biāo)準(zhǔn)將內(nèi)膜厚度大于等于4mm作為增厚的標(biāo)準(zhǔn)。徐偉等的研究顯示，假如將子宮內(nèi)膜大于等于4 mm作為臨界值，將子宮切除術(shù)后的病理診斷作為“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷的靈敏度和特異度分別為96.3%、6.6%。許琳的研究資料顯示，若以子宮內(nèi)膜厚度5mm作為臨界值判斷，其敏感度為98.28%，特異度為86.44%，將子宮內(nèi)膜厚度6 mm作為臨界值，其敏感度為96.53%，特異度為91.53%。張宇杰等研究顯示以5mm作為臨界值其敏感性為97.58%，特異性為45.10%。Mateos等認(rèn)為以子宮內(nèi)膜厚度6 mm作為臨界值，其敏感度為88.6%，特異度為90.6%，陰性預(yù)測(cè)值為92%?？傮w上來(lái)看，只有兩篇文獻(xiàn)以內(nèi)膜厚度大于等于4mm作為內(nèi)膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)，有兩篇文獻(xiàn)選擇了6mm，大部分的文獻(xiàn)以5mm作為臨界值。

以4mm作為臨界值，其特異度太低，故廢棄。而以6mm作為臨界值，雖然特異度比5mm有所提高，但是敏感度下降明顯。故以5mm作為臨界值，其敏感度和特異度均比較高。

絕經(jīng)后陰道出血對(duì)老年女性病人的健康生活有十分大的影響，假如在出現(xiàn)時(shí)不能得到及時(shí)的診斷與治療，就有極大的概率發(fā)展為生殖系統(tǒng)的惡性疾病甚至惡性腫瘤。以往，臨床上診斷絕經(jīng)后陰道出血常常采取子宮刮診、子宮內(nèi)膜病理活檢等，但是子宮刮診會(huì)對(duì)病人的身體帶來(lái)一定的創(chuàng)傷。而對(duì)于婦科超聲來(lái)說，則既有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、直觀、操作方便、可反復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，還能夠清晰顯示出子宮的大小變化、形態(tài)及子宮內(nèi)膜的情況，還可以檢查出有無(wú)病灶，以及病灶的位置、大小、形態(tài)等，可以鑒別出子宮內(nèi)膜病變的性質(zhì)。相關(guān)的臨床研究表明，超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜厚度小于等于5 mm的病變具有比較好的診斷效果，但對(duì)子宮內(nèi)膜大于5 mm的病變檢查的特異性較為有限，這種情況下最好采取宮腔鏡或其他輔助檢查。本文中經(jīng)病理檢查結(jié)果表明婦科超聲檢查的符合率為94.17%，其中超聲檢查對(duì)萎縮性子宮內(nèi)膜的符合率接近100%，但對(duì)子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉的診斷符合率稍低。由此可見，婦科超聲可以對(duì)病變進(jìn)行有效、準(zhǔn)確的初篩，可以減少不必要的子宮刮診，為進(jìn)一步的診療提供證據(jù)，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。