龔琳 姚建媛

常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 213161

便秘是人體消化系統(tǒng)的常見癥狀，亦是神經(jīng)外科患者常見的并發(fā)癥之一〔1〕。神經(jīng)外科患者因病情危急，患者多需長期臥床，缺乏運(yùn)動(dòng)加之藥物、飲食、環(huán)境、心理等變化易導(dǎo)致胃腸道水分不足、腸蠕動(dòng)減弱，誘發(fā)便秘的發(fā)生。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦損傷住院患者中有至少75.00%者發(fā)生便秘，我國腦卒中住院患者中便秘發(fā)病率為40.00%～65.38%〔2〕。臨床研究認(rèn)為，便秘不但可引起腹脹、腹痛等不適，而且過度用力排便可增高顱內(nèi)壓，加重原發(fā)病，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命〔3〕。因此，神經(jīng)外科患者保持大便通暢對疾病的康復(fù)至關(guān)重要。近年來，中醫(yī)藥防治便秘在臨床上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是中醫(yī)外治法因其效、簡、便、廉等獨(dú)特的優(yōu)勢而成為當(dāng)下各醫(yī)家研究的重點(diǎn)〔4〕。根據(jù)該科在臨床上應(yīng)用穴位敷貼聯(lián)合穴位按摩中醫(yī)手段治療便秘所取得的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)外其他研究結(jié)果，已初步證實(shí)了這兩種中醫(yī)外治法在便秘的治療中有效果顯著、使用安全、操作簡便等優(yōu)勢〔5〕，但在其預(yù)防便秘發(fā)生的效果方面目前尚未見報(bào)道。本課題重點(diǎn)觀察二者協(xié)同干預(yù)對神經(jīng)外科住院患者便秘的預(yù)防效果，旨在為神經(jīng)外科患者臨床便秘的預(yù)防提供更有效的新干預(yù)手段與理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年8月常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科接受住院治療的患者104例為研究對象，患者均簽署之情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》〔6〕中有關(guān)腦卒中、顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CT或MRI檢查等影像學(xué)檢查等確診；②便秘診斷參照功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦血管疾病或顱腦損傷的患者；③無明確的原發(fā)胃腸道器質(zhì)性疾??；④入院前排便正常，無便秘史；⑤無嚴(yán)重心肝肺腎功能不全；⑥生命體征平穩(wěn)，配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查；⑦意識清楚，可正常交流；⑧患者自愿受試，家屬簽署知情同意書；⑨本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚存在過敏、燒灼感、刺癢、皮膚破潰等不適合進(jìn)行穴位貼敷按摩者；②無法按規(guī)定方法治療，無法判斷療效或資料不全者；③有習(xí)慣性便秘史者，或大便稀溏或者泄瀉者；④有精神疾患者或者嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；⑤對治療貼過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各52例。對照組男29例，女23例；年齡55～85歲，平均(66.65±8.58)歲；腦卒中者10例，顱腦損傷者42例。觀察組男32例，女20例；年齡55～85歲，平均(66.65±8.39)歲；腦卒中者9例，顱腦損傷者43例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理措施預(yù)防便秘：養(yǎng)成有規(guī)律的排便習(xí)慣，鼓勵(lì)患者多飲水，做好預(yù)防便秘的飲食指導(dǎo)，適當(dāng)活動(dòng)等；心理疏導(dǎo)、指導(dǎo)或協(xié)助適當(dāng)活動(dòng)如腹部順時(shí)針按摩、提供適宜排便環(huán)境等常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，加用穴位敷貼聯(lián)合穴位按摩干預(yù)手段進(jìn)行預(yù)防：(1)對項(xiàng)目組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)：由該院護(hù)理操作培訓(xùn)小組中醫(yī)操作小組承擔(dān)理論和操作技能相結(jié)合的短期培訓(xùn)，利用多媒體講座、操作示范等多種方式在該院多媒體教室及護(hù)理實(shí)踐操作室進(jìn)行穴位敷貼和穴位按摩的操作培訓(xùn)。同樣內(nèi)容重復(fù)培訓(xùn)2次，確保人人到課，并進(jìn)行最終考核(具體考核標(biāo)準(zhǔn)見附表)，避免技術(shù)因素干擾。(2)穴位敷貼聯(lián)合穴位按摩措施：①穴位按摩：按摩前做好相關(guān)健康宣教，說明目的、意義及方法，征得患者及家屬的同意。囑排空膀胱，勿過飽。具體方法：患者取半臥位，責(zé)任護(hù)士站在患者右側(cè)，溫暖雙手，囑患者腹部自然放松。施治者翹拇指，其余四指做握拳狀，先按摩足三里穴，以拇指在穴位上進(jìn)行上下、左右旋轉(zhuǎn)，力度由輕到重，以患者穴位處有明顯的酸、麻、熱、漲及可耐受為度，先點(diǎn)右側(cè)的穴位，再點(diǎn)左側(cè)的穴位。同法依次按摩天樞、中脘穴，每穴按摩3 min。再以右手疊放于左手上，十指略抬起，力量主要集中在手掌大小魚際肌處，以關(guān)元穴為中心，使腹部下陷1 cm左右，進(jìn)行順時(shí)針按摩50次，同法逆時(shí)針按摩50次。總的按摩時(shí)間控制在20～25 min，1次/d，7 d為一療程。操作前護(hù)士先修剪指甲，以防損傷患者皮膚；操作時(shí)用力均勻、柔和、持久，禁用暴力。施治過程中，密切觀察患者的面色、神志，詢問患者感受，若有不適，及時(shí)中斷操作；操作完畢，立即測量患者血壓、心率，若有明顯變化，及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理。②穴位敷貼：采用穴位敷貼治療貼〔云南普洱金利灣生物科技有限公司生產(chǎn)，注冊號滇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2260001號〕，取穴中脘、天樞、關(guān)元及配穴合谷，治療前以75%酒精消毒局部，將治療貼持續(xù)貼敷于穴位上，每日更換1次，7 d為一療程。凡局部穴區(qū)有感染或破損者不宜敷貼；如貼敷后出現(xiàn)過敏反應(yīng)者，應(yīng)查清原因，如系藥物所致，應(yīng)停用此類藥物；對膠布過敏者慎用。1次/d，7 d為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①責(zé)任護(hù)士對患者入院第1天起即實(shí)施預(yù)防干預(yù)措施(下午入院者次日實(shí)施)，持續(xù)7 d，每天觀察并記錄排便情況，包括大便的性狀、量，比較兩組患者便秘的發(fā)生情況。正常：排便規(guī)律、性狀、量正常；輕度：偶爾出現(xiàn)腹脹，排便不暢；中度：腹部輕度不適，便質(zhì)偶見干硬；重度：腹部不適，便質(zhì)干結(jié)，排便不暢，便血、黑便、便意少。②干預(yù)前后采用《便秘癥狀及療效評估問卷》〔8〕主要對排便頻度，糞便性狀，排便困難程度，排便時(shí)間，下墜、不盡、脹感，腹脹等共6個(gè)方面的問題依據(jù)不同程度分別計(jì)0～3分，得分越高、便秘癥狀越重。③干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)〔9〕評價(jià)焦慮、抑郁情況，均包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目給予1～4分評估，總分100分，評分≥50分則有焦慮、抑郁癥狀，評分越高，則焦慮、抑郁越嚴(yán)重。④干預(yù)后第7天，評估患者對入院后護(hù)理干預(yù)工作的滿意度。采用自設(shè)量表，由被調(diào)查者自行填寫，主要對干預(yù)工作包括的“服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護(hù)理工作、護(hù)理知識告知、病房管理、對患者關(guān)愛、工作能力、技術(shù)操作”等7項(xiàng)內(nèi)容，共10個(gè)問題，給予0～3分評價(jià)，滿意：至少27分；基本滿意：24～26分；一般：1～23分；不滿：少于20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者便秘發(fā)生率比較

觀察組、對照組患者的便秘發(fā)生率分別為13.50%(7/52)、28.85%(15/52)，觀察組防治便秘效果更好，便秘發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者便秘發(fā)生率比較(n)

2.2 兩組患者入院干預(yù)后排便情況比較

入院干預(yù)后，觀察組患者的排便情況優(yōu)于對照組，首次排便時(shí)間、排便時(shí)間間隔、每次排便時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者入院干預(yù)后排便情況比較

2.3 兩組患者入院干預(yù)后便秘癥狀評分比較

與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后的排便頻度、糞便性狀、排便困難程度、排便時(shí)間、下墜、不盡、脹感、腹脹等便秘癥狀評分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間比較，以觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者入院干預(yù)后便秘癥狀評分比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后焦慮SAS、抑郁SDS評分比較

與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后的焦慮SAS、抑郁SDS評分明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；組間比較，以觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后焦慮SAS、抑郁SDS評分比較

2.5 兩組患者滿意度比較

與對照組80.77%的滿意度相比，觀察組的滿意度高達(dá)96.15%，明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者滿意度比較(n)

3 討論

便秘是一種腸道功能性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，作為一種并發(fā)癥，神經(jīng)外科臨床住院患者中便秘的發(fā)生率有明顯升高的趨勢〔10〕。考慮高發(fā)的原因可能在于，一是神經(jīng)外科患者大多突然起病，患者多焦慮、抑郁，致植物神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而引起胃腸蠕動(dòng)減慢，影響排便〔11〕；二是神經(jīng)外科的患者急性期大多需要絕對臥床，長期不能自主活動(dòng)，致使胃腸蠕動(dòng)減慢、功能減退；再者，患者通常需要禁食水，同時(shí)術(shù)后腦水腫、切口疼痛等原因常導(dǎo)致食欲減退，患者進(jìn)食及飲水量均有不同程度的減少，加之患者飲食過于精細(xì)，缺乏膳食纖維的攝入，胃腸道亦因缺乏足夠量的食物刺激，蠕動(dòng)降低，引起便秘；最后，臨床治療上多應(yīng)用大量的脫水藥物和利尿劑以減輕顱內(nèi)壓增高及腦水腫癥狀，致使機(jī)體處于脫水狀態(tài)，腸道內(nèi)水分亦減少，腸腔干燥，大便干結(jié)，引起便秘〔12〕；而考慮到人體頭部靜脈壁薄而無瓣膜，特別是板障靜脈及硬腦膜竇，故而當(dāng)患者大便干結(jié)用力排便時(shí)，可致腹壓增高，增高的腹壓直接傳至顱內(nèi)血管，使顱內(nèi)壓增高，引起顱內(nèi)薄弱的血管再次破裂出血，甚至形成腦疝而危急患者生命。不僅如此，中樞神經(jīng)的急性損傷往往會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，致使胃腸蠕動(dòng)失常，腸內(nèi)容物滯留，腸源性毒素大量吸收，從而加劇腦循環(huán)障礙〔13〕。便秘還可引起腹痛、腹脹，甚至煩躁不安和焦慮〔14〕，同時(shí)，患者用力排便又可使心跳加速、腹壓增高、血壓及顱內(nèi)壓均升高，易使病情加重，進(jìn)一步影響原發(fā)病的治療和康復(fù)。而臨床上診治關(guān)注的重點(diǎn)一直集中在降低病死率和促進(jìn)軀體功能恢復(fù)等方面，而忽略了便秘的危害〔15〕。因此，積極采取有效措施保持大便通暢、避免用力排便是神經(jīng)外科護(hù)理干預(yù)工作的關(guān)鍵靶點(diǎn)。西醫(yī)臨床上多給予一般的飲食調(diào)整，如多食粗纖維食物、多飲水，腹部按摩等預(yù)防性干預(yù)方法，效果不甚理想〔16〕?；颊叱Ｒ虿∏橹睾V、年老體弱、頭痛頭暈、惡心嘔吐、血壓增高等原因而出現(xiàn)遵醫(yī)行為差、措施不能到位等問題，且西醫(yī)對便秘常規(guī)使用緩瀉劑或灌腸等藥物通便，亦存在眾多不良的反應(yīng)，因其可干擾腸道的正?；顒?dòng)，出現(xiàn)用藥時(shí)排便，停藥后復(fù)結(jié)，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致慢性便秘的發(fā)生〔17〕。相比而言，中醫(yī)藥對便秘的治療有著西醫(yī)無可比擬的獨(dú)特優(yōu)勢，特別是穴位敷貼聯(lián)合穴位按摩作為中醫(yī)外治法中的重要手段，具有操作簡便、刺激小，對便秘療效好的特點(diǎn)，在便秘的防治方面具有可觀的潛力。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘屬于“大便難”、“腸結(jié)”、“氣秘”、“脾約”等范疇，神經(jīng)外科患者入院時(shí)多處于頭部內(nèi)傷急性期，患者自身往往因痰瘀互結(jié)、壅滯中焦而化熱腑實(shí),出現(xiàn)大便秘結(jié)、苔黃厚膩等癥〔18〕，急當(dāng)通腑瀉下。另外，患者因突然意外發(fā)病，擔(dān)心預(yù)后，憂愁思慮，情志不舒，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，腑氣不通，濁氣不降，致糟粕內(nèi)停，不得下行，甚至橫逆犯脾而致肝郁脾虛，腸失濡潤，發(fā)為便秘?？梢?，便秘的發(fā)生以大腸傳導(dǎo)失常、腑氣不通為基本病變，雖病位在大腸，卻與脾、肝、肺等臟腑功能密切相關(guān)，發(fā)病機(jī)制有虛有實(shí)，實(shí)者主因氣機(jī)升降失調(diào)、逆亂或火熾灼津腸燥致使腑氣不通而引發(fā)便秘；虛者因氣虛無力或者傷津耗液致腸道傳導(dǎo)無力而發(fā)生便秘〔19〕。穴位按摩為中醫(yī)外治法之一，能夠疏通人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正祛邪，調(diào)整臟腑功能。本文取穴按摩足三里可補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血、祛風(fēng)豁痰、除瘀通絡(luò)；天樞為大腸之募穴按摩之主疏調(diào)腸腑、理氣行滯；中脘為胃之募，腑之會(huì)，善治一切腑病，按摩之重在補(bǔ)先后天之氣，強(qiáng)生化之源，鼓舞氣機(jī)，發(fā)揮補(bǔ)中氣、理中焦、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰消滯之功；關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴，按摩刺激之功可補(bǔ)充真元；諸穴配伍按摩，共奏補(bǔ)中氣、理中焦、通腑氣、消痰滯之功，通過滲透力，將“氣”和“力”沿經(jīng)絡(luò)滲到體內(nèi)，達(dá)到刺激神經(jīng)反射，調(diào)整消化道功能的目的?，F(xiàn)代研究表明，穴位按摩能有效地促進(jìn)胃腸道的血液循環(huán)，促進(jìn)腸道的正常蠕動(dòng)，提高腸道的代謝水平，增強(qiáng)腸道的抗應(yīng)激能力，有助于腸道排除毒素，達(dá)到治療便秘的目的〔20〕。穴位貼敷亦是中醫(yī)外治法之一，本文穴位貼敷治療所用產(chǎn)品由治療膏、醫(yī)用膠布及保護(hù)膜構(gòu)成，通過生物波效應(yīng)和經(jīng)絡(luò)穴位效應(yīng)而生效。該產(chǎn)品能發(fā)射出8～14 μm的生物波，它作用于人體時(shí)，通過吸收、透射、反射、滲透等過程，激發(fā)機(jī)體細(xì)胞活性，有效改善人體微循環(huán)，提高組織供氧，改善新陳代謝，加速人體所需要的生物酶的合成，增強(qiáng)免疫力。另外，將其穴位敷貼于中脘、天樞、關(guān)元、合谷等穴，共奏健脾升清、通腑降濁、祛除余邪之功，通過經(jīng)絡(luò)循行速達(dá)病所，使脾胃運(yùn)化調(diào)暢，大腸傳導(dǎo)正常。

本文研究結(jié)果說明，較單純常規(guī)干預(yù)而言，穴位敷貼聯(lián)合穴位按摩可有效預(yù)防神經(jīng)外科住院患者便秘的發(fā)生，改善排便質(zhì)量，緩解患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，提高患者滿意度。分析原因可能是二者外治減少了藥物內(nèi)服對胃腸道的刺激，且操作方法簡單，患者及家屬都能操作，應(yīng)用成本低廉，無痛苦，患者易于接受，依從性增加，隨著排便情況的好轉(zhuǎn)，患者心理狀態(tài)改善，負(fù)性情緒自然消退，患者滿意度更高。綜上所述，本研究的創(chuàng)新之處在于首次將穴位敷貼療法與穴位按摩聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)外科患者的便秘預(yù)防中，著眼于預(yù)防性護(hù)理而非被動(dòng)治療，符合中醫(yī)治未病的觀點(diǎn),效果顯著，具有使用安全、操作簡便等優(yōu)勢,具有良好的防治便秘效果，利于提高患者滿意度，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突