呼慧蓮，戴毅敏，顏云華，戴 楠，王英華，顧 寧

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008；2.丹陽人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 丹陽 212300)

過度使用剖宮產(chǎn)及持續(xù)的高剖宮產(chǎn)率可使再次妊娠者胎盤植入疾病、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險增加，控制剖宮產(chǎn)率成為各級衛(wèi)生行政主管部門和產(chǎn)科醫(yī)生的工作重點[1-2]。江蘇省自2017年起先后建立了省級和各市級的孕產(chǎn)婦危急重癥救治中心(簡稱救治中心)，以提高母兒的安全性。但不同級別救治中心的產(chǎn)婦人群特征和剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)怎樣的情況并不清楚。Robson分類法是基于人群及妊娠特點的分類系統(tǒng)，被世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦為能有效評估、監(jiān)測并比較不同救治中心間剖宮產(chǎn)率的方法[2]。有研究表明，通過該分類法對剖宮產(chǎn)率進行質(zhì)控，可使剖宮產(chǎn)率下降10%[3]。本研究應用Robson分類法[4]比較了江蘇省省級救治中心(鼓樓醫(yī)院產(chǎn)科)及市級救治中心(丹陽人民醫(yī)院產(chǎn)科)的產(chǎn)婦人群特征和剖宮產(chǎn)率，探索降低剖宮產(chǎn)率的措施。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2018年1月1日至2019年1月1日在江蘇省一市級(丹陽人民醫(yī)院，三級乙等)救治中心和一省級(南京鼓樓醫(yī)院，三級甲等)救治中心住院分娩的產(chǎn)婦情況。納入標準：產(chǎn)婦孕周≥28周，信息資料完整者。排除標準：產(chǎn)婦孕周<28周，信息不全，有嚴重出生缺陷、死胎終止妊娠者。

1.2方法

1.2.1資料的收集

查詢二家救治中心電子病歷管理系統(tǒng)及分娩登記本，收集產(chǎn)婦的基本信息，包括年齡、孕周、產(chǎn)次、胎位、胎兒數(shù)目、孕期合并癥及并發(fā)癥、臨產(chǎn)方式、分娩方式及并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)引產(chǎn)指征和結(jié)局等。胎盤并發(fā)癥包括胎盤早剝、前置胎盤和胎盤植入。

1.2.2 Robson分類法

依據(jù)5個基本產(chǎn)科特征，即產(chǎn)次、臨產(chǎn)方式、孕周、胎位及胎兒數(shù)目，將所有產(chǎn)婦歸入10個組(G1～G10)，其中，G2和G4根據(jù)是否引產(chǎn)進一步分為a(引產(chǎn)后臨產(chǎn))和b(臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))亞組。G1：初產(chǎn)婦，單胎足月頭位，分娩孕周≥37周，自然臨產(chǎn)；G2：單胎頭位初產(chǎn)婦，分娩孕周≥37周(2a引產(chǎn)后臨產(chǎn)，2b臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))；G3：單胎頭位經(jīng)產(chǎn)婦，無剖宮產(chǎn)史，分娩孕周≥37周，自然臨產(chǎn)；G4：單胎頭位經(jīng)產(chǎn)婦，無剖宮產(chǎn)史，分娩孕周≥37周(4a引產(chǎn)后臨產(chǎn)，4b臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))；G5：單胎頭位經(jīng)產(chǎn)婦，至少有1次剖宮產(chǎn)史，分娩孕周≥37周，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者；G6：所有單胎臀位的初產(chǎn)婦，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者；G7：所有單胎臀位的經(jīng)產(chǎn)婦，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史者；G8：所有多胎妊娠產(chǎn)婦，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史者；G9：所有單胎橫位或斜位，包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史者；G10：所有單胎頭位早產(chǎn)，分娩孕周<37周，包括自然臨產(chǎn)，引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者[4]。

1.2.3觀察指標

不同組別人群構(gòu)成和剖宮產(chǎn)率；單胎足月頭位初產(chǎn)婦(G1+G2)的剖宮產(chǎn)率和手術(shù)指征；比較單胎足月頭位初產(chǎn)婦的引產(chǎn)指征和剖宮產(chǎn)指征。

無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)是指單胎妊娠的母親在無臨產(chǎn)并發(fā)癥情況下要求的剖宮產(chǎn)[5]。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)與率進行描述，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1不同級別救治中心患者的基本特征

本次共納入10 181例研究對象，其中市級救治中心3 074例(30.2%)，省級救治中心7 107例(69.8%)。省級救治中心產(chǎn)婦的高齡及合并嚴重并發(fā)癥產(chǎn)婦比例均顯著高于市級救治中心(P<0.05)，新生兒早產(chǎn)率及新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)入住率均高于市級救治中心(P<0.05)，但兩家救治中心的孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同級別救治中心母兒基本特征的比較結(jié)果[n(%)]Table 1 Comparison of basic characteristics of mothers and children in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

2.2產(chǎn)婦構(gòu)成情況

省級和市級救治中心均以單胎足月頭位初產(chǎn)婦(G1+G2)為主，在總?cè)巳褐械恼急染鶠?4.1%；在單胎足月頭位經(jīng)產(chǎn)婦人群中，市級救治中心既往有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦(G5組)占比明顯高于省級救治中心(18.8% vs.11.6%，P<0.01)，既往無剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦(G3+G4)占比為也顯著高于省級救治中心(18.7% vs.15.5%，P<0.01)，見表2。

2.3剖宮產(chǎn)情況

省級和市級救治中心的總剖宮產(chǎn)率分別為34.7%(2 464/7 107)和60.4%(1 857/3 074)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=581.983，P<0.01)；在單胎足月頭位經(jīng)產(chǎn)婦中，因疤痕子宮剖宮產(chǎn)(G5)的省級和市級救治中心對總剖宮產(chǎn)率貢獻值分別為和9.5%和18.7%；在單胎足月頭位初產(chǎn)婦中，擇期剖宮產(chǎn)(G2b)的省級和市級救治中心對總剖宮產(chǎn)率貢獻值分別為5.6%和24.2%，見表2。

表2 不同級別救治中心剖宮產(chǎn)率Robson分類的比較結(jié)果[n(%)]Table 2 Comparison of Robson classification of cesarean section rate in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

2.4單胎足月頭位初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征情況

市級救治中心無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)總占比為39.3%(374/952)，在G1、G2a和G2b中無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)占比分別占43.5%、23.2%、41.9%，均顯著高于省級救治中心的4.3%、2.8%、7.8%(P<0.01)；在G2b中省級救治中心的妊娠期高血壓疾病、其他母體并發(fā)癥及其他胎兒并發(fā)癥指征剖宮產(chǎn)占比分別為16.0%、49.5%、10.0%，均顯著高于市級救治中心的7.9%、14.2%、4.7%(P<0.01)，見表3。

表3 不同級別救治中心單胎足月頭位初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的比較結(jié)果[n(%)]Table 3 Comparison of cesarean section indications in different levels of maternal critical care centers in term singleton cephalic nulliparous women[n(%)]

2.5單胎足月頭位初產(chǎn)婦引產(chǎn)指征情況

無論市級還是省級救治中心，胎膜早破都是主要引產(chǎn)指征；市級救治中心因胎兒因素引產(chǎn)占18.8%，顯著高于省級救治中心的1.5%(P<0.01)；省級救治中心因妊娠期高血壓疾病引產(chǎn)占12.7%，顯著高于市級救治中心的4.3%(P<0.01)，見表4。

表4 不同級別救治中心單胎足月頭位初產(chǎn)婦引產(chǎn)指征的比較結(jié)果[n(%)]Table 4 Comparison of the indications of induction of labor in term singleton cephalic nulliparous women in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

3討論

本研究顯示，省級救治中心呈現(xiàn)出高齡、多胎、其他母體并發(fā)癥和早產(chǎn)更多的高危產(chǎn)婦人群特征，體現(xiàn)了當前高危孕產(chǎn)婦分級診療政策引導的現(xiàn)狀。省級救治中心總的剖宮產(chǎn)率低于市級救治中心，說明規(guī)范的產(chǎn)科管理對于控制剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要。

國家生育政策改變已4年余，但單胎足月頭位初產(chǎn)婦仍然是本地區(qū)分娩的主要人群，市級和省級救治中心均超過50%，對這組人群剖宮產(chǎn)率的管理依然是工作重點。通過Robson分類得出不同級別救治中心的產(chǎn)婦構(gòu)成比相似，導致高剖宮率的原因卻不盡相同。市級救治中心的高剖宮產(chǎn)率主要因素為單胎足月頭位孕婦的無醫(yī)學指征和疤痕子宮，省級救治中心主要因素為母兒并發(fā)癥和疤痕子宮，因此需根據(jù)各救治中心的不同原因采取相應措施，不斷改進產(chǎn)科管理，逐步降低總體剖宮產(chǎn)率。

3.1無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)導致高剖宮產(chǎn)率

2011年在中國因無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)的24.6%[6]，本地區(qū)為11.3%～16.0%[7]。本研究顯示，市級救治中心單胎足月頭位初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征中39.5%為無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)。這不僅反應了生育文化特征，也反應了圍產(chǎn)保健面臨的困境。盡管中華醫(yī)學會頒布多項指南促進安全陰道分娩[8-9]，但部分孕婦及家屬因懼怕陰道分娩過程及陰道分娩所帶來的母兒并發(fā)癥，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[10]。因此應從以下方面改進：①通過培訓提高產(chǎn)科醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)技能；②加強對產(chǎn)婦的科普宣教，建立陰道分娩信心，針對孕婦擔心的問題分別提供相應的解決方案；③提高分娩鎮(zhèn)痛率，緩解產(chǎn)婦對產(chǎn)痛的恐懼；④建立書面無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)的管理流程[10]。

3.2胎兒宮內(nèi)窘迫的過度診斷

判斷是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫的方法包括胎動計數(shù)、胎心電子監(jiān)護(cardiotocography，CTG)和B超生物物理評分，其中CTG的臨床應用最廣泛。CTG在預測不良圍產(chǎn)兒結(jié)局方面假陽性率較高，解讀者間的差異與臨床經(jīng)驗積累相關(guān)，有時為了減少不必要的麻煩及糾紛，臨床醫(yī)生容易過度診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而導致高剖宮產(chǎn)率[10]。因此建議通過對醫(yī)護人員的臨床培訓，不斷提高認知水平，對病例進行產(chǎn)時剖宮產(chǎn)評審，減少不必要的胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷，從而降低以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)。

面對高危妊娠占比的增加，省級救治中心也需要持續(xù)改進自身的產(chǎn)科質(zhì)量，對母兒并發(fā)癥占比高的情況，應提高高危妊娠陰道試產(chǎn)率，降低引產(chǎn)失敗率。疤痕子宮陰道分娩存在子宮破裂、嚴重產(chǎn)后出血、死胎及新生兒嚴重并發(fā)癥的風險。本研究顯示，既往有剖宮產(chǎn)史的單胎足月頭位經(jīng)產(chǎn)婦(G5組)人群占比高，且81.9%以剖宮產(chǎn)終止妊娠。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，自國家開放二孩政策以來，疤痕子宮患者比例從6.4%上升至10.4%，是導致高剖宮產(chǎn)率的主要因素[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，在規(guī)范的產(chǎn)程管理下，疤痕子宮可以安全的經(jīng)陰道試產(chǎn)，對于具備搶救措施的省級救治中心應逐步推廣疤痕子宮陰道試產(chǎn)[12]。因此應鼓勵疤痕子宮產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)。

綜上所述，Robson分類用于不同級別救治中心剖宮產(chǎn)率差異性分析可得出其高剖宮產(chǎn)率的因素，根據(jù)各自原因采取相應措施，能起到降低剖宮產(chǎn)率的作用。