許 靜，馬 磊，樊漪波，杜丹鳳，顏 彬

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院 a.病理科；b.麻醉科，廣東 深圳 518000)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是一類起源于濾泡上皮細胞的常見惡性腫瘤，Warthin瘤又名腺淋巴瘤，好發(fā)于涎腺，一種具有類似涎腺Warthin瘤特征的，但與甲狀腺乳頭狀癌在細胞和組織學特征方面有所不同的罕見變異亞型，于1995年由Apel等[1]描述，2017年第四版WHO內(nèi)分泌器官腫瘤分類正式將其命名為Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌(Warthin-like papillary thyroid carcinoma，WLPTC)[2]。本文研究17例WLPTC的臨床病理特征，為PTC的亞型鑒別及臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2002年1月至2020年3月深圳市人民醫(yī)院病理科惡性甲狀腺腫瘤切片，重新閱片并篩選出具有WLPTC特征的病例17例，按照新版WHO診斷標準復核。臨床及影像學資料由本院影像科提供，隨訪截至2020年11月30日。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)HE及免疫組織化學檢測 使用3.7%中性甲醛液固定標本，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，光鏡下觀察，使用Ventana Benchmark Ultra全自動免疫組織化學儀(購于Roche Ventana公司)進行免疫組織化學檢測。所用一抗包括CK、CK19、TTF-1、Galectin-3、Mesothelia、CK5/6、P40、CD21、CD20、CD3、CD38、CD138、IGg4購于Abcam公司，用已知陽性切片作為陽性對照。

1.2.2BRAF V600E及RAS(KRAS/NRAS/HRAS)基因檢測 使用QIAamp DNA Micro Kit提取穿刺標本DNA。使用QIAamp DNAFFPE Tissue Kit提組織標本腫瘤組織的DNA，根據(jù)人BRAF及RAS基因的突變檢測試劑盒(購于艾德生物)操作，使用實時熒光定量PCR進行檢測，分析 CT值判斷突變情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征17例中包括男3例(18%)，女14例(82%)，男女比1∶4，年齡26～57歲。腫瘤直徑0.5～3.2 cm。發(fā)生部位甲狀腺左葉6例，右葉11例。超聲提示實質(zhì)結(jié)節(jié)回聲不均，TIRADS 5級，部分病例伴有鈣化。17例患者中11例(65%)伴橋本甲狀腺炎，6例(35%)鏡下見被膜累犯，6例(35%)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

2.2 WLPTC的病理學特征

2.2.1細針穿刺細胞特征 其中11例(65%)鏡下可見瘤細胞呈乳頭、小簇狀分布，圓形，胞漿嗜酸，磨玻璃核，偶見核溝、核仁及假包涵體；散在多量淋巴細胞，Bethesda V～VI類。見圖1。

圖1 細針穿刺細胞涂片(HE，×40) a：成簇的乳頭狀結(jié)構(gòu)；b：核溝、核內(nèi)假包涵體，背景多量淋巴細胞

2.2.2大體特征 術(shù)中冰凍肉眼觀察17例均為單發(fā)，大體呈灰紅色，有3例(17%)見囊腔形成，其余切面可見灰白結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界清楚，表面可見細乳頭樣顆粒，直徑平均1.7 cm。

2.2.3組織學特征 17例患者組織病理形態(tài)學具有共同特征，見圖2。瘤細胞呈寬大的分支乳頭，表面襯覆雙層上皮，卵圓形，漿嗜酸，呈靴釘樣突起，可見核重疊、核溝、磨玻璃核及假包涵體等PTC核特征，間質(zhì)可見大量淋巴細胞及散在漿細胞、Langerhans細胞，伴有淋巴濾泡形成。其中5例(30%)伴隨砂礫體結(jié)構(gòu)，11例(65%)周圍組織呈現(xiàn)橋本甲狀腺炎的背景，另有6例(35%)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)內(nèi)可見經(jīng)典的乳頭狀癌成分轉(zhuǎn)移而非WLPTC形態(tài)。

圖2 HE染色下WLPTC的鏡下病理特征 a：纖維囊腔包裹，伴多量砂粒體(×40)；b：寬大的乳頭，嗜酸性，靴釘樣突起(×100)；c：雙側(cè)排列的柱狀上皮，間質(zhì)富于淋巴細胞×100)；d：細長的乳頭分支(×100)；e：毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)假包涵體(×200)

2.2.4免疫組織化學 腫瘤性上皮CK(+)、TTF-1(+)、CK19(+)、Galcetin-3彌漫強(+)陽性率均為100%，MC(+)陽性率60%、P53(+)陽性率71%、TG(弱+)陽性率35%、CD56(弱+)陽性率30%、CK5/6(-)、P40(-)支持甲狀腺來源[3]。Ki-67指數(shù)約15%，乳頭間質(zhì)富含CD3(+)的T淋巴細胞和CD20(+)的B淋巴細胞；濾泡樹突細胞網(wǎng)CD21(+)，基質(zhì)中散在CD38、CD138、IgG4陽性的漿細胞(15個/HPF)及Langerhans細胞CD163和CD68(+)。見圖3。

圖3 WLPTC的免疫組織化學特征 a：TTF-1在腫瘤上皮細胞中的表達；b：TTF-1在腫瘤上皮細胞中的表達；c：Glaectin-3在腫瘤上皮細胞中的表達；d：CD3在間質(zhì)淋巴細胞中的表達；e：CD20在間質(zhì)淋巴細胞中的表達；f：IGg4在淋巴間質(zhì)的表達(×100)

2.2.5基因突變檢測 從穿刺細胞及石蠟組織中提取DNA，利用實時熒光定量PCR檢測BRAF V600E及RAS(KRAS/NRAS/HRAS)的突變情況，結(jié)果17例(100%)均存在BRAF V600E突變，見圖4。未檢測到RAS基因突變。

圖4 BRAF V600E存在基因突變

2.3 隨訪結(jié)果17例患者手術(shù)切除甲狀腺，截止目前所有病例均定期觀察隨診(術(shù)后8～196個月)，術(shù)后狀況良好，部分病例行碘131治療，均無復發(fā)或新發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

3 討論

Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌是一種特殊類型的PTC，具有特征性的病理、分子及免疫表達，國內(nèi)外僅見少量文獻報告[4～7]。既往研究顯示W(wǎng)LPTC比經(jīng)典型PTC年齡稍輕，在20～75歲，中位年齡45歲，男∶女比為1∶2，年輕女性多見，左、右甲狀腺及峽部均可發(fā)生，本組17例82%為女性，平均37歲，血清學檢查示10例甲狀腺功能異常，6例(35%)出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，局部可見浸潤周圍組織，11例(65%)伴橋本甲狀腺炎，提示可能與機體的免疫力失調(diào)有關(guān)。D′Antonio等[8]評估3例WLPTC與PTC的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌與PTC同樣表達RET/PTC抗體，提示這是另一種PTC的變異型，間質(zhì)內(nèi)豐富的漿細胞可以產(chǎn)生IGF-1作用于上皮細胞的受體，從而導致胞漿的嗜酸性變，導致Warthin瘤樣結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)。

通過鏡下歸納WLPTC具備下面形態(tài)特點：①寬大的乳頭，表面襯覆兩層上皮；②胞漿嗜酸，伴高細胞形態(tài)；③核重疊、核溝，核漿比大，核磨玻璃樣、核內(nèi)假包涵體；④乳頭間質(zhì)富含淋巴組織；⑤周圍常伴橋本甲狀腺炎背景，其中3例(17%)呈囊性，5例(30%)伴特殊砂粒體結(jié)構(gòu)。另外11例(65%)在細針穿刺涂片中觀察到在反應(yīng)性的淋巴細胞背景中3維致密的乳頭碎片，細胞簇具有豐富的嗜酸性胞漿、核偏位，表現(xiàn)出PTC和橋本甲狀腺炎的組合，本組研究表明60%以上病例周圍背景伴橋本甲狀腺炎，與文獻報道相符[9，10]。通過對該病例病理特征研究，為甲狀腺腫瘤的細胞穿刺診斷積累了經(jīng)驗。

此外WLPTC在術(shù)中冰凍診斷時極易與以下特征相似的幾種腫瘤相混淆[11]：①具有高細胞特征的甲狀腺乳頭狀癌：腫瘤細胞高為寬的2～3倍，且至少30%的腫瘤細胞符合標準，間質(zhì)少量淋巴細胞，侵襲性高，易甲狀腺外侵犯。②具有柱狀細胞的甲狀腺乳頭狀癌：假復層排列的柱狀上皮，核上或核下可見分泌空泡，似分泌期子宮內(nèi)膜和腺癌，缺乏間質(zhì)淋巴浸潤。③彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌：瘤細胞呈小簇，具有經(jīng)典的PTC核，間質(zhì)伴大量淋巴細胞浸潤并彌漫纖維化，富含砂礫體結(jié)構(gòu)。④濾泡癌：偶見乳頭結(jié)構(gòu)，但不具有PTC核特征，易侵犯周圍組織，預后差。⑤橋本甲狀腺炎：中年女性多見，背景富含淋巴，可見濾泡形成，不具有Warthin瘤樣結(jié)構(gòu)及PTC核特征。⑥腮腺外Warthin瘤：高柱狀嗜酸性細胞，腔內(nèi)含紅染物質(zhì)，免疫組化TTF-1、TG、CK19、Galcetin-3、MC、CyclinD1、EMA陽性對鑒別是否甲狀腺源性有幫助。⑦惡性淋巴瘤：甲狀腺結(jié)構(gòu)被腫瘤組織浸潤性破壞，缺乏乳頭狀形態(tài)，間質(zhì)CD3或CD20廣泛表達。在術(shù)中冰凍診斷時，周圍橋本甲狀腺炎的間質(zhì)中濾泡結(jié)構(gòu)常被淋巴細胞破壞，再生的濾泡上皮具有非典型性，部分上皮細胞混雜在淋巴組織內(nèi)，類似轉(zhuǎn)移性腺癌的形態(tài)，極易誤診。因此通過認識該亞型的特點，對提升該腫瘤的冰凍準確性尤為重要。

在分子遺傳學方面BRAF和RAS基因的突變往往與甲狀腺癌相關(guān)，以V600E為常見，突變率>80%，RAS基因突變率低，約為10%[12]。本組研究發(fā)現(xiàn)，WLPTC的BRAF V600E突變比例為17/17(100%)；而未檢測到RAS基因突變。Han等[13]通過DNA測序同時檢測到BRAFV600E和V600K的雙重點突變，表明這兩個激活點突變可相互配合并參與WLPTC的致癌作用。最新研究Maffini等[14]報道1例出現(xiàn)彌漫性硬化的間質(zhì)的形態(tài)，并且檢測到腫瘤在RET基因中包含BRAF V600E和一個涉及RET外顯子的新突變，推測該RET變異可能具有潛在的致癌活性。

本組研究表明WLPTC的乳頭間質(zhì)內(nèi)具有豐富的淋巴細胞背景，由B、T細胞、表達IgG4的漿細胞及散在Langerhans細胞組成，可能與橋本氏甲狀腺炎背景相關(guān)，間質(zhì)豐富淋巴細胞基質(zhì)可作為預后良好的指標[15]，本組17例病例可以觀察到間質(zhì)主要為T淋巴細胞，部分乳頭形成淋巴濾泡，含有數(shù)量較多表達CD138、CD38、IgG4的漿細胞。Sahoo等[16]最新報道了1例45歲女性患者，結(jié)節(jié)位于甲狀腺右葉，直徑約4.3 cm，侵犯同側(cè)喉神經(jīng)，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管累犯，行手術(shù)及放射性碘治療，4年隨診無復發(fā)。需要引起注意的是甲狀腺乳頭狀癌具有異質(zhì)性，當含有去分化或肉瘤樣區(qū)域時，提示預后差或更具侵襲性。Amico等[17]描述了1例79歲老年女性患者，腫瘤直徑約6 cm，含有肉瘤樣癌成分，并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪3年后腫瘤復發(fā)；Lam等[18]也報道了1例女性患者74歲，直徑約3.5 cm，部分區(qū)域呈現(xiàn)去分化肉瘤樣形態(tài)，術(shù)后隨訪15個月死亡。表明當大小>3 cm或年齡>70歲的老年女性患者，組織應(yīng)充分取材，避免遺漏惡性間葉肉瘤樣成分。

在臨床治療及預后方面，手術(shù)切除仍是首選，對于有侵犯周圍包膜或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，術(shù)后輔以碘131治療，回顧文獻已報道WLPTC轉(zhuǎn)移率均低于經(jīng)典乳頭狀癌。本組研究病例經(jīng)過8～196個月的隨診觀察，均未復發(fā)。

綜上所述Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌是一種臨床罕見的類型，通過本組病例的臨床病理特征、鑒別診斷、分子特征及預后的分析和討論，充分認識并了解這一腫瘤的特殊性，對提升細針穿刺及術(shù)中冰凍診斷的準確性非常重要，為深入闡明這類腫瘤的生物學行為，仍需通過積累更多病例及長期臨床數(shù)據(jù)進一步探究。