周寧希，劉士廣，陳明菊

(四川省西昌市人民醫(yī)院 a.檢驗(yàn)科，b.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 西昌 615000)

急性肺栓塞(APE)是常見(jiàn)的致死性疾病之一，盡管近幾年在診療方法中取得了一定進(jìn)展，但死亡率仍較高。APE起病急驟，需臨床快速診斷和治療，但臨床表現(xiàn)不典型，診斷較為困難，導(dǎo)致臨床漏診、誤診發(fā)生率較高[1]。故早期診斷和危險(xiǎn)分層對(duì)于APE的治療和預(yù)后價(jià)值重大。目前診斷APE的方法包括B超、心臟生物標(biāo)志物(如血漿肌鈣蛋白Ⅰ、B型鈉尿肽)等，前者主觀性較大，沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，后者因價(jià)格較貴，基層醫(yī)院未能普及。近年來(lái)，生物標(biāo)志物因經(jīng)濟(jì)、方便、快捷等有點(diǎn)，已成為APE危險(xiǎn)分層的研究熱點(diǎn)，其中血小板體積(MPV)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)作為血小板活化的指標(biāo)，已有研究證實(shí)與急性心肌梗死[2]、深靜脈血栓形成[3]密切相關(guān)，紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是反映紅細(xì)胞變異程度的定量指標(biāo)，王麗紅[4]等發(fā)現(xiàn)其是肺動(dòng)脈高壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)上述三項(xiàng)指標(biāo)與APE病情危險(xiǎn)分層關(guān)系的研究較少。而國(guó)內(nèi)關(guān)于生物標(biāo)志物的研究主要集中于心臟生物標(biāo)志物，對(duì)于其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)研究尚少。故本研究就PLT、RDW、MPV相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)與APE病情分度的相關(guān)性展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年2月至2020年8月我院診治的134例APE患者(APE組)，根據(jù)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)分為低危、中危和高危組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合APE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均為首次發(fā)作；②臨床資料完整，無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在APE病史；②合并血液系統(tǒng)疾??；③長(zhǎng)期接受抗凝或抗血小板聚集治療；④長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑；⑤合并肝腎疾病。另選擇同期本院體檢健康人102例作為對(duì)照組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究患者均知情同意，已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者入院后采集血樣，對(duì)照組于體檢當(dāng)時(shí)采集，然后送檢驗(yàn)科檢測(cè)血細(xì)胞相關(guān)參數(shù)。采用日本希森美康血液分析儀(型號(hào)Sysem Xn1000)及配套試劑檢測(cè)PLT、RDW和MPV水平。本研究采用的血細(xì)胞參數(shù)值均從同一時(shí)間所抽取的血液樣本中獲得。根據(jù)2018年我國(guó)制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》中關(guān)于PE的危險(xiǎn)分層模型[6]，將APE患者分為低危組、中危組和高危組，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表2 PE的危險(xiǎn)分層模型

1.3 觀察指標(biāo)①比較APE組和對(duì)照組PLT、RDW和MPV水平。②分析PLT、RDW和MPV水平對(duì)APE的診斷價(jià)值。③比較APE患者不同病情分度的PLT、RDW和MPV水平。④分析PLT、RDW和MPV水平與APE患者病情分度的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；兩組間比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。建立受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估各指標(biāo)對(duì)于APE的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PLT、RDW和MPV水平比較APE組PLT水平低于對(duì)照組，RDW和MPV水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組PLT、RDW和MPV水平比較

2.2 PLT、RDW和MPV水平對(duì)APE的診斷價(jià)值

ROC 曲線分析顯示三者聯(lián)合的曲線下面積(AUC)最大，診斷效能最高，聯(lián)合診斷的診斷敏感度為70.4%，特異度為91.8%(P<0.05)。見(jiàn)表4和圖1。

表4 PLT、RDW和MPV水平對(duì)APE的診斷價(jià)值

圖1 PLT、RDW和MPV水平對(duì)APE的診斷ROC曲線

2.3 不同病情分度患者PLT、RDW和MPV水平比較高危組PLT水平低于低危、中危組，RDW、MPV水平高于低危、中危組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不同病情分度患者PLT、RDW和MPV水平比較

2.4 PLT、RDW和MPV水平與病情分度相關(guān)性分析PLT與病情分度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.464，P<0.05)，RDW、MPV與病情分度呈正相關(guān)(r=0.456、0.321，P<0.05)。

3 討論

APE是靜脈血栓栓塞癥中最嚴(yán)重的，可能危及生命的臨床表現(xiàn)，盡管改進(jìn)了診斷和治療方法，其死亡率仍高達(dá)8%～30%[7]。在實(shí)際接診APE患者時(shí)，除診斷APE外，還需根據(jù)患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)以及其他不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)制定初步的治療措施。國(guó)外有指南建議根據(jù)患者的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)將APE患者分為低危、中危和高危三種，并根據(jù)不同的分層給予不同的治療方法，高?；颊咝柽M(jìn)行溶栓再灌注治療，中、低?；颊咄ㄟ^(guò)抗凝和溶栓治療以促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的重建。目前臨床用于APE風(fēng)險(xiǎn)分層的方法包括右心室成像、心肌生物標(biāo)志物、危險(xiǎn)評(píng)分量表等[8]，但各有其優(yōu)劣，在評(píng)估APE預(yù)后價(jià)值上略有不足。臨床仍有待于尋找更為經(jīng)濟(jì)、可靠的預(yù)后指標(biāo)，便于在早期識(shí)別診斷并對(duì)APE患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而及時(shí)制定相應(yīng)的治療策略。

既往有學(xué)者對(duì)APE的發(fā)生機(jī)制深入研究，發(fā)現(xiàn)血栓形成的第一階段可能與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞的活化以及炎癥的發(fā)生誘導(dǎo)觸發(fā)凝血系統(tǒng)有關(guān)[9]，故血液學(xué)參數(shù)的變化可能貫穿APE的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。RDW是反映紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性的參數(shù)，近年來(lái)多項(xiàng)研究表明RDW的升高與多種疾病相關(guān)，可作為一種新的預(yù)后標(biāo)志物，在預(yù)測(cè)炎癥嚴(yán)重程度、預(yù)警腫瘤方面具有重要意義[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)RDW水平的升高與心血管、肺部疾病以及血栓性疾病的預(yù)后密切相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示APE組RDW水平高于對(duì)照組，提示RDW異常升高可為APE診斷提供指導(dǎo)。分析其原因，APE患者多見(jiàn)于老年人群和腫瘤者，而上述患者群多存在貧血，會(huì)導(dǎo)致無(wú)效紅細(xì)胞造血，進(jìn)而引起RDW水平升高；同時(shí)APE的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致低氧血癥，從而引起氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，共同作用導(dǎo)致RDW升高。MPV可反映血小板大小程度，被認(rèn)為是血小板活化的重要標(biāo)志，其水平增加往往預(yù)示血小板活性增加，出血時(shí)間縮短以及血小板凝集[12]；PLT可間接反映血小板活化的發(fā)生與否，在血栓性疾病診斷方面具有指導(dǎo)意義。近年有學(xué)者認(rèn)為MPV、PLT水平的升高可作為深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè)因子。孫秀鳳等[13]選取130例APE患者，并根據(jù)其MPV進(jìn)行分組，通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)MPV是APE近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示APE組患者PLT水平顯著低于對(duì)照組，MPV水平顯著高于對(duì)照組，提示MPV、PLT的異常變化均可輔助判斷APE的發(fā)生。推測(cè)其原因，APE的發(fā)生會(huì)對(duì)肺血管內(nèi)皮造成一定的損傷，進(jìn)而促進(jìn)大量血小板進(jìn)入血管，并增加其活化程度，引起MPV的升高；同時(shí)APE患者大面積血栓的形成也會(huì)大量消耗血小板，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)PLT水平降低的趨勢(shì)。但杜左萍等[14]研究認(rèn)為APE患者與健康人PLT水平無(wú)顯著差異，與本研究結(jié)果不同，考慮其原因可能是納入患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，部分低?；颊呖赡苎ㄐ纬奢^少，并沒(méi)有引起循環(huán)中血小板的大量消耗，機(jī)體仍有能力及時(shí)補(bǔ)充消耗的血小板。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)ROC 曲線分析顯示三者聯(lián)合的AUC最大，診斷效能最高，聯(lián)合診斷的診斷敏感度為70.4%，特異度為91.8%，提示MPV、RDW和PLT三者聯(lián)合可提高APE的診斷效能。進(jìn)一步對(duì)APE患者風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PLT與病情分度呈負(fù)相關(guān)，RDW、MPV分別于病情分度呈正相關(guān)，提示MPV、RDW和PLT水平對(duì)APE患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估具有重要的指導(dǎo)意義，與姬澤萱等[15]研究相類(lèi)似。筆者認(rèn)為隨著患者危險(xiǎn)分層的上升，患者栓塞面積也進(jìn)一步增大，會(huì)導(dǎo)致血小板消耗以及活化程度均顯著增加，從而導(dǎo)致MPV、RDW和PLT水平也隨之呈趨勢(shì)化變化。但崔斯樂(lè)等[16]研究表明MPV與PE患者的病情和預(yù)后無(wú)相關(guān)性，與本研究略有不符。筆者分析認(rèn)為可能是因?yàn)橄轮铎o脈血栓脫落形成APE時(shí)，部分患者發(fā)生機(jī)械性的梗阻導(dǎo)致循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致血小板的活化程度不同，促使MPV與患者疾病分層無(wú)相關(guān)性，故仍有待于后續(xù)通過(guò)大樣本、多中心研究做進(jìn)一步論證。

綜上所述，APE患者RDW、MPV 水平異常升高，且與患者嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；PLT水平異常降低，且與疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，三者聯(lián)合可提高APE診斷效能，有利于評(píng)估預(yù)后。但本研究仍具有一定的局限性，時(shí)間跨度比較短，且僅為來(lái)本院就診病例，納入病例數(shù)仍不足，故仍需要前瞻性、多中心、大樣本的研究，使該研究結(jié)果得到進(jìn)一步證實(shí)。