崔 偉，萬(wàn) 躉，鄧軒賡

(四川省骨科醫(yī)院脊柱科，四川 成都 610041)

經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)[1]，目前已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥最常用的手術(shù)方式之一[2]，傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)行上關(guān)節(jié)突成形時(shí)，需通過(guò)透視反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針[3]，且有損傷神經(jīng)根或椎管內(nèi)容物的風(fēng)險(xiǎn)[4]。近年來(lái)鏡可視化成形器械具備良好的安全性，逐漸進(jìn)入臨床醫(yī)師的視野[5，6]，本研究通過(guò)鏡下磨鉆輔助的可視化椎間孔成形治療腰椎間盤(pán)突出癥，并與傳統(tǒng)的TESSYS進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月在四川省骨科醫(yī)院脊柱科因腰椎間盤(pán)突出癥行經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)的69例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)3個(gè)月以上嚴(yán)格非手術(shù)治療后，腰腿疼痛癥狀無(wú)緩解；③CT及MRI證實(shí)為單側(cè)、單個(gè)神經(jīng)根受累的單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥；④行椎間孔入路的脊柱內(nèi)鏡患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)與癥狀不吻合；②腰椎動(dòng)力為X射線片提示有腰椎不穩(wěn)；③合并腰椎腫瘤、腰椎感染性疾病、骺緣離斷、腰椎管狹窄、腰椎峽部裂腰椎滑脫等其他腰椎疾患；④既往有脊柱椎管內(nèi)操作病史(臭氧消融、硬膜外置管等)；⑤合并嚴(yán)重心肺疾患不能耐受全麻手術(shù)。男38例，女31例，年齡18～66歲[(48.4±13.8)歲]。腰椎間盤(pán)突出節(jié)段：L3/4節(jié)段3例，L4/5節(jié)段56例，L5/S1節(jié)段10例。隨訪時(shí)間3～21月[(10.2±0.6)月]。其中36例使用鏡下磨鉆輔助的椎間孔成形為可視化組，33例使用傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)椎間孔成形為對(duì)照組。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法所有患者均由同一名主刀醫(yī)師完成，全身麻醉后，安放神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(美國(guó)美敦力公司)。取俯臥位，腹部墊空，調(diào)整腰橋使腰椎前屈，借助術(shù)前CT設(shè)計(jì)穿刺旁正中線的距離及角度，使用定位透視板規(guī)劃路徑。可視化組：沿體表標(biāo)記的穿刺點(diǎn)、規(guī)劃路徑，使用直徑為2.0 mm長(zhǎng)度為230 mm克氏針經(jīng)皮穿刺至責(zé)任椎間盤(pán)下位椎體的上關(guān)節(jié)突外側(cè)，穿刺深度參考體表上穿刺點(diǎn)至上關(guān)節(jié)突的距離，若克氏針觸及骨性結(jié)構(gòu)后，C臂透視，證實(shí)穿刺至上關(guān)節(jié)突后。以穿刺點(diǎn)為中心，做長(zhǎng)約8 mm皮膚切口，切開(kāi)皮下組織、深筋膜后，使用兩級(jí)鈍性的擴(kuò)張導(dǎo)管通過(guò)克氏針使其到關(guān)節(jié)突周?chē)?，置入?nèi)鏡系統(tǒng)。鏡下清理椎間孔外組織，辨識(shí)上關(guān)節(jié)突與椎弓根移行部。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃需要減壓的部位，在內(nèi)鏡的監(jiān)視下使用鏡下高速磨鉆(NSK公司提供)，行關(guān)節(jié)突成形，使椎間孔擴(kuò)大，識(shí)別椎管內(nèi)容物(黃韌帶、椎間盤(pán)、神經(jīng)根)后，在神經(jīng)根周?chē)鰷p壓，內(nèi)鏡下摘除突出的間盤(pán)組織，射頻止血后，退出內(nèi)鏡。對(duì)照組：具體步驟同經(jīng)典TESSYS技術(shù)[2]。術(shù)后處理：所有患者術(shù)前及術(shù)后1天靜脈滴注頭孢唑林預(yù)防感染。鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天佩戴腰圍下地活動(dòng)，術(shù)后3～4周進(jìn)行平板支撐等核心肌力訓(xùn)練，術(shù)后3月內(nèi)禁止做深蹲、深彎腰、腰部扭轉(zhuǎn)、負(fù)重等動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)中C臂透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，兩組術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1月和末次隨訪疼痛視覺(jué)疼痛模擬(VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙(ODI)指數(shù)比較。末次隨訪時(shí)，依據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)無(wú)異常，無(wú)術(shù)中臨時(shí)更換為其他手術(shù)方式，術(shù)后無(wú)感染、無(wú)椎管內(nèi)活動(dòng)性出血，隨訪期間內(nèi)無(wú)腰椎間盤(pán)的復(fù)發(fā)?？梢暬M1例行走神經(jīng)根外膜損傷，但無(wú)臨床神經(jīng)并發(fā)癥。對(duì)照組1例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀，CT發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)有關(guān)節(jié)突骨塊，行開(kāi)放手術(shù)后癥狀消失?？梢暬M透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.2 兩組臨床療效比較兩組術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可視化組及對(duì)照組的術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見(jiàn)表3。末次隨訪時(shí)，可視化組，優(yōu)29例，良4例，可3例，優(yōu)良率91.7%，對(duì)照組優(yōu)27例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率90.9%，兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

3 討論

經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥，往往需要通過(guò)手術(shù)緩解疼痛。隨著微創(chuàng)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和確切的臨床療效，受到了外科醫(yī)師青睞。Hoogland教授提出了TESSYS技術(shù)[8]，該技術(shù)具備椎間盤(pán)組織損傷小、神經(jīng)根減壓充分、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)因而得到迅速推廣，進(jìn)一步加速了脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展。該技術(shù)的核心是精準(zhǔn)的穿刺、椎間孔充分的成形，但傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)行椎間孔成形時(shí)穿刺定位存在以下缺點(diǎn)：①多需要在C臂監(jiān)視下反復(fù)調(diào)整，術(shù)中射線暴露大，同時(shí)增加了手術(shù)時(shí)間；②在穿刺定位時(shí)，對(duì)進(jìn)針的角度、進(jìn)針點(diǎn)的選擇都有極高的要求，導(dǎo)致醫(yī)者學(xué)習(xí)曲線陡峭；③在椎間孔孔大成形時(shí)多為盲視操作，且環(huán)鋸前方無(wú)保護(hù)裝置，需要醫(yī)者極佳的操作手感，進(jìn)一步增加了操作的難度和危險(xiǎn)[9]；④反復(fù)操作可能導(dǎo)致出口神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)容物的損傷，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道TESSYS技術(shù)神經(jīng)根損傷發(fā)生率在2.8%～17%[10]。針對(duì)以上不足，椎間孔可視化操作逐漸引起外科醫(yī)生的關(guān)注，可視化的椎間孔成形術(shù)在穿刺時(shí)只需要穿刺至上關(guān)節(jié)突即可，從而降低了操作難度，減少了穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。目前可視化成形分為兩種：①以鏡外環(huán)鋸為代表的部分可視化成形，這種技術(shù)在選擇穿刺點(diǎn)及選擇椎間孔成形區(qū)域時(shí)為可視，但是用環(huán)鋸行椎間孔成形時(shí)為部分可視，此時(shí)需要術(shù)者體會(huì)落空感，仍有骨塊進(jìn)入椎管或損傷椎管內(nèi)容物風(fēng)險(xiǎn)[2，6，11]。②以鏡下磨鉆為代表的完全可視化成形，本研究中應(yīng)用了完全可視化的操作，在操作中只需要將穿刺針穿刺至上關(guān)節(jié)突即可，且成形過(guò)程中全程可視操作，通過(guò)鏡下磨鉆可以逐層顯露，減少了盲視下對(duì)出口神經(jīng)根及椎管內(nèi)容物的激惹[5，12]，本研究通過(guò)與傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)比較發(fā)現(xiàn)，使用鏡下磨鉆輔助的關(guān)節(jié)突成形可以顯著的減少透視的次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，使得學(xué)習(xí)曲線趨于平緩、同時(shí)減少并發(fā)癥，更符合微創(chuàng)的理念。

傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)中椎間孔成形是減壓的基礎(chǔ)，因此強(qiáng)調(diào)對(duì)上關(guān)節(jié)突的處理，但近年來(lái)，不少學(xué)者認(rèn)為椎間孔成形時(shí)應(yīng)避免過(guò)度成形。錢(qián)軍等[13]通過(guò)有限元三維模型分析發(fā)現(xiàn)，在行L4/5椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，若切除超過(guò)1/4的上關(guān)節(jié)突，就會(huì)破壞腰椎的穩(wěn)定性。劉新宇等[14]發(fā)現(xiàn)即使椎間孔寬度不夠的情況，通過(guò)Half-half等技術(shù)亦能完成髓核摘除神經(jīng)根減壓，臨床效果與椎間孔成形相同，故認(rèn)為椎間孔成形在經(jīng)皮椎間孔鏡中是不必要的。本研究中，可視化成形組中能更好的根據(jù)腰椎間盤(pán)突出的靶點(diǎn)位置進(jìn)行上關(guān)節(jié)突的有限成形，本研究通過(guò)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、改良的MacNab比較發(fā)現(xiàn)，可視化成形的椎間盤(pán)髓核摘除能有效的緩解腰腿疼痛的臨床癥狀，可取得與傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)相同的臨床效果，且不增加臨床并發(fā)癥。趙劉軍等[15]通過(guò)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用TESSYS性關(guān)節(jié)突成形時(shí)導(dǎo)致骨塊進(jìn)入椎管內(nèi)的病例均為老年人，平均年齡為67歲，故認(rèn)為骨質(zhì)疏松可能是一重要因素，需要引起關(guān)注，可視化的椎間孔成形術(shù)，則可避免這一并發(fā)癥。

目前大部分的經(jīng)椎間孔的脊椎內(nèi)鏡手術(shù)是在局麻下完成的，目的為了使患者保持清醒，根據(jù)患者術(shù)中出現(xiàn)的腰痛或腿痛來(lái)判斷是否有神經(jīng)的損傷，但局部麻醉增加了患者的緊張程度，甚者導(dǎo)致心腦血管意外[5]。本研究中均使用了全麻結(jié)合神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，通過(guò)術(shù)后的隨訪，并未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的神經(jīng)損害，且臨床療效滿(mǎn)意。與林世水等[16]研究結(jié)論相似，提示全麻結(jié)合神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)用于椎間孔入路的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是安全的。但因?yàn)槭窃谌闋顟B(tài)下完成手術(shù)，應(yīng)注意：①神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)正常并不代表神經(jīng)無(wú)異常，神經(jīng)外膜損傷、減壓不充分均可能導(dǎo)致假陰性，②需要增加組織的辨識(shí)性，同時(shí)結(jié)合術(shù)中心率、血壓的變化，減少或避免對(duì)神經(jīng)根的誤操作。

綜上所述，可視化的椎間孔成形術(shù)可取得與TESSYS技術(shù)相同的臨床效果，因其全程可視化操作，可減少穿刺次數(shù)、減少射線暴露時(shí)間、減少關(guān)節(jié)突不必要的磨除，從而降低學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)安全性，值得臨床推廣。但本次研究病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步的多中心大樣本長(zhǎng)隨訪的研究結(jié)論支持。