薛亞妮，劉 瑞，陳 彭，張偉靖

(陜西省榆林市第一醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

心腦血管疾病是危害人類健康的主要疾病之一，多數(shù)常見的心腦血管疾病都與動脈粥樣硬化之間有密切聯(lián)系，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，炎癥細(xì)胞侵潤參與粥樣動脈硬化的整個過程[1]。近年來，有學(xué)者指出，頸動脈斑塊是心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的標(biāo)志[2]。頸動脈狹窄及硬化作為是缺血性卒中最重要的病因之一，在早期檢測患者頸動脈粥樣硬化程度可對其全身動脈粥樣硬化程度進(jìn)行預(yù)測，且頸動脈硬化的微小進(jìn)展都會增加心血管疾病發(fā)生率，最終誘發(fā)急性腦梗死發(fā)生[3]。臨床對炎性因子與腦梗死的相關(guān)聯(lián)系已有報道[4，5]。為給臨床診治進(jìn)行腦梗死患者提供理論指導(dǎo)，本研究分析脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)及血清可溶性CD40配體(cluster of differentiation 40 ligand，sCD40L)在急性腦梗死患者中的表達(dá)，及sCD40L、Lp-PLA2表達(dá)水平的高低與急性腦梗死患者頸動脈發(fā)生的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2020年3月我院收治的78例急性腦梗死患者(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)(頭顱MRI)檢查證實存在不同程度的腦梗死，入院前未采取治療措施；②結(jié)合腦脊液檢查，符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③年齡41～76歲；④首次發(fā)病的腦梗死患者，入院后72小時內(nèi)均進(jìn)行頸動脈血管超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料及影像資料缺失或不完整；②因精神障礙或溝通不暢無法配合治療；③因藥物、外傷、腦血管疾病等原因引起的腦梗死；④年齡在80歲以上。選取同期本院體檢的健康人群70例(對照組)。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1頭顱MRI檢查 儀器為美國GE1.5 T磁共振掃描儀及配套頭部線圈。90例患者均行頭顱MRI 平掃后進(jìn)行磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像檢查。平掃：矢狀位行T2 WI序列掃描，軸位行T1 WI、T2 WI序列掃描后行SE-EPI序列掃描。

1.2.2頸部超聲檢查 所有患者在入院后3天內(nèi)完成頸部彩色多普勒超聲檢查，明確頸動脈斑塊性質(zhì)及情況。選用頻率為8.0 MHz的超聲探頭，測定頸動脈內(nèi)中膜厚度觀察有無斑塊形成及性質(zhì)。斑塊超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：頸動脈內(nèi)中膜厚度≥ 1.2 mm，凸出于管腔內(nèi)，或局限于內(nèi)膜增厚高于周邊 50%為有斑塊組；若達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)為無斑塊組。根據(jù)超聲影像圖特征判定斑塊的類型(不穩(wěn)定斑塊即混合斑塊、軟斑塊；穩(wěn)定性斑塊即扁平斑塊及硬斑塊)。

1.2.3血清sCD40L、Lp-PLA2檢查 空腹抽取受檢者靜脈血3 ml，將其離心、分離血清，-80 ℃保存待測(42 h內(nèi)完成)。檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，對血漿sCD40L、Lp-PLA2質(zhì)量濃度進(jìn)行檢測，相關(guān)的生化全套檢查采用貝克曼公司的全自動生化儀及試劑盒測定，具體步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。sCD40L正常值范圍：1.64～2.69 ng/ml[8]；Lp-PLA2正常值范圍：175～207 ng/ml[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；預(yù)測價值分析采用ROC曲線，并計算曲線下面積；危險因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組sCD40L、Lp-PLA2水平比較觀察組sCD40L、Lp-PLA2水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組sCD40L、Lp-PLA2水平比較 (ng/ml)

2.2 不同臨床特征患者頸動脈斑塊情況比較穩(wěn)定頸動脈斑塊與不穩(wěn)定頸動脈斑塊患者性別、BMI、合并糖尿病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；年齡、合并高血壓、總膽固醇、甘油三酯、吸煙、管腔狹窄程度、sCD40L、Lp-PLA2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同臨床特征患者頸動脈斑塊情況比較

2.3 急性腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況的影響因素分析甘油三酯(高)、合并高血壓、總膽固醇(高)、吸煙、管腔狹窄程度(重度)、sCD40L(高)、Lp-PLA2(高)為影響急性腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 急性腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況的影響因素分析

2.4 sCD40L、Lp-PLA2及二者聯(lián)合檢測急性腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況的預(yù)測價值sCD40L及Lp-PLA2聯(lián)合檢測急性腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況的曲線下面積最大。見表5及圖1。

表5 sCD40L、Lp-PLA2及二者聯(lián)合檢測急性腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況的預(yù)測價值

圖1 sCD40L、Lp-PLA2及二者聯(lián)合檢測急性腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況的預(yù)測價值

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，腦血管疾病對老年患者危害極大，其中以急性腦梗死發(fā)病率排名靠前，因該病致殘率、致死率極高，給社會及患者家庭帶來沉著的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多種原因引發(fā)腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦部組織缺血、缺氧，最終引發(fā)腦梗死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損等臨床癥狀，而導(dǎo)致患者腦梗死的最常見的病因是動脈粥樣硬化[10]。頸部大血管粥樣硬化斑塊脫落會引發(fā)動脈栓塞已被較多學(xué)者所證實[11]。近年來，頸動脈彩超技術(shù)已成為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生檢測頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的常規(guī)檢測手段，且該方法得到國際醫(yī)學(xué)的認(rèn)可[12]。

有報道，處于不穩(wěn)定期的斑塊易發(fā)生破裂和脫落，頸動脈粥樣硬化斑塊參與腦梗死的進(jìn)展過程，隨著斑塊破裂和脫落加劇，易發(fā)展為腦梗死[13]。研究指出[14，15]，全身炎癥反應(yīng)貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的全過程，炎癥因子直接參與了動脈粥樣硬化的形成，可通過對急性腦梗死患者機(jī)體內(nèi)炎性因子的監(jiān)測來明確頸動脈斑塊的不穩(wěn)定性。

sCD40L是一種由261個氧基酸組成的跨膜糖蛋白，與CD40 結(jié)合后改變其結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞合成，并刺激炎性因子及促凝物質(zhì)的分泌，會加速急性腦梗死患者動脈血管內(nèi)血液凝集，對患者腦組織內(nèi)炎性程度具有提升作用[16]。巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞均可產(chǎn)生Lp-PLA2，在血小板活化因子的作用下將分泌水平提升，在血循環(huán)中與高、低密度脂蛋白結(jié)合，與患者脂質(zhì)代謝及相關(guān)炎性反應(yīng)有明顯相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者sCD40L、Lp-PLA2水平顯著高于正常健康人群，與既往文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[17]。結(jié)果顯示：合并高血壓、總膽固醇(高)、甘油三酯(高)、吸煙、管腔狹窄程度(重度)、sCD40L(高)、Lp-PLA2(高)與患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況有相關(guān)性。也有報道指出[18]，頸動脈粥樣硬化會隨著患者年齡的增長引發(fā)頸動脈血管壁的生理性變化，但在本研究中，患者年齡并非獨立危險因素，考慮原因為與本研究納入樣本量過少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚所致。

sCD40L及Lp-PLA2水平升高，會損傷人體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其凋亡，并誘導(dǎo)大量巨噬細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)皮下形成泡沫細(xì)胞，最終導(dǎo)致動脈粥樣產(chǎn)生[19]。當(dāng)這兩者在不穩(wěn)定頸動脈斑塊患者體內(nèi)水平升高，說明不穩(wěn)定頸動脈斑塊患者炎癥活動劇烈[20]。另外，采用ROC曲線分析sCD40L、Lp-PLA2及二者聯(lián)合檢測急性腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況的診斷價值，發(fā)現(xiàn)sCD40L、Lp-PLA2聯(lián)合檢測曲線下面積最大，反映二者聯(lián)合檢測價值相對較高。分析其原因：隨著sCD40L、Lp-PLA2水平的增高組織因子表達(dá)增加，凝血、纖溶機(jī)制及血小板的聚集功能因此受到影響，容易破潰形成栓子阻塞血管，發(fā)生腦梗塞的概率大。當(dāng)炎性反應(yīng)增強時，sCD40L及Lp-PLA2水平升高，斑塊穩(wěn)定性越差，容易發(fā)生破裂，脫落。但由于本研究納入樣本量較少，且研究時間較短，未研究sCD40L、Lp-PLA2水平與急性腦梗死患者預(yù)后的關(guān)系，后續(xù)將擴(kuò)大樣本了，延長研究時間以進(jìn)一步了解急性腦梗死患者血清sCD40L、Lp-PLA2水平對預(yù)后的影響。

綜上所述，血清sCD40L、Lp-PLA2水平對急性腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定情況有較大預(yù)測價值，二者可作為評估腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險的重要指標(biāo)。提示臨床工作中可通過積極檢測患者sCD40L、Lp-PLA2水平，降低腦血管疾病發(fā)生率。