張家瑞，劉金山，張廷濤，冷 俊，丁德茂，張 濤

(1.安徽省阜陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

上尿路結(jié)石主要由輸尿管或腎內(nèi)出現(xiàn)異常礦化所致，其病因錯(cuò)綜復(fù)雜[1，2]。手術(shù)治療是上尿路結(jié)石的主要治療方式，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutraneous nephrolithotripsy，PCNL)可利用多種物理手段等方式擊碎和清除石塊，是目前臨床應(yīng)用頻率很高的手術(shù)方法[3]。PCNL包括微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道兩種治療方式，兩者不同之處在于碎石時(shí)采用的方式及建立的通道大小不同。研究認(rèn)為，PCNL需要入侵皮膚、組織和器臟，能夠?qū)е氯梭w發(fā)生應(yīng)激，進(jìn)而影響患者的恢復(fù)[4]。目前關(guān)于以上兩種不同通路治療上路結(jié)石的臨床價(jià)值仍存在部分爭(zhēng)議，本研究分析兩種治療方式對(duì)上尿路結(jié)石患者炎性因子、氧化應(yīng)激及并發(fā)癥等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年8月至2020年12月阜陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院收治的83例上尿路結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均被診斷為上尿路結(jié)石，即患者臨床表現(xiàn)出腎絞痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛等上尿路結(jié)石的典型癥狀，且排除膽囊炎、闌尾炎等其他可引起腹部疼痛的疾病，并通過尿常規(guī)、血常規(guī)和影像學(xué)檢查綜合確診[5，6]；②單側(cè)發(fā)病、伴腎積水、直徑<40 mm、復(fù)雜性結(jié)石；③臨床資料完整；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)[7]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤者；②合并輸尿管狹窄、凝血功能障礙者；③存在嚴(yán)重心臟疾病或肺功能疾病，無法耐受手術(shù)者；④過度肥胖，腰部皮腎距離超過20 cm，難以建立皮腎通道者；⑤有出血傾向或術(shù)前服用過阿司匹林、華法令等藥物者；⑥合并精神疾病或拒絕參與本研究者；⑦哺乳期或妊娠期女性。按照手術(shù)通道的差異分為微通道組(46例)和標(biāo)準(zhǔn)通道組(37例)，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，插入導(dǎo)尿管建立人工腎積水。在超聲引導(dǎo)下選擇最理想的位置穿刺，完成后置入斑馬導(dǎo)絲。微通道組擴(kuò)張筋膜擴(kuò)張器至F18，留置Peelway鞘，置入Wolf8.0/9.8F輸尿管鏡。標(biāo)準(zhǔn)通道組筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24，留置Peelway鞘，置入Wolf20.8F腎鏡。兩組均采用鈥激光系統(tǒng)碎石，灌注生理鹽水清理。B超下觀察結(jié)石清除情況，并根據(jù)情況決定是否再次手術(shù)。最后取出輸尿管導(dǎo)管，留置F5雙J管和腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。②炎性因子：包括白介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。分別于入選后第二日清晨(T0)和術(shù)后1 d(T1)、3 d(T2)抽取血液標(biāo)本，離心，得到上清測(cè)定。雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)；所有試劑盒都由MARKET INC提供，均按照各自試劑盒說明書操作。③氧化應(yīng)激：包括皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(AD)及去甲腎上腺素(NE)。分別于入組后第二日清晨(T0)和術(shù)后1 d(T1)、3 d(T2)抽取血液標(biāo)本，離心，得到上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。④腎功能：分別于入組后第二日清晨(T0)和治療1周后(T3)晨起空腹肘靜脈血3 ml，采用日立HITACHI7100生化分析儀檢測(cè)24 h尿蛋白定量(24 hUpro)，肌酐(sCr)采用肌氨酸氧化酶法；尿素氮(BUN)采用紫外-谷氨酸脫氫酶法；上機(jī)參數(shù)及操作流程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。⑤并發(fā)癥：包括尿外滲、輸尿管阻塞、血尿、輸尿管痙攣、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較微通道組一次結(jié)石取凈43例，3例殘余結(jié)石；標(biāo)準(zhǔn)通道組一次結(jié)石取凈33例，4例殘余結(jié)石；兩組結(jié)石取凈率分別是93.48%和89.19%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微通道組手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎性因子水平比較術(shù)前兩組IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1、3 d的IL-6、CRP、TNF-α水平較術(shù)前明顯升高，微通道組IL-6、CRP、TNF-α水平低于標(biāo)準(zhǔn)通道組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎性因子水平比較

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較兩組術(shù)后1、3 d的Cor、AD、NE水平較術(shù)前明顯升高，微通道組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平低于標(biāo)準(zhǔn)通道組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腎功能指標(biāo)水平比較術(shù)前兩組24 hUpro、SCR、BUN比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組腎功能指標(biāo)水平均低于術(shù)前，且微通道組腎功能指標(biāo)水平低于標(biāo)準(zhǔn)通道組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腎功能指標(biāo)水平比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較微通道組并發(fā)癥總發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)通道組(χ2=4.503，P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

近年來，我國(guó)罹患泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患者逐年增多。資料表明，若不及時(shí)積極治療，結(jié)石可堵塞輸尿管，甚至嚴(yán)重影響患者腎功能，威脅其身心健康[8]。

PCNL是治療上尿路結(jié)石的重要療法，該術(shù)式出血少、可反復(fù)進(jìn)行，對(duì)復(fù)雜性結(jié)石效果尤為顯著。而研究發(fā)現(xiàn)，想要高效碎石、取石，必須要建立一條完美的取石通道。具體要求為：通道要最接近主要結(jié)石，同時(shí)便于操作中盡可能到達(dá)各個(gè)腎臟組織[9]。最初的PCNL需要的通道為26～36F的大通道，由于對(duì)機(jī)體造成的負(fù)面影響較大，不僅會(huì)嚴(yán)重?fù)p失腎實(shí)質(zhì)，加之后期恢復(fù)受阻因素較多，導(dǎo)致其在廣泛推廣時(shí)有著諸多限制[10]。目前微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道的出現(xiàn)使PCNL的應(yīng)用不再受到限制，然而目前兩種方式各有優(yōu)劣，選擇何種術(shù)式引發(fā)熱議[11]。

標(biāo)準(zhǔn)通道在臨床應(yīng)用頻率較高，大通道下術(shù)者觀察和取出結(jié)石更加方便，微通道則可有效減少對(duì)患者的傷害[12]。本研究對(duì)比微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道患者手術(shù)效果，結(jié)果顯示，微通道組各個(gè)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道組，且兩組結(jié)石清理程度均達(dá)85%以上。其原因主要在于微通道PCNL的創(chuàng)口更小，大小通常在14～18F，而標(biāo)準(zhǔn)通道達(dá)20～24F，因此標(biāo)準(zhǔn)通道術(shù)中出血量會(huì)更多[13]。但在微通道PCNL術(shù)治療中，由于通道直徑小，導(dǎo)致視野受限、取石操作難度大，如果操作失誤，會(huì)影響結(jié)石取凈率，難以達(dá)到理想的治療效果[14]。基于此現(xiàn)實(shí)，在臨床操作中需不斷加強(qiáng)術(shù)者對(duì)泌尿系統(tǒng)解剖知識(shí)的認(rèn)知及手術(shù)操作能力。

氧化應(yīng)激指體內(nèi)氧化與抗氧化作用平衡異常的一種狀態(tài)，雖然PCNL為微創(chuàng)手術(shù)，但亦存在創(chuàng)傷性，并且術(shù)中為保證清晰的手術(shù)視野，必須采用高壓水泵進(jìn)行沖洗，勢(shì)必可造成腎盂內(nèi)壓力增高，使得腎盂內(nèi)細(xì)菌、毒素和結(jié)石重點(diǎn)致熱源等成分隨著沖洗進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果說明在進(jìn)行PCNL后，患者體內(nèi)的炎癥因子水平和氧化應(yīng)激指標(biāo)明顯上升，且行標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療的患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)程度更嚴(yán)重。

綜上所述，微通道PCNL治療可降低上尿路結(jié)石患者炎性因子水平，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善其腎功能，并發(fā)癥少，值得推廣。