黃秀琴，劉湘，蔡勇科

河源市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，廣東 河源 517000

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理轉(zhuǎn)件提出的一種質(zhì)量管理措施，又被廣泛稱為戴明環(huán)，該管理措施將質(zhì)量管理分成四個(gè)階段，分別為計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)與處理(action)，并且在四個(gè)階段當(dāng)中明確要求各項(xiàng)工作能夠按照計(jì)劃制定、計(jì)劃實(shí)施、結(jié)果檢測(cè)的順序執(zhí)行，并最終將成功項(xiàng)目納入標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，尚未成功的項(xiàng)目留待下一個(gè)循環(huán)尋找合理解決辦法[2-3]。處方點(diǎn)評(píng)能夠?qū)﹂T診處方等進(jìn)行藥物合理性點(diǎn)評(píng)，并將該點(diǎn)評(píng)以合理方式進(jìn)行公開反饋，處理不合理用藥及相關(guān)工作，最大程度的提高醫(yī)院合理用藥，對(duì)于用藥行為規(guī)范起到很好的促進(jìn)作用[4]。近些年隨著中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)工作的深入展開，中藥處方點(diǎn)評(píng)現(xiàn)已成為各醫(yī)院各科室相關(guān)工作的重要組成部分。中藥飲片處方是指中醫(yī)師為患者用藥出具的具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任的書面文件，該處方既是藥劑部門調(diào)配中藥飲片的依據(jù)，又同時(shí)直接關(guān)系到患者用藥的安全性與有效性[1]。我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是中醫(yī)醫(yī)院，對(duì)中藥處方的規(guī)范性與合理性越來越重視，但目前我國(guó)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作仍缺乏操作措施相關(guān)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過探討PDCA循環(huán)管理的處方點(diǎn)評(píng)工作在門診中藥飲片處方管理中的作用，旨在為提高中藥飲片處方的管理質(zhì)量提供相關(guān)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年5月河源市中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施常規(guī)管理的門診中藥飲片處方1 200張為對(duì)照組，選取2018年6月至2019年5月本院實(shí)施PDCA循環(huán)管理的處方點(diǎn)評(píng)工作的門診中藥飲片處方1 200張為研究組。對(duì)兩組處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)分析。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組處方實(shí)施常規(guī)管理方法，臨床醫(yī)師開具處方后通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)發(fā)送至中藥房，由審方中藥師對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)中已繳費(fèi)的中藥飲片處方內(nèi)容進(jìn)行審核，通過審核后，合格處方進(jìn)入調(diào)配程序，不合格處方由審方中藥師進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)合格后再進(jìn)入調(diào)配程序，事后審方中藥師對(duì)不合理的中藥飲片處方總結(jié)上報(bào)。

1.2.2 研究組 該組處方實(shí)施PDCA循環(huán)管理的處方點(diǎn)評(píng)方法。(1)計(jì)劃(P)：①分析現(xiàn)狀，對(duì)未開展中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，由點(diǎn)評(píng)小組總結(jié)分析不合理處方，篩選其不合理的主要問題，包括修改處方不規(guī)范、未標(biāo)注特殊煎煮要求、用法不適宜、用藥與證型不符、前記缺項(xiàng)、診斷無中醫(yī)證型等情況。②分析原因，相關(guān)執(zhí)行醫(yī)師規(guī)范性文件了解不夠透徹、用藥知識(shí)不夠完善；由于中藥飲片處方量大，而中藥房審方藥師有限，只能做到對(duì)中藥飲片處方的一個(gè)粗略審核，對(duì)中藥飲片處方的配伍禁忌及用法用量方面的問題無法及時(shí)地干預(yù)；藥師專業(yè)知識(shí)掌握程度不深，缺乏相關(guān)的處方點(diǎn)評(píng)專業(yè)知識(shí)；藥師與醫(yī)師缺乏相關(guān)交流，發(fā)現(xiàn)問題后未及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通并幫助其改正；計(jì)算機(jī)系統(tǒng)不夠完善，當(dāng)處方錯(cuò)誤時(shí)系統(tǒng)不會(huì)自動(dòng)提示藥師；院方針對(duì)處方管理的規(guī)章制度不完善，執(zhí)行力度較弱。③制定計(jì)劃與目標(biāo)，組織中藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)法律法規(guī)與合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，提升中藥師點(diǎn)評(píng)中藥飲片處方的能力；組織醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)與合理用藥知識(shí)，中藥師需定期總結(jié)醫(yī)院中藥飲片處方所存在常見及反復(fù)出現(xiàn)的問題，并向全院醫(yī)師反饋所總結(jié)的問題，減少同樣的問題再次出現(xiàn)的情況；加強(qiáng)醫(yī)師、藥師之間的積極溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方錯(cuò)誤需及時(shí)進(jìn)行溝通交流；加強(qiáng)相關(guān)系統(tǒng)信息升級(jí)，完善系統(tǒng)功能，提供相應(yīng)技術(shù)支持；進(jìn)一步完善處方管理制度執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)程序，提高各相關(guān)人員規(guī)范化管理認(rèn)識(shí)。④預(yù)期目標(biāo)，降低不合理處方相關(guān)問題的出現(xiàn)。(2)執(zhí)行(D)：①由專人專項(xiàng)建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度，并由院方組織會(huì)議通過完善點(diǎn)評(píng)流程，在工作中定期召開點(diǎn)評(píng)小組會(huì)議，對(duì)收集整理的不合理處方進(jìn)行公示點(diǎn)評(píng)；②組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，醫(yī)師需進(jìn)行《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等相關(guān)學(xué)習(xí)，而藥師則需進(jìn)行用藥技能培訓(xùn)，定期開展交流學(xué)習(xí)會(huì)；③強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)不合理處方潛在危害風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，針對(duì)所收集到的不合理處方問題，定期通報(bào)進(jìn)行批評(píng)教育，提高醫(yī)師重視程度；④定期開展交流會(huì)促進(jìn)醫(yī)師藥師間溝通交流，藥師需按“四查十對(duì)”原則完成調(diào)劑工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通并敦促其改正；⑤加強(qiáng)與信息科合作，完善升級(jí)系統(tǒng)功能，進(jìn)而幫助醫(yī)師藥師更好地完成中醫(yī)飲片處方相關(guān)工作。(3)檢查(C)：①執(zhí)行質(zhì)量檢查。根據(jù)已經(jīng)建立的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，由點(diǎn)評(píng)專家小組嚴(yán)格按照職責(zé)相關(guān)流程開展檢查工作，落實(shí)工作進(jìn)度；定期開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并設(shè)立課程考核，若因工作原因未能到場(chǎng)學(xué)習(xí)，需自行在院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行學(xué)習(xí)并完成相關(guān)考核；嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度的實(shí)施，提升醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量及潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)；促進(jìn)醫(yī)師藥師間的交流協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通并敦促改正；加強(qiáng)與信息科交流，升級(jí)系統(tǒng)優(yōu)化工作。②目標(biāo)完成情況檢查，經(jīng)上述整改措施實(shí)施后我院中藥飲片處方管理得到明顯加強(qiáng)，處方合理率顯著提升，不合理處方情況明顯減少。(4)處理(A)：由專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組對(duì)中藥飲片處方管理方面問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于已經(jīng)實(shí)施的改進(jìn)措施需堅(jiān)持實(shí)施直至常態(tài)化，對(duì)仍然存在的問題由點(diǎn)評(píng)小組聯(lián)合醫(yī)師藥師進(jìn)行討論解決，并在下個(gè)循環(huán)管理中進(jìn)行實(shí)時(shí)改進(jìn)，進(jìn)而不斷提高我院中藥飲片處方的質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組的處方合格率。(2)比較兩組的不合理處方發(fā)生情況。按照《處方管理辦法》[5]、《中華人民共和國(guó)藥典：一部》[6]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(實(shí)行)》[7]、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[8]以逐張審查的方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)工作，由點(diǎn)評(píng)小組根據(jù)項(xiàng)目所需進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并將不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的處方合格率比較 研究組的處方合格率為97.92%(1 175/1 200)，明顯高于對(duì)照組的85.08%(1 021/1 200)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=127.055，P＜0.05)。

2.2 兩組的不合理處方發(fā)生情況比較 研究組修改處方不規(guī)范、未標(biāo)注特殊煎煮要求、用法不適宜、用藥與證型不符、前記缺項(xiàng)與診斷無中醫(yī)證型等不合理處方發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組的不合理處方發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

中醫(yī)臨床辨證施治最為重要的物質(zhì)基礎(chǔ)便是中藥飲片，為保障中藥飲片處方質(zhì)量，促進(jìn)中藥合理用藥，防止相關(guān)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，加強(qiáng)中藥飲片處方管理質(zhì)量是十分重要的[9]。在2015年，我國(guó)中醫(yī)藥管理局發(fā)布《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》，該通知明確強(qiáng)調(diào)需重視中藥飲片質(zhì)量管理工作，在工作中需建立專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，提升處方書寫規(guī)范性及藥物使用適宜性，不斷落實(shí)改進(jìn)措施，促進(jìn)中藥飲片質(zhì)量管理的合理化[10-11]。故而需要在中藥飲片處方管理中采取科學(xué)高效的管理辦法，促進(jìn)中藥飲片處方臨床合理性，為患者用藥安全提供充足保障。

處方點(diǎn)評(píng)的原則是依法依規(guī)對(duì)處方書寫的規(guī)范性與中藥使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)潛在問題，并針對(duì)問題提出改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施，促進(jìn)藥物臨床應(yīng)用的合理性與安全性[12]。中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)是藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化的重要組成部分，能夠顯著提升醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療事故發(fā)生率，減少患者糾紛，提升治療滿意度[13]。PDCA循環(huán)管理是近些年新興的管理方式，其科學(xué)性已經(jīng)得到多領(lǐng)域?qū)嶒?yàn)證明，該方式通過由認(rèn)知到實(shí)踐，再由實(shí)踐回歸認(rèn)知的管理過程，持續(xù)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)而解決問題，從而達(dá)到高效管理的目的[14]。本研究采用PDCA循環(huán)管理進(jìn)行中藥飲片處方管理點(diǎn)評(píng)工作，效果良好。首先在計(jì)劃階段，對(duì)既往中藥飲片處方中存在的問題進(jìn)行了總結(jié)，并制定了具有針對(duì)性的管理干預(yù)計(jì)劃，在執(zhí)行方面做到嚴(yán)格執(zhí)行，保障患者用藥安全；其次在檢查階段，對(duì)上述干預(yù)工作進(jìn)行成效檢查并分析，篩選出仍然存在的問題進(jìn)行研討會(huì)議并提出解決對(duì)策；最后再處理決斷，將優(yōu)質(zhì)干預(yù)措施落實(shí)到工作常態(tài)當(dāng)中持續(xù)發(fā)揮作用，并定期組織相關(guān)工作人員展開總結(jié)分析會(huì)議，將暴露出的問題及解決措施在下個(gè)循環(huán)管理中改進(jìn)，從而穩(wěn)步提升中藥飲片處方管理質(zhì)量[15-16]。

本研究顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)管理的處方點(diǎn)評(píng)工作的中藥飲片處方合格率更高，不合理處方發(fā)生率更低，其原因在于PDCA循環(huán)管理的處方點(diǎn)評(píng)工作以專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)為根本，通過溝通反饋、組織培訓(xùn)、強(qiáng)化認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)交流、信息維護(hù)等方式提高中藥飲片處方的合格率，顯著減少不合理處方的發(fā)生，使得中藥飲片處方質(zhì)量管理工作取得一定成效。通過PDCA循環(huán)管理有效降低了患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，保證用藥的安全性與合理性；同時(shí)降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生率，提升患者治療滿意度，樹立醫(yī)院質(zhì)量品牌；藥劑科相關(guān)工作人員通過學(xué)習(xí)PDCA循環(huán)管理進(jìn)行點(diǎn)評(píng)工作，提高了中藥飲片處方管理質(zhì)量，提升了科室管理服務(wù)水平；中藥師通過管理過程中的原因分析及與醫(yī)師的溝通交流，進(jìn)一步提升了自身的專業(yè)能力與分析能力，各相關(guān)科室間凝聚力與協(xié)作能力大大加強(qiáng)，顯著提升醫(yī)務(wù)人員的工作積極性與責(zé)任感。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理的處方點(diǎn)評(píng)工作在中藥飲片處方管理中的成效顯著，促進(jìn)中藥飲片處方合格率的明顯提高，且顯著減少修改處方不規(guī)范、未標(biāo)注特殊煎煮要求、用法不適宜、用藥與證型不符、前記缺項(xiàng)與診斷無中醫(yī)證型等不合理處方的發(fā)生頻次，對(duì)進(jìn)一步提高中藥飲片處方質(zhì)量、促進(jìn)臨床安全合理用藥有重要意義，值得推廣實(shí)施。