李梅燕，鐘永輝，宋燕芹，鐘思韻，吳莎莎，李綺霞

佛山市第四人民醫(yī)院結(jié)核科住院部1、科教科2、超聲科3，廣東 佛山 440010

肺外周病變經(jīng)常規(guī)支氣管鏡無法直接觀察病灶情況，只能發(fā)現(xiàn)間接的表征現(xiàn)象，最終影響檢查的準(zhǔn)確性[1]。研究表明，肺外周病變的病因?qū)W具有多樣性，嚴(yán)重干擾臨床診斷效果[2]。此前，臨床多采用支氣管鏡刷檢、灌洗、活檢等手段對(duì)肺外周病變進(jìn)行盲檢，以獲得病理標(biāo)本[3]。但臨床顯示，支氣管鏡的上述盲檢手段對(duì)病灶定位的準(zhǔn)確性較低[4]。近年來，超聲小探頭引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡檢查作為一種新型檢查手法為臨床診斷肺外周病變提供了新思路[5]。本文將進(jìn)一步探討超聲小探頭引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡定位檢查對(duì)肺外周病變疾病診斷準(zhǔn)確率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在佛山市第四人民醫(yī)院結(jié)核科住院部接受治療的100例肺外周病變患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床分析、CT影像學(xué)檢查診斷為肺外周病變患者；②年齡20～78歲；③病歷資料均完整，均能接受隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能嚴(yán)重障礙者；②伴有呼吸道出血或潛在出血者；③存在支氣管鏡禁忌且治療依從性相對(duì)較差者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 檢查方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)電子支氣管鏡檢查，即：術(shù)前給予咪唑安定、芬太尼進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并給予血壓、心率、血氧等監(jiān)測(cè)，根據(jù)胸部CT確定病灶位置、大小及病灶所在的支氣管，使用電子支氣管鏡進(jìn)入支氣管內(nèi)先行常規(guī)檢查，完成常規(guī)檢查后，將支氣管鏡達(dá)至CT所確定的肺部外周病灶所在支氣管，用活檢鉗向同一個(gè)方向活檢2～3次，然后進(jìn)行刷檢和灌洗。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用超聲小探頭引導(dǎo)下電子支氣管鏡檢查，根據(jù)胸部CT確定病灶位置、大小并明確通向的目標(biāo)支氣管。術(shù)前給予咪唑安定、芬太尼持續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并給予血壓、心率、血氧等監(jiān)測(cè)。①子支氣管鏡進(jìn)入支氣管內(nèi)先進(jìn)行常規(guī)檢查，完成常規(guī)檢查后，根據(jù)CT影像學(xué)圖像將超聲小探頭經(jīng)支氣管鏡送至病灶部位所在的支氣管，一邊將超聲小探頭送至病灶部位，一邊開啟超聲掃描，同時(shí)觀察圖像變化趨勢(shì)，若出現(xiàn)病灶圖像后立即調(diào)整超聲小探頭增益、掃描范圍、對(duì)比度等參數(shù)以獲取更為清晰的圖像。②將支氣管位置固定后，使用標(biāo)記紙標(biāo)記超聲小探頭在工作通道入口的位置，退出探頭并根據(jù)標(biāo)記長度確定活檢鉗及毛刷的長度，并沿著超聲小探頭路徑插入進(jìn)行活檢、灌洗和刷檢。

1.3 陽性及陰性判定標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件之一者可最終確診為惡性腫瘤，定義為最終診斷陽性：①開胸或胸腔鏡手術(shù)病理組織學(xué)結(jié)果診斷為惡性腫瘤；②臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查綜合分析，以及臨床隨訪均支持惡性腫瘤。臨床隨訪支持惡性腫瘤是指隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行性增大或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且排除其他器官原發(fā)惡性腫瘤存在；或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥物或放療效果顯著，治療后腫塊顯著縮小甚至消失；或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)其他器官或部位腫瘤，活檢證實(shí)為其轉(zhuǎn)移灶。符合下列條件之一者可最終確診為良性腫瘤，定義為最終診斷陰性：①開胸或胸腔鏡手術(shù)病理組織學(xué)結(jié)果診斷為良性腫瘤；②臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查綜合分析，以及臨床隨訪均支持良性腫瘤。臨床隨訪支持良性腫瘤指隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫塊未經(jīng)治療病灶顯著縮小甚至消失；或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物或抗結(jié)核藥物效果顯著，治療后腫塊顯著縮小甚至消失；或隨訪時(shí)間＞1年，腫塊穩(wěn)定無明顯變化。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者診斷的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性。特異性=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽性數(shù))×100%，敏感性=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))×100%，準(zhǔn)確性=(真陽性數(shù)+真陰性數(shù))/總數(shù)×100%。(2)分析超聲小探頭定位準(zhǔn)確率的影響因素。(3)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括咯血、感染和氣胸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變結(jié)果及圖像 根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合臨床，診斷結(jié)果有肺結(jié)核、肺癌、肺炎等。經(jīng)檢查，對(duì)照組患者中結(jié)核12例，炎癥10例，肺癌17例，其他11例；觀察組患者中結(jié)核6例，炎癥6例，肺癌10例，其他28例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.225，P=0.007＜0.05)，見圖1和圖2。

圖1 患者林某，男，68歲，確診肺結(jié)核

圖2 患者區(qū)某，男，56歲確診肺癌

2.2 兩種檢測(cè)方法對(duì)病灶診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性比較 觀察組的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性與對(duì)照組比較明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 超聲小探頭定位準(zhǔn)確率的影響因素 病灶直徑＞2 cm且探頭被病灶包繞的陽性檢出率與病灶直徑≤2 cm且探頭不被病灶包繞比較均明顯升高，而病灶位置為肺上葉的檢出率與其他病灶位置相比則顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的感染、咯血、氣胸發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩種檢測(cè)方法對(duì)病灶診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性比較

表3 超聲小探頭定位準(zhǔn)確率的影響因素

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

在早期，肺外周病變的癥狀表現(xiàn)不明顯，因此臨床不易區(qū)分疾病的類型和性質(zhì)[6]。有研究稱，肺外周病變中的肺炎、肺癌發(fā)病率可達(dá)63%，肺結(jié)核發(fā)病率次之[7]。目前，臨床多采用常規(guī)胸部64排CT對(duì)患者進(jìn)行檢查，但此檢測(cè)手段無法有效鑒別病灶類型，尤其對(duì)直徑較小的病灶來說更為困難[8]。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺外周病變后，臨床多采用支氣管鏡進(jìn)行進(jìn)一步確診。常規(guī)電子支氣管鏡視野具有較大的局限性，而且經(jīng)刷檢和盲檢的確診率也比較低。因此，為提高對(duì)肺外周病變的診斷率，臨床常采用超聲小探頭進(jìn)行輔助診斷，以便獲得優(yōu)良的診斷效果[9]。

本研究顯示，超聲小探頭引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡檢查對(duì)病灶的診斷準(zhǔn)確性、特異性和敏感性明顯高于經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查的患者。這是因?yàn)?，支氣管鏡下超聲小探頭可根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行定位，進(jìn)而以刷檢、活檢、灌洗等方法為輔助手段，在充分評(píng)估患者病情后，提出相應(yīng)的診斷措施，避免漏診或誤診的發(fā)生[10-11]。而且，超聲小探頭可到達(dá)外周小氣道，使醫(yī)師視野得到進(jìn)一步擴(kuò)展，為提高支氣管鏡的診斷水平提供基礎(chǔ)[12]。

有研究表明，探頭位置、病灶位置及大小是影響支氣管鏡下超聲小探頭定位準(zhǔn)確性的主要因素[13]。本研究顯示，直徑＞2 cm、在肺上葉以外位置及包繞小探頭的病灶陽性檢出率明顯高于直徑≤2 cm位置在肺上葉、不包繞小探頭的病灶，與既往文獻(xiàn)結(jié)果一致[14]。這主要是因?yàn)?，支氣管鏡下超聲小探頭可依托支氣管鏡的工作孔道進(jìn)入目標(biāo)支氣管，當(dāng)病灶在肺上葉時(shí)，其支氣管與主支氣管的角度相差較大，進(jìn)而導(dǎo)致超聲小探頭的診斷出現(xiàn)偏差而降低陽性檢出率；當(dāng)病灶處于其他位置時(shí)，其支氣管開口方向與超聲小探頭保持一致，可使超聲小探頭到達(dá)最佳病灶位置，為提高陽性檢出率提供條件。本研究顯示，包繞探頭病灶的診斷率高于邊緣鄰近探頭病灶?？赡転?，當(dāng)小探頭被病灶包繞時(shí)，小探頭可對(duì)病灶進(jìn)行全方位觀察，因而聲像圖通常表現(xiàn)更為清晰明顯，而活檢取材位置又恰好處于病變的中心位置，使得病理表現(xiàn)更為典型。由此說明，獲取病理標(biāo)本時(shí)應(yīng)選擇超聲小探頭完全被病灶包繞的位置。

本研究顯示，經(jīng)支氣管超聲小探頭引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡檢查后，其感染、咯血、氣胸發(fā)生率會(huì)較低于經(jīng)常規(guī)支氣管鏡下的盲檢，但差異變化不顯著。這是因?yàn)?，支氣管鏡下超聲小探頭定位技術(shù)可大大減少刷檢次數(shù)、縮短檢查時(shí)間，提高檢查效率，進(jìn)而消除支氣管鏡對(duì)患者造成的血氧、CO2潴留、pH降低等生理影響，對(duì)嚴(yán)重肺疾病患者的檢測(cè)具有重要意義[15]。超聲小探頭可根據(jù)病情進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡活檢、刷檢、灌洗等檢查，同時(shí)，患者耐受及配合性較好，大大提高了診斷率。通過以上操作，使檢查后的并發(fā)癥發(fā)生率得到明顯控制。

綜上所述，超聲小探頭引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡檢查對(duì)肺外周病變的診斷效果顯著，可明顯提高診斷的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性，減少并發(fā)癥，在臨床中值得推廣應(yīng)用。但是，本研究對(duì)于緊貼臟層胸膜的肺外周病變探究不足，此類病變靠近最邊緣，理論采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)胸穿刺活檢最為有效，這也是進(jìn)一步的研究方向。