王瑜鵬，楊洲明，尹超

陜西省第四人民醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710043

甲狀腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第七位[1]?；紓?cè)腺葉加峽部切除、甲狀腺次全切除以及甲狀腺全切除三種外科手術(shù)方式是治療甲狀腺癌的有效手段，患者10年生存率約90%[2-3]。甲狀腺癌患者中分化型甲狀腺癌占90%以上，而較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此進(jìn)行及時(shí)、有效的頸部淋巴結(jié)清掃在甲狀腺外科治療中至關(guān)重要[4-5]。但術(shù)后患者容易出現(xiàn)甲狀腺功能減退，進(jìn)而導(dǎo)致低血鈣癥發(fā)生，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患者預(yù)后[6]。本研究通過(guò)探討甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療對(duì)甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能、不同時(shí)間血清鈣水平、并發(fā)癥發(fā)生情況以及生存預(yù)后的影響，旨在為甲狀腺癌合理治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年1月期間在陜西省第四人民醫(yī)院普通外科接受手術(shù)治療300例甲狀腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺癌有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)超聲、病理活檢確診；②1 cm＜腫瘤直徑＜2 cm；③初次接受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器器質(zhì)性病變者；②術(shù)前甲狀腺激素異常者；③既往有甲狀腺手術(shù)、頸部手術(shù)史者；④臨床資料不完整者。依據(jù)手術(shù)方式將300例甲狀腺癌患者分為兩組，全切組100例行甲狀腺全切術(shù)，清掃組200例行甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩組患者性別分布、年齡、病理類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 (1)全切組：①患者麻醉后，體位取仰臥位，將其肩部予以墊高，使頭后仰，固定頭部?jī)蓚?cè)；②于胸骨上方做出弧形切口；③無(wú)菌保護(hù)切口，切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺；④動(dòng)作輕柔分離甲狀腺腺體，將肌肉頂起，擴(kuò)大甲狀腺的顯露；⑤將甲狀腺懸韌帶進(jìn)行分離和切斷，再結(jié)扎、切斷甲狀腺上極血管，此過(guò)程注意保留上甲狀旁腺；⑥處理甲狀腺下動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷，此過(guò)程注意保留下甲狀旁腺；⑦注意對(duì)喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)，充分止血，放置引流管，并逐層縫合，關(guān)閉切口。(2)清掃組：甲狀腺全切術(shù)中行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，操作同全切組，沿著喉返神經(jīng)加以清掃氣管旁淋巴結(jié)，向上位置到達(dá)舌骨上緣，向下位置到達(dá)下頜鎖骨，最外側(cè)位置到達(dá)頸血管鞘，此過(guò)程需要避免損傷喉返神經(jīng)，同時(shí)應(yīng)注意胸骨切跡上氣管前淋巴結(jié)加以清掃。術(shù)后遵從醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥、體位訓(xùn)練，注意液體引流，積極向患者宣教疾病知識(shí)以及術(shù)后護(hù)理措施，及時(shí)疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo) ①甲狀腺功能：比較術(shù)前、術(shù)后3 d兩組患者的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平，檢測(cè)采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒；②不同時(shí)間的血清鈣水平：分別于術(shù)前、術(shù)后1 h、1 d、3 d抽取兩組患者靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀及其配套比色法試劑盒測(cè)量血清鈣水平；③并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況；④無(wú)進(jìn)展生存期：治療后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間至2019年1月，隨訪以患者疾病進(jìn)展或最后一次隨訪為終止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較行LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)，生存情況分析用Kaplan-Meier方法，生存率比較行Log-rank檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的的甲狀旁腺功能比較 術(shù)后3 d，兩組患者的PTH水平較術(shù)前顯著降低，且清掃組下降幅度明顯大于全切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的PTH水平比較(±s，pg/mL)

表2 兩組患者手術(shù)前后的PTH水平比較(±s，pg/mL)

組別清掃組全切組t值P值例數(shù)200 100術(shù)前44.29±7.18 45.17±7.42 0.99 0.32術(shù)后18.51±3.03 22.78±4.11 10.17 0.00 t值64.59 38.84 P值＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者不同時(shí)間的血清鈣水平比較 術(shù)后1 h、1 d、3 d，兩組患者的血鈣水平較術(shù)前依次顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但清掃組與全切組手術(shù)前后不同時(shí)間的血鈣水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 清掃組患者暫時(shí)性聲音嘶啞、暫時(shí)性低血鈣發(fā)生率明顯高于全切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但清掃組患者的永久性聲音嘶啞、永久性低血鈣發(fā)生率與全切組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的血清鈣水平比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的血清鈣水平比較(±s)

注：與術(shù)前比較，a P＜0.05；與術(shù)后1 h比較，b P＜0.05；與術(shù)后1 d比較，c P＜0.05。

組別清掃組全切組t值P值例數(shù)200 100術(shù)前2.31±0.28 2.28±0.26 0.90 0.37術(shù)后1 h 2.19±0.20a 2.15±0.18a 1.69 0.09術(shù)后1 d 2.02±0.11ab 2.00±0.10ab 1.53 0.13血鈣(mmol/L)術(shù)后3 d 1.95±0.07abc 1.94±0.05abc 1.27 0.20 F值157.31 83.29 P值＜0.05＜0.05

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者的預(yù)后情況比較 全切組患者復(fù)發(fā)4例，轉(zhuǎn)移3例，3年無(wú)進(jìn)展生存期為30.54(26.75，33.61)個(gè)月，清掃組患者復(fù)發(fā)3例，轉(zhuǎn)移2例，3年無(wú)進(jìn)展生存期為33.27(31.02，35.48)個(gè)月，清掃組3年無(wú)進(jìn)展生存期高于全切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank值=19.14，P＜0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

分化型甲狀腺癌患者早期癥狀無(wú)特異性，疾病進(jìn)展較緩慢，易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[8-9]。甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺癌效果顯著，該方法可有效清除病灶，降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者預(yù)后良好，已成為甲狀腺癌患者首選的治療方式[10]。分化型甲狀腺癌早期頸淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移概率較高，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的理想手段，可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[11]。周科等[12]應(yīng)用中央淋巴結(jié)清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式可有效清除患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及隱匿淋巴結(jié)，改善其術(shù)后生活質(zhì)量。但有報(bào)道表明，不同術(shù)式對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后甲狀旁腺功能均可能存在不同程度的影響，行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+淋巴清掃術(shù)使得甲狀腺分泌甲狀旁腺素減少，從而破壞患者骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞對(duì)體內(nèi)血鈣的調(diào)節(jié)作用，嚴(yán)重低血鈣癥可能會(huì)致使患者窒息死亡[13]。因此，探究術(shù)后患者甲狀腺功能及血鈣水平，以及時(shí)指導(dǎo)術(shù)后治療，減少低血鈣癥發(fā)生，最終提高患者預(yù)后，具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組PTH水平較術(shù)前顯著降低，清掃組下降幅度大于全切組，表明甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌，在淋巴結(jié)清掃過(guò)程中破壞了周圍組織、血管及神經(jīng)，從而影響甲狀旁腺血液循環(huán)狀態(tài)，降低甲狀旁腺功能，最終導(dǎo)致PTH水平降低。提示甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療在有效清除癌灶組織以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，術(shù)中需要注重保護(hù)甲狀旁腺功能，預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 h、1 d、3 d兩組血鈣水平較術(shù)前依次顯著降低，清掃組與全切組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與唐志強(qiáng)等[14]報(bào)道一致。提示在甲狀腺全切術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌，可在短時(shí)間內(nèi)降低患者血清鈣水平?？紤]原因，甲狀腺全切術(shù)手術(shù)效果良好，可促進(jìn)患者疾病康復(fù)，但手術(shù)范圍大，術(shù)中對(duì)甲狀旁腺及其血液供應(yīng)損傷較大，若手術(shù)操作不嫻熟，可能會(huì)誤將甲狀腺與甲狀旁腺一同切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，誤傷甲狀旁腺會(huì)引起血鈣水平降低，而聯(lián)合應(yīng)用頸淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大了手術(shù)范圍。但本研究中兩組血清鈣水平差異不顯著，可能與血清鈣水平的降低還受患者飲食等多種因素影響有關(guān)，表明術(shù)后監(jiān)測(cè)PTH水平評(píng)估低鈣血癥的發(fā)生情況具有更高的敏感性[15-16]。此外，清掃組暫時(shí)性聲音嘶啞、暫時(shí)性低血鈣發(fā)生率顯著高于全切組，清掃組永久性聲音嘶啞、永久性低血鈣發(fā)生率與全切組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌雖造成患者暫時(shí)性聲音嘶啞與低血鈣，但經(jīng)過(guò)術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣等合理治療后均可恢復(fù)正常，無(wú)永久性術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。進(jìn)一步表明甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相對(duì)安全。術(shù)后隨訪3年，全切組患者無(wú)進(jìn)展生存期為30.54個(gè)月，清掃組患者無(wú)進(jìn)展生存期為33.27個(gè)月，清掃組無(wú)進(jìn)展生存率顯著高于全切組，提示甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌可顯著降低患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。這可能與實(shí)施甲狀腺全切后聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠徹底清除病變細(xì)胞，提高整體治療效果，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。與LINOSILVA等[17]報(bào)道相符。

筆者認(rèn)為，甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效清除腫瘤病灶，抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但需要預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退以及低鈣血癥發(fā)生。手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)甲狀旁腺及其血管進(jìn)行有效保護(hù)，以保留完整的血液供應(yīng)，為減少術(shù)中對(duì)甲狀腺體的損傷以及降低術(shù)后低血鈣癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需要準(zhǔn)確定位甲狀腺體，減少術(shù)中不必要的誤傷[18-19]。術(shù)中需要注意保護(hù)甲狀腺，仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺，避免損傷甲狀旁腺供血血管，保護(hù)腺體被膜完整，以原位保留甲狀旁腺[20]。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)甲狀旁腺功能相關(guān)激素以及血鈣水平，若出現(xiàn)異常及時(shí)予以處理，術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺和術(shù)后補(bǔ)充參芎葡萄糖以預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)鈣以避免低鈣血癥發(fā)生。但本研究尚需更多臨床研究佐證，僅為臨床治療提供參考依據(jù)。

綜上所述，甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌并不會(huì)產(chǎn)生明顯并發(fā)癥，安全性良好，可延長(zhǎng)患者疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，改善患者生存預(yù)后，但會(huì)降低患者甲狀旁腺功能以及血清鈣水平。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺，術(shù)后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣，以提高甲狀腺全切聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療效果，臨床還需結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。