張春燕，郝榮，雷曉慧

1.西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲中心，陜西 西安 710061；2.新長安婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710000

新生兒窒息是圍生期小兒死亡和致殘的重要因素，全球新生兒窒息的發(fā)生率為0.7～6.84%[1]。文獻(xiàn)報道，多胎妊娠、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病或高血壓、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等是新生兒窒息的主要危險因素[2-3]，其中胎兒因素中以早產(chǎn)最為常見。早產(chǎn)兒窒息缺氧后，臟器血流和腦血流會出現(xiàn)明顯的二次分布，如大腦皮質(zhì)表現(xiàn)為分水嶺區(qū)的血流量顯著減少[4]，當(dāng)缺氧持續(xù)進(jìn)行，心腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，腦血流量出現(xiàn)灌注不足，形成缺血缺氧性腦損傷[5-6]，將導(dǎo)致新生兒致殘或死亡。由于相較足月兒，早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育更不完善，腦損傷的臨床表現(xiàn)不顯著，神經(jīng)系統(tǒng)病理特征不容易引出，因此缺血缺氧性腦病診斷更為困難[7]。新生兒在出現(xiàn)缺血缺氧性腦病的臨床癥狀前，往往更早表現(xiàn)出腦血流動力學(xué)改變[8-9]，這為臨床預(yù)測和診斷提供了新的思路。本研究分析我院窒息早產(chǎn)兒的經(jīng)顱彩色多普勒檢查下的血流動力學(xué)參數(shù)，進(jìn)一步探討窒息早產(chǎn)兒腦血流變化及其與新生兒腦損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科出生的62例窒息早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜37周；②符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，即出生后1 min Apgar評分＜8分，早產(chǎn)兒表現(xiàn)為紫紺、心動過緩、低血壓、呼吸抑制、肌張力低下等；③單胎，且早產(chǎn)兒母親年齡＜35歲，于我院定期產(chǎn)檢并生產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：畸形兒、先天性心臟病、感染、轉(zhuǎn)院早產(chǎn)兒。根據(jù)出生后1 min Apgar評分分為輕度窒息組41例(1 min Apgar評分4～7分)和重度窒息組21例(1 min Apgar評分≤3分且5 min Apgar評分仍≤5分)。同時選取同期出生后1 min Apgar評分8～10分的無窒息史的健康早產(chǎn)兒30例納入對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，早產(chǎn)兒父母簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 經(jīng)顱彩色多普勒 使用邁瑞醫(yī)療DC-8exp高檔彩色多普勒超聲診斷儀，采用P10-4E小凸探頭。早產(chǎn)兒出生后由超聲科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行檢查。在安靜狀態(tài)下，早產(chǎn)兒取仰臥位，探頭放于早產(chǎn)兒的顳窗作水平掃查。注意在顳前窗時探頭稍向后傾斜，在顳中窗時探頭基本保持垂直，在顳后窗時探頭稍向前傾斜。檢測大腦中動脈(MCA)時，血流頻譜方向朝向探頭，出生后24 h、3 d、7 d，分別檢測MCA的以下血流動力學(xué)參數(shù)：收縮期峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、阻力指數(shù)(RI)。均檢測3個周期取平均值，判斷是否存在顱內(nèi)血管病變。

1.2.2 新生兒頭顱超聲 早產(chǎn)兒出生后3 d、7 d、14 d、28 d進(jìn)行頭顱超聲，選用小凸陣探頭，頻率為4～10 MHz。檢查前用酒精棉球擦手和探頭，避免交叉感染。在安靜狀態(tài)下小兒取仰臥位，探頭置于前囟不同角度進(jìn)行扇形掃描。經(jīng)前囟門作冠狀面檢查，觀察從額葉至枕葉的各層面影像。作矢狀面檢查，觀察腦正中至雙側(cè)顳葉的各層面影像。腦損傷判定：腦實質(zhì)回聲增強(qiáng)，主要位于腦室周圍白質(zhì)，回聲越強(qiáng)提示神經(jīng)元損傷越嚴(yán)重或雙側(cè)腦半球高回聲持續(xù)不退，呈不均勻點片狀高回聲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。，腦損傷、窒息程度與24 h時的MCA血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行Spearmen秩相關(guān)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 窒息早產(chǎn)兒經(jīng)顱彩色多普勒超聲特征 窒息早產(chǎn)兒均于出生后24 h行經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查，測定大腦中動脈的血流動力學(xué)參數(shù)。重度窒息早產(chǎn)兒RI=0.80，Vs=28.0 cm/s，Vd=5.61 cm/s，顯示為低速高阻型血流頻譜(RI＞0.75)，Vs和Vd較低(見圖1)。輕度窒息早產(chǎn)兒RI=0.45，Vs=43.8 cm/s，Vd=24.1 cm/s，顯示為高速低阻型血流頻譜(RI＜0.75)，Vs和Vd較高(見圖2)。

2.2 三組早產(chǎn)兒24 h、3 d、7 d的MCA血流動力學(xué)參數(shù)比較 三組早產(chǎn)兒的Vs、Vd和Vm隨時間改變呈上升趨勢，RI呈下降趨勢。24 h時，重度窒息組、輕度窒息組早產(chǎn)兒的Vs、Vd和Vm均低于對照組，RI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且重度窒息組早產(chǎn)兒的Vs、Vd和Vm低于輕度窒息組，RI高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。7 d時，三組早產(chǎn)兒的的Vs、Vd、Vm和RI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

圖1 重度窒息早產(chǎn)兒，出生后24 h經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查顯示為低速高阻型血流頻譜

圖2 輕度窒息早產(chǎn)兒，出生后24 h經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查顯示為高速低阻型血流頻譜

表1 三組早產(chǎn)兒24 h、3 d、7 d的MCA血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s，cm/s)

表1 三組早產(chǎn)兒24 h、3 d、7 d的MCA血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s，cm/s)

注：與對照組比較，a P＜0.05；與輕度窒息組比較，b P＜0.05；與同組24 h比較，c P＜0.05。

時間24 h 3 d 7 d組別重度窒息組輕度窒息組對照組F值P值重度窒息組輕度窒息組對照組F值P值重度窒息組輕度窒息組對照組F值P值例數(shù)21 41 30 21 41 30 21 41 30 Vs 28.56±6.86ab 34.42±5.22a 37.04±4.56 15.298 0.001 38.71±5.30abc 43.02±4.89c 43.56±4.27c 7.366 0.001 42.15±4.71c 43.96±4.59c 44.33±4.50c 1.545 0.219 Vd 6.09±1.57ab 8.43±2.11a 10.56±2.64 25.770 0.001 9.25±2.31c 10.42±2.60 11.26±2.81 3.664 0.030 12.04±2.93c 12.56±3.15c 12.86±3.22c 0.427 0.654 Vm 12.49±3.23ab 16.03±3.87a 19.22±4.80 16.990 0.001 18.72±4.05abc 21.33±4.21c 21.56±5.27 2.400 0.097 23.05±3.87c 23.26±4.19c 23.42±4.50c 0.047 0.954 RI 0.81±0.12ab 0.75±0.09a 0.70±0.10 7.399 0.001 0.76±0.07ac 0.72±0.08 0.70±0.08 3.709 0.028 0.73±0.08c 0.72±0.10 0.71±0.08 0.313 0.732

2.3 三組早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率比較 三組早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率由高到低依次為重度窒息組、輕度窒息組、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.683，P＜0.05)，見表2。

表2 三組早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 腦損傷、窒息程度與24 h時的MCA血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性 Vs與腦損傷、窒息程度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。RI與腦損傷、窒息程度呈正相關(guān)(P＜0.05)。Vm與窒息程度呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。Vd與腦損傷、窒息程度無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，見表3。

表3 腦損傷、窒息程度與24 h時的MCA血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性

3 討論

目前對于早產(chǎn)兒腦損傷的診斷和預(yù)測主要依賴于影像學(xué)檢查。經(jīng)顱彩色多普勒是臨床上進(jìn)行腦血流動力學(xué)檢測的常見方式，可以通過彩色編碼的向量箭頭精確顯示血流速度的大小和方向，準(zhǔn)確地呈現(xiàn)腦血管的血流動力學(xué)特征，且無角度依賴，是最具價值的血流動力學(xué)檢測工具[11]。另外，經(jīng)顱彩色多普勒無創(chuàng)、操作便捷，可在床旁持續(xù)動態(tài)監(jiān)測腦血流變化，應(yīng)用十分普及[12]。早期對窒息早產(chǎn)兒進(jìn)行腦血流監(jiān)測，及早預(yù)測和發(fā)現(xiàn)腦損傷，對臨床干預(yù)治療具有重要的指導(dǎo)意義。

腦損傷是早產(chǎn)兒的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為26%～60%。其病理機(jī)制尚未完全明朗，可能與神經(jīng)元病理性水腫、原發(fā)性和繼發(fā)性神經(jīng)元凋亡、再灌注損傷等有關(guān)[13-14]。尤其是繼發(fā)性神經(jīng)元損傷，多出現(xiàn)于損傷后的6～24 h，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周[15]。對于此類患兒，早期介入可減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷，改善不良預(yù)后。

目前國內(nèi)外多項研究均證實腦血流動力學(xué)改變是腦損傷的先兆表現(xiàn)[16-17]。本研究對我院重度窒息、輕度窒息以及無窒息的早產(chǎn)兒進(jìn)行經(jīng)顱彩色多普勒檢測，比較三者的大腦中動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示，24 h時，三組早產(chǎn)兒的差異最大，至7 d時，三組早產(chǎn)兒的差異逐漸縮小至接近正常水平，提示出生后24 h進(jìn)行早期腦血流動力學(xué)檢測的臨床價值最大。24 h時，重度窒息組、輕度窒息組早產(chǎn)兒的Vs、Vd和Vm均低于對照組，RI均高于對照組。且重度窒息組早產(chǎn)兒的Vs、Vd和Vm低于輕度窒息組，RI高于輕度窒息組。說明窒息對早產(chǎn)兒腦血流變化有明顯影響，表現(xiàn)為腦血流變慢、阻力指數(shù)升高。郝玲等[18]研究比較胎膜早破早產(chǎn)兒大腦中動脈Vs、Vd和Vm及RI，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)出現(xiàn)腦血流動力學(xué)紊亂，腦損傷的發(fā)生率增加。顧海紅等[19]研究比較健康早產(chǎn)兒和窒息早產(chǎn)兒的RI指數(shù)，也發(fā)現(xiàn)窒息兒的RI指數(shù)明顯高于健康早產(chǎn)兒。施麗娜[20]研究72 h動態(tài)監(jiān)測窒息新生兒的腦血流動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)24 h、48 h、72 h時，窒息新生兒的Vs、Vd和Vm持續(xù)上升，標(biāo)志著腦血流逐漸恢復(fù)正常，且腦血流越慢的窒息新生兒，缺血缺氧性腦病的發(fā)生風(fēng)險越高。

本研究探討腦損傷、窒息程度與MCA血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Vs與腦損傷、窒息程度呈負(fù)相關(guān)，RI與腦損傷、窒息程度呈正相關(guān)。以上提示收縮期峰值血流速度越慢，阻力指數(shù)越高，窒息程度越嚴(yán)重，發(fā)生腦損傷的風(fēng)險越高，臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注，把握治療的最佳時間窗。

綜上所述，窒息對早產(chǎn)兒腦血流變化有明顯影響，腦血流越慢、阻力指數(shù)越高，早產(chǎn)兒窒息越嚴(yán)重，對預(yù)測腦損傷的發(fā)生有重要價值。經(jīng)顱彩色多普勒作為常用的評價腦血流動力學(xué)的診斷工具，其檢測指標(biāo)Vs和RI能敏感的反映早產(chǎn)兒窒息的程度，對窒息早產(chǎn)兒腦損傷的早期發(fā)現(xiàn)及診斷具有廣闊的應(yīng)用前景。