蘭劍鋒，張應(yīng)泉，曾麗嬌

1.深圳市第三人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)附屬第二醫(yī)院)感染病國家臨床重點(diǎn)?？?，廣東 深圳 518112；2.深圳市第三人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)圖書科，廣東 深圳 518112

當(dāng)前，隨著人們生活壓力逐漸增大以及不健康生活方式的常態(tài)化，肝癌的發(fā)病率呈直線上升趨勢[1-2]。目前，原發(fā)性肝癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有關(guān)研究表明，其發(fā)生、發(fā)展與肝炎病毒感染關(guān)系密切，特別是乙型肝炎病毒，可以從多方面對原發(fā)性肝癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生影響。相關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)表明，我國絕大多數(shù)的原發(fā)性肝癌是由乙型肝炎病毒感染所致，而不同病因?qū)е碌母伟﹦t呈現(xiàn)出不同的臨床特征，相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)也存有差異[3-4]。傳統(tǒng)的診斷方法主要依賴病理學(xué)檢查及影像學(xué)監(jiān)測，準(zhǔn)確性不足且存有缺陷。由于乙型肝炎病毒可以與干細(xì)胞整合，使細(xì)胞免疫功能受抑制從而損傷肝組織，最終導(dǎo)致細(xì)胞癌變。而肝癌早期癥狀并不明顯，確診時(shí)往往已處于中晚期，目前臨床對于肝癌治療并無特效手段，預(yù)后不理想，死亡率較高[5-6]。因此，進(jìn)行有效的早期診斷，對于把握最佳治療時(shí)機(jī)，提升患者生存率具有重要意義。本研究通過對比檢測乙肝病毒感染相關(guān)肝癌患者和慢性肝硬化患者的血清異常凝血酶原(serum abnormal prothrombin，DCP)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、甲 胎 蛋 白 異 質(zhì) 體(alpha fetoprotein heterogeneity，AFP-L3)水平，以探究其診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年12月深圳市第三人民醫(yī)院接診的60例乙肝病毒感染相關(guān)肝癌患者作為研究組，另選取同期在本院治療的60例慢性肝硬化(排除乙肝病毒感染)患者作為對照組。本研究的病例選取標(biāo)準(zhǔn)及評判標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽科分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜75歲者；②診療依從性良好，能夠配合各項(xiàng)診療者；③精神狀況良好，能夠正常進(jìn)行溝通、交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要復(fù)雜的全面監(jiān)測和處理的嚴(yán)重心肺疾病者；②嚴(yán)重肝腎功能不全或衰竭者；③有顯著呼吸系統(tǒng)疾病患者，最近患有呼吸道感染有明顯發(fā)熱、喘息、鼻塞和咳嗽者；④有精神類疾病者。對照組中男性43例，女性17例；年齡45～73歲，平均(62.2±5.3)歲；研究組中男性44例，女性16例；年齡44～74歲，平均(63.6±4.9)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)比較兩組患者的血清異常凝血酶原(DCP)、甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組患者DCP、AFP、AFP-L3表達(dá)水平，試劑盒Human DCP ELISA kit、Human AFP-L3 ELISA kit、Human AFPELISA kit均采購自美國rapidbio公司。(2)采用診斷試驗(yàn)評價(jià)法[8]分析DCP、AFP、AFP-L3單獨(dú)和聯(lián)合檢測診斷乙肝病毒感染相關(guān)肝癌的敏感性、特異性、符合率和Youden指數(shù)。(3)采用Kaplan-Meier分析法分析患者AFP、AFP-L3、DCP表達(dá)與預(yù)后相關(guān)性情況，并繪制Kaplan-Meier曲線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用診斷試驗(yàn)評價(jià)法進(jìn)行診斷效能評價(jià)，采用Kaplan-Meier分析AFP、AFP-L3、DCP與疾病預(yù)后之間相關(guān)性，并繪制Kaplan-Meier曲線，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的DCP、AFP、AFP-L3水平比較 研究組患者的DCP、AFP、AFP-L3水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的DCP、AFP、AFP-L3水平比較(±s)

表1 兩組患者的DCP、AFP、AFP-L3水平比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)60 60 DCP(mAU/mL)2 153.7±175.7 32.6±4.7 93.478＜0.05 AFP(ng/mL)2 759.6±264.4 58.4±12.3 79.049＜0.05 AFP-L3(%)11.6±4.6 4.8±1.2 11.079＜0.05

2.2 DCP、AFP、AFP-L3診斷乙肝相關(guān)性肝癌的效能 經(jīng)診斷試驗(yàn)評價(jià)法評價(jià)，DCP、AFP、AFP-L3兩者或三者的聯(lián)合檢測敏感性、特異性、符合率均明顯高于單獨(dú)檢測，且三者聯(lián)合檢測敏感性、特異性、符合率最高，見表2。

表2 兩組患者DCP、AFP、AFP-L3診斷效能評價(jià)

2.3 AFP、AFP-L3、DCP與疾病預(yù)后的相關(guān)性 經(jīng)Kaplan-Meier分析法對預(yù)后相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，隨著AFP、AFP-L3、DCP蛋白表達(dá)升高，患者預(yù)后逐漸變差，見圖1～圖3。

圖1 AFP與疾病預(yù)后的相關(guān)性

圖2 AFP-L3與疾病預(yù)后的相關(guān)性

圖3 DCP與疾病預(yù)后的相關(guān)性

3 討論

在我國，因乙型肝炎攜帶者基數(shù)很大，超過90%的原發(fā)性肝癌患者主要為乙型肝炎病毒感染。在乙肝病毒持續(xù)復(fù)制作用下，會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、腹腔積液、肝硬化、肝功能衰竭，最終引發(fā)惡變，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全[9-10]。臨床研究顯示，肝癌往往起病隱匿，早期缺乏明顯癥狀，當(dāng)病情持續(xù)惡化發(fā)展至中晚期時(shí)，已經(jīng)失去了最佳的治療時(shí)機(jī)，無法再行肝移植或外科切除術(shù)，只能通過保守治療延長患者生存期[11-12]。因此，通過研究監(jiān)測肝癌發(fā)病相關(guān)生物大分子標(biāo)志物，強(qiáng)化早期篩查診斷，避免漏診誤診，對于提升患者生存率，改善預(yù)后至關(guān)重要。

相關(guān)研究表明，作為DNA病毒，乙型肝炎病毒可以在HBX蛋白的作用下促使基因異常表達(dá)，或不依賴肝硬化途徑直接與宿主基因進(jìn)行整合從而導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生癌變。同時(shí)，由于部分患者存在細(xì)胞免疫功能抑制，導(dǎo)致肝癌患者體內(nèi)的乙型肝炎病毒無法徹底清除，致使病情加劇惡化[13-14]。有關(guān)研究表明，作為惡性腫瘤病理過程相關(guān)的生物大分子，DCP、AFP和AFP-L3聯(lián)合檢測結(jié)果可作為肝癌早期診斷的重要標(biāo)志物[15]。在本研究中，DCP、AFP、AFP-L3兩者或三者聯(lián)合檢測敏感性、特異性、符合率均明顯高于單獨(dú)檢測，在預(yù)后性分析發(fā)現(xiàn)，隨著DCP、AFP、AFP-L3蛋白表達(dá)升高，患者預(yù)后逐漸變差。與上述研究相符。

DCP是維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，區(qū)別于正常凝血酶，因其氨基末端缺乏Y-氨基谷氨酸，使其無法和鈣離子進(jìn)行結(jié)合[16]。臨床研究表明，乙型肝炎病毒感染的肝癌患者血清中的DCP水平顯著升高。已有研究認(rèn)為，由于肝癌細(xì)胞的微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化體系功能障礙，導(dǎo)致羧化酶活力降低，谷氨酸羧化不全，從而造成大量DCP形成。DCP對原發(fā)性肝癌有較高特異性，因此，假陽性的概率極低，診斷有效指數(shù)相對較高[17]。本研究中，乙肝病毒感染相關(guān)肝癌患者DCP水平明顯高于慢性肝硬化患者，符合相關(guān)理論研究。AFP是胚胎時(shí)期肝臟合成的糖蛋白，在成年人體內(nèi)含量極低。乙型肝炎病毒感染的肝癌患者血清中的AFP水平則呈急劇上升趨勢。但有關(guān)研究表明，當(dāng)發(fā)生急、慢性肝炎及肝硬化時(shí)，患者血清AFP水平也會(huì)升高，因此，APF的應(yīng)用受限于其低敏感性和高特異性[18]。本研究中，乙肝病毒感染相關(guān)肝癌患者AFP水平明顯高于慢性肝硬化患者，與上述理論相符。AFP-L3僅由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，是原發(fā)性肝癌患者血清中AFP的主要形式，與扁豆凝集素有很強(qiáng)的結(jié)合力。本研究中，乙肝病毒感染相關(guān)肝癌患者AFP-L3水平明顯高于慢性肝硬化患者，與李惠軍等人的臨床研究結(jié)果相符[19]。但本次研究的研究對象選取量有限，研究結(jié)果存在一定偶然性，缺乏一定的嚴(yán)謹(jǐn)性和客觀性，在下一步研究中，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，使研究結(jié)果更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

綜上所述，相對于單獨(dú)診斷，DCP、AFP、AFP-L3聯(lián)合診斷可有效提高乙肝相關(guān)性肝癌的診斷敏感性、特異性和符合率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。