韓 君 王君俏 王 悅 謝博欽

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 上海 200032）

我國人口老齡化具有規(guī)模大、速度快和高齡化的特點(diǎn)［1］。隨著老年人預(yù)期壽命的延長，身體各器官功能逐漸衰退，身體衰弱和認(rèn)知障礙作為影響老年人健康的主要問題，已成為國內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。大量流行病學(xué)研究表明，身體衰弱與認(rèn)知障礙之間存在密切聯(lián)系，兩者相互影響，形成惡性循壞［2］，嚴(yán)重影響老年人的日常生活能力和生活質(zhì)量。研究表明社區(qū)75歲及以上老年人身體衰弱合并認(rèn)知障礙者較75歲以下老年人顯著增加［3］。鑒于75歲及以上老年人的機(jī)體功能衰退較明顯，WHO將65～75歲老人稱為年輕老人，75歲及以上稱為老年人，90歲及以上稱為老老人。目前關(guān)于75歲及以上老年人認(rèn)知障礙和身體衰弱共同影響因素的研究較少。本研究旨在調(diào)查上海市社區(qū)75歲及以上老年人身體衰弱與認(rèn)知功能現(xiàn)狀，分析兩者間的關(guān)聯(lián)性以及共同的影響因素，并從健康老齡化角度出發(fā)，為提高老年人晚年生活質(zhì)量提供科學(xué)指導(dǎo)。

資料和方法

研究對象本研究為橫斷面調(diào)查。2018年7—8月采用三階段抽樣選取研究對象。首先以街道為單位，從徐匯區(qū)13個(gè)街道中便利抽取了3個(gè)街道即田林街道、龍華街道、凌云街道。然后，以居委會(huì)為單位，根據(jù)街道75歲及以上老年人口數(shù)量和居委會(huì)的個(gè)數(shù)，從田林街道抽取20個(gè)居委會(huì)，龍華和凌云街道各抽取10個(gè)居委會(huì)。最后，以老年人為單位，從每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)抽取50人。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75歲；（2）現(xiàn)住址居住至少半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法正常交流；（2）重癥疾病終末期。研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（IRB#2019-12-10），所有被調(diào)查者均征得知情同意。

調(diào)查內(nèi)容

一般情況調(diào)查表包括人口社會(huì)學(xué)資料（年齡、性別、婚姻、文化程度、居住情況等）以及健康狀況資料（共患病數(shù)量、聽力、視力等）。

衰弱表型衰弱表型（frailty phenotype，F(xiàn)P）包括5個(gè)指標(biāo)［4］：（1）體重下降，近半年內(nèi)出現(xiàn)體重下降＞3 kg（非節(jié)食或者運(yùn)動(dòng)）；（2）步速下降，采用起立行走計(jì)時(shí)測試，＞10 s為步速下降；（3）握力下降，男性＜26 kg，女性＜18 kg。（4）疲乏，選用流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評量表中兩個(gè)條目加以評價(jià)，任一條目回答“是”即判為存在疲乏；（5）低體力活動(dòng)，采用國際體力活動(dòng)問卷短卷進(jìn)行評估，＜600 MET-min/w為低水平。以上5個(gè)問題回答“是”賦值1分、“否”賦值0分。總分0～5分，0分為身體健壯，1～2分為身體衰弱前期，≥3分身體衰弱。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93。

簡易智能精神狀態(tài)量表簡易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）有19項(xiàng)，共30個(gè)小項(xiàng)［5］。滿分30分，分?jǐn)?shù)越高說明認(rèn)知功能越好。得分≤17分為可疑癡呆，18～26分為輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI），≥27分為正常。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.91。

簡易微型營養(yǎng)評估量表簡易微型營養(yǎng)評估量表（mini nutritional assessment short form，MNASF）共6個(gè)條目［6］?？偡肿罡?4分，≤7分為存在營養(yǎng)不良，8～11分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≥12分為正常營養(yǎng)狀況。MNA-SF在MNA的基礎(chǔ)上被簡化提出，具有良好的信效度，兩者的相關(guān)性系數(shù)為0.933，與MNA進(jìn)行比較，MNA-SF敏感度為85.7%，特異度為96.0%，準(zhǔn)確度為87.5%。

簡版老年抑郁量表簡版老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS-15）共15個(gè)條目［7］?？偡址秶?～15分?！?分為正常，5～8分為輕度抑郁，9～11分為中度抑郁，≥12分為重度抑郁［8］。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.82。

調(diào)查方法由調(diào)查員在社區(qū)老年活動(dòng)室或居民家中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受訪者說明研究目的以及征得同意后，按照問卷?xiàng)l目向受訪者提問，并根據(jù)受訪者回答如實(shí)填寫。握力和起立行走計(jì)時(shí)測試由調(diào)查員測試后記錄。本次共發(fā)放問卷2 000份，回收1 915份，回收率為98.8%；剔除數(shù)據(jù)不完整的288份問卷，有效問卷1 627份，有效率為85.0%。剔除的288例與1 627例在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)各指標(biāo)上均無顯著差異（P＞0.05）。

質(zhì)量控制方法招募有醫(yī)學(xué)背景的學(xué)生為調(diào)查員，起草問卷的調(diào)查員版本并對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括與老年人溝通的技巧、問卷內(nèi)容、讀題方法、握力和起立行走計(jì)時(shí)測試方法等。所有調(diào)查員均進(jìn)行模擬問卷調(diào)查并合格。調(diào)查時(shí)，由調(diào)查員以中立的態(tài)度逐條讀出問卷的條目和選項(xiàng)，語速和語音能確保老人聽懂，然后請老人按其實(shí)際情況作答，調(diào)查員代為填寫。每天由課題組成員清點(diǎn)、匯總和核查問卷，對于有漏項(xiàng)或可疑處，根據(jù)調(diào)查員簽名盡可能請其返回至老年人處核實(shí)補(bǔ)齊。為減少失訪率，每次調(diào)查前均通過居委干部及樓組長事先與老年人電話聯(lián)系，入戶調(diào)查由樓組長陪同，且調(diào)研時(shí)為老年人提供日常用品和普及健康知識(shí)。數(shù)據(jù)錄入時(shí)遇到可疑數(shù)據(jù)，由錄入數(shù)據(jù)者向調(diào)查員證實(shí)或?qū)で髮＜乙庖娫贈(zèng)Q定舍棄或保留。錄入后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢查和抽樣核查，并請統(tǒng)計(jì)學(xué)專家對數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析進(jìn)行指導(dǎo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示。組間比較采用秩和檢驗(yàn)；兩變量相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析和偏相關(guān)分析。多因素分析采用Logistic回歸分析，若平行線檢驗(yàn)P＞0.05，采用有序多分類Logistic回歸分析；若平行線檢驗(yàn)P＜0.05，則采用多元Logistic回歸分析；以P＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

根據(jù)警察禮儀課程特點(diǎn)，在多年教學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)上，教學(xué)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)通過多樣化、形象化、具體化的教學(xué)手段和方法，使學(xué)生在感性、生動(dòng)的教學(xué)氛圍中學(xué)習(xí)興趣被激發(fā)，對所學(xué)的禮儀知識(shí)理論明確掌握，并能夠?qū)嶋H運(yùn)用。

結(jié) 果

一般資料本次共調(diào)研1 627名老年人，年齡75～99歲，平均（81.58±4.93）歲，其中女性939名，占57.7%；小學(xué)及以下占23.3%，初中占25.9%，高中及以上占50.8%；獨(dú)居者占20.7%；離婚、喪偶或未婚者占33.6%。

身體衰弱和認(rèn)知功能狀況本研究受訪者FP

平均得分為（1.70±1.22）分。FP檢出身體衰弱前期和身體衰弱者分別為55.7%和25.5%；FP各項(xiàng)指標(biāo)陽性率從高到低排序依次為步速緩慢（63.6%）、握力 低（47.9%）、疲 乏（34.4%）、身 體 活 動(dòng) 量 低（18.0%）、體重下降（6.3%）。

本研究受訪者M(jìn)MSE平均得分為26.11±3.99。MMSE檢出可疑癡呆和MCI者占比分別為3.6%和40.3%；其中延遲回憶、計(jì)算與注意力、視空間知覺三個(gè)維度的得分較低，分別有64.9%、46.3%、32.3%受試者存在功能下降。

進(jìn)一步分析顯示：在無身體衰弱人群中，MCI者占23.3%；在身體衰弱前期人群中，可疑癡呆和MCI者分別為1.9%和40.9%；在身體衰弱人群中，可疑癡呆和MCI者分別為9.9%和51.3%。

身體衰弱和認(rèn)知功能相關(guān)分析Pearson相關(guān)分析顯示，社區(qū)75歲及以上老年人FP和MMSE得分存在顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.33，P＜0.001）；控制了年齡混雜因素后，偏相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩者仍具相關(guān)性（r=-0.23，P＜0.001）；除體重下降外，身體衰弱各項(xiàng)指標(biāo)均與認(rèn)知功能呈顯著負(fù)相關(guān)（表1）。

表1 社區(qū)75歲及以上老年人身體衰弱各項(xiàng)指標(biāo)與認(rèn)知功能的相關(guān)分析Tab 1 Pearson correlation analysis of indicators of physical frailty and cognitive function of community-dwelling older adults aged 75 or older

身體衰弱影響因素分析單因素分析結(jié)果顯示：無衰弱、身體衰弱前期和身體衰弱者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、月收入、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、慢性病種類、視力和聽力障礙、慢性疼痛、營養(yǎng)狀況、抑郁程度、MMSE評分上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

以身體衰弱水平為因變量，將單因素分析有意義的變量作為自變量，進(jìn)行有序Logistic回歸分析（平行線檢驗(yàn)χ2=15.440，P=0.493）。結(jié)果顯示，年齡（OR=2.40）、有 醫(yī) 療 負(fù) 擔(dān)（OR=1.29）、慢 病 種 類（OR：1.37～2.81）、慢性疼痛（OR=1.45）、營養(yǎng)狀況（OR：2.21～11.55）、抑郁（OR：1.87～3.17）、認(rèn)知功能（OR=1.07）是社區(qū)75歲及以上老年人身體衰弱（含身體衰弱前期）的重要影響因素（表3）。

表3 75歲及以上社區(qū)老年人身體衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Tab 3 Ordinal multiple Logistic regression analysis on influencing factors of physical frailty of community-dwelling older adults aged 75 and above

認(rèn)知功能影響因素分析單因素分析結(jié)果顯示：可疑癡呆、MCI和認(rèn)知功能正常者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、是否獨(dú)居、月收入、視力和聽力障礙、慢性疼痛、營養(yǎng)狀況、抑郁程度、FP評分上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 75歲及以上社區(qū)老年人身體衰弱和認(rèn)知功能影響因素的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of influencing factors of physical frailty and cognitive function of community-dwelling older adults aged 75 and above （n=1 627）

以認(rèn)知功能為因變量，將單因素分析有意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析（平行線檢驗(yàn)χ2=41.800，P＜0.001）。結(jié)果顯示：小學(xué)及以下（OR=9.44）、非在婚（OR=2.73）、聽力障礙（OR=2.72）、營 養(yǎng) 狀 況（OR：6.05～6.63）、抑 郁（OR：14.40～15.10）、身體衰弱（OR=1.72）是影響社區(qū)75歲及以上老年人可疑癡呆的因素；年齡（OR=1.76）文化程度（OR：1.75～4.12）、非在婚（OR=1.62）、獨(dú)居（OR=0.67）、月收入（OR=1.43）、營養(yǎng)狀況（OR：2.31～3.73）、抑郁（OR：1.44～1.81）、身體衰弱（OR=1.16）是社區(qū)75歲及以上老年人MCI的重要影響因素（表4）。

表4 社區(qū)75歲及以上老年人認(rèn)知功能影響因素的多元Logistic回歸分析Tab 4 Multiple Logistic regression analysis on influencing factors of cognitive function of community-dwelling older adults aged 75 and above

討 論

普遍存在身體衰弱和認(rèn)知功能障礙本研究結(jié)果表明，社區(qū)75歲及以上老年人衰弱和認(rèn)知障礙發(fā)生率均處于較高水平?；加猩眢w衰弱前期、身體衰弱的老年人分別為55.7%、25.5%；患有可疑癡呆、MCI的老年人分別為3.6%、40.3%。系統(tǒng)評價(jià)和大型流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明：國內(nèi)社區(qū)老年人身體衰弱前期、身體衰弱、MCI者分別為45.4%、12.8%［9］和20.1%［10］，國外一些研究報(bào)道分別為47.6%、23.0%［11］和13.11%［12］。本研究結(jié)果略高，主要與本研究人群為社區(qū)75歲及以上老年人有關(guān)。以往研究指出，相較于無衰弱老年人，身體衰弱前期的老年人在1年半內(nèi)進(jìn)展為身體衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍［13］，而MCI老年人在3年后發(fā)展為阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)比健康者高10倍，5年內(nèi)發(fā)展為阿爾茨海默病的概率可高達(dá)70%［14］。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)超過一半的社區(qū)75歲及以上老人處于身體衰弱前期，且4成以上受試者為MCI，因此社區(qū)應(yīng)思考如何采取有效措施來預(yù)防社區(qū)年齡較高的老年人身體功能和認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化。在生理衰弱指標(biāo)方面，以往研究［15］顯示老年人衰弱陽性率最高的依次是握力低、步速緩慢和軀體活動(dòng)量低，本研究則顯示75歲及以

上老年人衰弱最常見的問題是步速緩慢、握力和疲乏次之，其原因可能是年齡越高的老年人平衡功能減退更明顯，并因害怕跌倒致使其步行速度較慢，而且該人群因體力和身體功能下降明顯，也更易產(chǎn)生疲憊感。鑒于當(dāng)今社會(huì)高齡化逐年加劇，在積極應(yīng)對老齡化過程中，社區(qū)須充分考慮75歲及以上老年人的特征，設(shè)計(jì)適合他們的社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目，從多方面著手延緩該人群身體衰弱和認(rèn)知障礙的進(jìn)程。

身體衰弱和認(rèn)知功能減退的共同影響因素

年齡年齡是老年衰弱［14］和認(rèn)知障礙［16］的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，與75～79歲老年人相比，80歲及以上老年人發(fā)生衰弱、MCI的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，分別為其2.40倍、1.76倍。老年人的各器官功能包括神經(jīng)系統(tǒng)功能隨增齡而持續(xù)下降，加之外出活動(dòng)和社會(huì)交流因健康等原因也呈現(xiàn)逐年減少的趨勢，這些均可導(dǎo)致或加速老年人的身體衰弱［14］和認(rèn)知障礙［17］的發(fā)生發(fā)展，且在高齡老年人群中更為凸顯。在高齡化加劇的當(dāng)下，社區(qū)應(yīng)關(guān)注高齡老人的衰弱和認(rèn)知功能狀況，對該人群及時(shí)開展相關(guān)篩查，并積極推進(jìn)社區(qū)預(yù)防性干預(yù)。

營養(yǎng)狀況本研究發(fā)現(xiàn)，與營養(yǎng)良好者相比，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者發(fā)生衰弱、可疑癡呆和MCI的風(fēng)險(xiǎn)為其2.21倍、6.05倍和2.31倍；營養(yǎng)不良者的風(fēng)險(xiǎn)更高，分別達(dá)到了11.55倍、6.63倍和3.73倍，說明對于75歲及以上老年人群，營養(yǎng)狀態(tài)是其發(fā)生衰弱和認(rèn)知障礙的重要影響因素。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致虛弱、易疲勞、行走速度緩慢和體力活動(dòng)減少［18］，促進(jìn)衰弱的發(fā)展。營養(yǎng)不良也是認(rèn)知能力下降的重要危險(xiǎn)因素［19］。缺乏特定營養(yǎng)物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)與認(rèn)知功能下降有關(guān)，目前也有多項(xiàng)研究指出充足、優(yōu)質(zhì)的飲食營養(yǎng)干預(yù)可有效改善個(gè)體的認(rèn)知功能。這些均提示在預(yù)防和減緩75歲及以上老年人群的身體衰弱和認(rèn)知功能減退的過程中，保證充足的飲食營養(yǎng)極為重要。

抑郁情緒本研究結(jié)果顯示，抑郁情緒是影響75歲及以上老年人發(fā)生衰弱和認(rèn)知功能減退的共同因素。與無抑郁者相比，輕度抑郁者發(fā)生衰弱、可疑癡呆和MCI的風(fēng)險(xiǎn)為其1.87倍、14.40倍和1.44倍，中重度抑郁者則為其3.17倍、15.10倍 和1.81倍。以往研究也顯示抑郁與衰弱高度相關(guān)［20］。有抑郁情緒者多表現(xiàn)為情緒低落，日?；顒?dòng)尤其社交活動(dòng)明顯減少，這增加了衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在生理機(jī)制上，抑郁情緒還可導(dǎo)致皮質(zhì)醇增多癥以及糖皮質(zhì)激素受體功能受損，而皮質(zhì)醇增加可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致認(rèn)知能力減退［21］。有研究報(bào)道抑郁可增加MCI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［22］，并可加速M(fèi)CI患者轉(zhuǎn)化為可疑癡呆［23］，在老年群體中抑郁發(fā)生率較高［24］。因此有必要對社區(qū)老年群體進(jìn)行抑郁篩查，對于有抑郁情緒者，建議提供相應(yīng)援助和社區(qū)干預(yù)，以緩解其抑郁或者控制抑郁情緒的加重。

身體衰弱和認(rèn)知功能減退關(guān)聯(lián)密切本研究顯示，75歲及以上社區(qū)老年人的認(rèn)知功能減退與身體衰弱密切相關(guān)（r=-0.333，P＜0.001），且疲乏、步速緩慢、握力低、身體活動(dòng)量低等衰弱指標(biāo)均與認(rèn)知功能存在顯著負(fù)相關(guān)。Logistic回歸分析顯示，與身體衰弱者相比，無衰弱或身體衰弱前期者的MMSE評分為其1.067倍；而與認(rèn)知功能正常者相比，可疑癡呆、MCI者的FP評分為其1.720倍、1.158倍，即身體衰弱老人發(fā)生認(rèn)知功能減退的概率較無衰弱或身體衰弱前期者更高，而認(rèn)知障礙老年人發(fā)生身體衰弱的概率較認(rèn)知功能正常者更高。Kojima等［25］研究也指出有身體衰弱的老年人比無身體衰弱的人患可疑癡呆的風(fēng)險(xiǎn)高1.3～2.7倍；Armstrong等［26］指出衰弱老年人發(fā)生認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)將增加3.6倍；Boyle等［27］同樣表明身體衰弱程度越高，認(rèn)知功能下降速度越快。Wu等［28］研究結(jié)果表明記憶障礙也加重身體衰弱，即認(rèn)知障礙也是身體衰弱下降的危險(xiǎn)因素。王潔等［29］研究提示存在認(rèn)知功能障礙的老年人行走速度更慢，自感疲乏的比例更高，表明老年認(rèn)知障礙與衰弱風(fēng)險(xiǎn)的增加顯著相關(guān)［30］。本研究發(fā)現(xiàn)身體衰弱和認(rèn)知功能減退存在密切的關(guān)聯(lián)性，推測或者兩者在發(fā)生發(fā)展過程存在共同的機(jī)制，存在互為因果的關(guān)系。需要進(jìn)一步的縱向研究和基礎(chǔ)研究來明確其內(nèi)在關(guān)系和機(jī)制。

身體衰弱和認(rèn)知障礙是社區(qū)75歲及以上老年人常見的健康相關(guān)問題。除了年齡以外，營養(yǎng)狀態(tài)與抑郁情緒是兩者重要的共同影響因素，且身體衰弱和認(rèn)知功能減退關(guān)聯(lián)密切。建議社區(qū)除了關(guān)注高齡老年人群外，也應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)評估和社區(qū)干預(yù)，延緩75歲及以上老年人的身體衰弱以及認(rèn)知障礙的發(fā)生發(fā)展。由于本研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，因果關(guān)系無法確定，須進(jìn)一步開展前瞻性的縱向研究來確定危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，并探索身體衰弱和認(rèn)知障礙之間的作用機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)聲明韓君數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)，結(jié)果分析和解釋，論文撰寫。王君俏課題構(gòu)思與設(shè)計(jì)，獲取資助，監(jiān)督指導(dǎo)，論文修訂。王悅課題設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集和整理。謝博欽數(shù)據(jù)收集和管理，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。