顏 喆 陸品相 沈玉根 張正東 季文斌

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院普外科 上海 200031）

膽總管切開取石術(shù)目前廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石患者，處理膽總管切開的方式包括T管引流及一期縫合膽總管，一期縫合膽總管由于不需要T管留置及后期拔管，具有手術(shù)療效確切、術(shù)后患者痛苦小、住院時間短、費用低等優(yōu)點，但可能出現(xiàn)膽管狹窄、結(jié)石殘留再次手術(shù)等缺點。膽總管探查術(shù)后結(jié)石殘留常由多因素導(dǎo)致，本研究收集近年上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院）收治的行此類手術(shù)的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，進行描述性分析和多元回歸分析，探討膽總管結(jié)石患者行膽總管探查術(shù)后結(jié)石的殘留情況及其影響因素，以期為膽管結(jié)石的治療提供臨床防治指導(dǎo)。

資料和方法

一般資料以2016年10月至2019年12月本院收治的因膽總管結(jié)石行膽總管探查術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）開腹膽總管切開取石術(shù)及腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）患者；（2）主刀手術(shù)操作例數(shù)年均≥30例以上；（3）術(shù)中采用膽道鏡檢查肝內(nèi)外膽管；（4）通過術(shù)前超聲、CT和/或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）確立膽總管結(jié)石的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽腸吻合術(shù)后患者；（2）先天性膽總管囊性擴張患者；（3）存在膽腸內(nèi)瘺患者；（4）急性化膿性膽管炎患者；（5）合并高?；A(chǔ)疾病需要縮短手術(shù)時間的患者，或因較多結(jié)石留置T管待以后取石的患者；（6）合并膽道惡性腫瘤患者；（7）合并免疫的膽管炎患者；（8）急診手術(shù)患者?？傆?34名患者納入研究。記錄研究對象的膽總管探查方式（開腹或腹腔鏡）、膽總管結(jié)石數(shù)目、膽總管直徑、有無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石和合并膽道支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等資料。

術(shù)后膽總管結(jié)石殘留的診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者攜帶T管于術(shù)后2～3個月返院復(fù)查，依次進行膽道超聲檢查、MRCP、T管造影檢查，明確是否存在結(jié)石，最后經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查，見到明確膽總管結(jié)石為膽總管結(jié)石殘留的診斷標(biāo)準(zhǔn)，膽道鏡操作遵循中華醫(yī)學(xué)會膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識（2018版）［1］。

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理及分析，統(tǒng)計不同分組術(shù)后膽總管結(jié)石殘留發(fā)生情況。計數(shù)資料采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后膽總管結(jié)石的殘留情況在134例行膽總管探查術(shù)患者中，男性67例，女性67例，中位年齡為65（23～89）歲，術(shù)后結(jié)石殘留率為29.9%。術(shù)中取出結(jié)石1枚者均無結(jié)石殘留，其中腹腔鏡手術(shù)29例，開腹手術(shù)11例；第一次手術(shù)取出膽總管結(jié)石＞3枚者的結(jié)石殘留率為42.9%，明顯高于≤3枚者的結(jié)石殘留率（15.6%）（χ2=11.40，P＜0.05）。其他不同分組膽總管探查術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生情況見表1。

表1 膽總管探查術(shù)后結(jié)石的殘留情況Tab 1 Occurrence of residual stones after choledochotomy

多因素分析在調(diào)整手術(shù)方式、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)目、是否合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、ERBD管和年齡等因素后，結(jié)果顯示膽總管結(jié)石＞3枚仍與膽總管探查T管引流術(shù)后結(jié)石殘留有關(guān)（P=0.001），OR值由4.050升高至4.503（表2）。

表2 膽總管探查術(shù)后結(jié)石殘留的多因素Logistic分析Tab 2 Multivariate Logistic analysis of residual stones after common bile duct exploration

討 論

膽總管結(jié)石在有癥狀的膽結(jié)石患者中占10%～20%，是膽道系統(tǒng)常見疾?。?］；膽總管探查術(shù)是目前廣泛用于膽總管結(jié)石疾病的治療方法，對于合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石或經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，

ERCP）取石失敗的患者更是首選治療方案。膽總管切開探查不僅保留了Oddi括約肌功能，而且可借助纖維膽道鏡將膽總管結(jié)石取出。本研究中結(jié)石殘留率為29.9%，其中術(shù)中取出結(jié)石1枚者的結(jié)石清除率達100%，結(jié)石＞3枚者的結(jié)石殘留率高達42.9%，高于部分醫(yī)療中心［3］；結(jié)石殘留率較高可能與以下原因相關(guān)：（1）由于膽總管切開取石術(shù)后膽管一期縫合后存在導(dǎo)致術(shù)后膽瘺、術(shù)后膽管狹窄［4］等風(fēng)險，我們對于膽總管直徑＜10 mm、膽總管結(jié)石較小者或結(jié)石少者首選ERCP取石治療，而采用膽總管切開取石的患者存在膽總管結(jié)石較多、結(jié)石較大、多次結(jié)石復(fù)發(fā)等原因，可能是導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留率較高的原因之一；（2）我們采用術(shù)后經(jīng)T管造影檢查+超聲+MRCP+膽道鏡等聯(lián)合檢查膽總管結(jié)石是否殘留，其中絕大部分患者殘留結(jié)石較小，T管造影并未顯示存在膽管充盈缺損，僅為膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)，增加了結(jié)石檢出率，尤其是細小結(jié)石顆粒的檢出率，我們將在后續(xù)研究中探討膽道鏡評價結(jié)石殘留的優(yōu)勢；（3）有29例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者納入研究，增加了術(shù)后結(jié)石殘留率；（4）研究對象來自同一醫(yī)院，可能存在一定的選擇性偏倚。

綜上所述，對膽總管切開取石行T管引流患者均建議留置并夾閉T管2～3個月再返院治療，可有效形成完整牢固的竇道，提供膽道鏡檢查通道，為再次膽管檢查避免結(jié)石殘留提供簡單、方便、有效、快捷的治療手段。鑒于長期攜帶T管導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，本研究后期將結(jié)合患者既往病史、術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)前取石情況等因素前瞻性篩選合適的患者，達到術(shù)后僅通過造影等檢查判斷結(jié)石是否殘留，達到早期拔出T管，加速康復(fù)治療的目的。

本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽總管結(jié)石為1枚者的結(jié)石清除率可達100%，鑒于T管引流不能減少術(shù)后并發(fā)癥、并且一期縫合膽總管減少術(shù)后住院時間等優(yōu)點［5］，我們認為對于術(shù)前MRCP、術(shù)中明確證實膽總管結(jié)石為1枚者并完整取出的患者，可大膽實行膽總管一期縫合，避免留置T管外引流導(dǎo)致膽汁流失和生活質(zhì)量降低。同時，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中取出結(jié)石＞3枚時結(jié)石殘留率為42.9%，明顯高于術(shù)中取出結(jié)石較少者；因此我們認為在手術(shù)中，對于結(jié)石＞3枚者須加強膽道鏡檢查，慎行膽總管一期縫合術(shù)，術(shù)中有效固定T管，術(shù)后需要結(jié)合T管造影及膽道鏡檢查來判斷是否存在結(jié)石殘留。出于上述因素考慮，所有患者在經(jīng)過T管造影檢查及經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查后明確無結(jié)石殘留，達到“取盡結(jié)石”的目的，才予以拔除T管。經(jīng)隨訪觀察，本研究中所有患者至今均無結(jié)石復(fù)發(fā)情況，有效降低了再次手術(shù)的風(fēng)險。我們認為結(jié)石殘留可能與以下因素有關(guān)：（1）由于膽道系統(tǒng)復(fù)雜，檢查肝內(nèi)膽管時缺乏特異性標(biāo)識，未能全面檢查所有肝內(nèi)膽管分支；（2）膽道鏡檢查過程中因水流沖擊導(dǎo)致結(jié)石移位，隱匿于膽道鏡盲區(qū)，未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石；（3）網(wǎng)籃取石過程導(dǎo)致結(jié)石切割碎裂，取石難度增加，誤認為已全部取出；（4）術(shù)者受腹腔鏡及膽道鏡操作水平熟練度影響，探查膽道不充分。因此在臨床工作中應(yīng)規(guī)范膽道鏡操作技術(shù)，尚處于學(xué)習(xí)膽道鏡操作階段的醫(yī)師應(yīng)避免單獨行膽道鏡檢查。

綜上所述，膽總管結(jié)石行膽總管探查術(shù)患者的結(jié)石殘留率為29.9%；膽總管探查術(shù)后結(jié)石殘留可能與第一次術(shù)中取石＞3枚有關(guān)；膽總管探查中須加強膽道鏡檢查，對于術(shù)中取石＞3枚患者須慎行膽總管一期縫合，有效固定T管形成牢固竇道，術(shù)后需經(jīng)T管造影及膽道鏡檢查雙重檢測判斷結(jié)石是否殘留。

作者貢獻聲明顏喆數(shù)據(jù)采集，論文構(gòu)思，撰寫和修訂。陸品相論文構(gòu)思和修訂。沈玉根，張正東數(shù)據(jù)采集，文獻查閱。季文斌數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，論文構(gòu)思和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。