張 暉 馬 鑫劉建建黃晶晶馮艷玲錢雪琴施 霞陸 清曹佳穎

（1上海市公共衛(wèi)生臨床中心超聲科，3病理科，4檢驗(yàn)科 上海 201508；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032）

我國是結(jié)核?。╰uberculosis，TB）感染最嚴(yán)重的國家之一。WHO《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》［1］數(shù)據(jù)顯示：2019年全球TB潛伏感染人群接近20億，新發(fā)病例996萬，中國排名第三，占8.4%，死亡人數(shù)為3.1萬；2019年全球估算新發(fā)利福平耐藥TB患者46.5萬，其中78%為耐多藥TB，中國位居第二，占14%。可見中國TB形勢(shì)依然嚴(yán)峻，亟需有效的診斷和治療手段。肺外結(jié)核（extrapulmonary tuberculosis，EPTB）發(fā)病報(bào)告呈逐年上升趨勢(shì)［2-4］。EPTB指除肺臟之外，身體其他組織器官結(jié)核分枝桿菌感染所致的疾病，其中淋巴結(jié)TB最常見，尤其是頸部，其次是骨關(guān)節(jié)TB、肝TB、腎TB、腸TB、結(jié)核性腹膜炎、睪丸附睪TB及女性生殖系統(tǒng)TB等。EPTB往往無典型臨床特點(diǎn)，故診斷較肺結(jié)核更困難，而病灶處標(biāo)本獲取無疑是正確診斷的關(guān)鍵。本研究利用體表超聲引導(dǎo)病灶處穿刺取材的方法對(duì)152例臨床疑診TB或診斷不明病灶的患者進(jìn)行穿刺活檢，標(biāo)本進(jìn)行病理診斷及基因X-PertMTB/RIF檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

資料和方法

一般資料選擇2017年12月至2019年12月于上海市公共衛(wèi)生臨床中心疑診TB或診斷不明病灶的 患 者152例，男80例（52.63%），女72例（47.37%）；住院84例，門診68例；年齡2個(gè)月～86歲，平均（38.5±20.3）歲?；颊咧邪℉IV感染者26例，先天性免疫功能低下或缺陷16例。病灶部位包括淺表淋巴結(jié)116例，腹部（包括腹部臟器、淋巴結(jié)及腹腔間隙等處）9例，胸部（包括胸壁、胸膜等處）10例，四肢關(guān)節(jié)13例，睪丸附睪及其他4例。本研究獲上海市公共衛(wèi)生臨床中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-S030-02號(hào)），所有患者均簽署知情同意書。

儀器、器械與針具采用Philips iu22彩色超聲診斷儀，配備常規(guī)腹部超聲探頭及淺表超聲探頭，頻率分別為2～5 MHz及5～12 MHz。穿刺活檢槍采用傳統(tǒng)切割式半自動(dòng)活檢槍及一次性抽吸式全槽活檢槍（意大利思特利公司），規(guī)格18 G～16 G。

介入超聲根據(jù)臨床表現(xiàn)在頸部、腋窩、腹股溝或腹部等相關(guān)區(qū)域用灰階超聲尋找病灶，發(fā)現(xiàn)病灶后測(cè)量大小，觀察腫塊的形態(tài)及內(nèi)部回聲，彩超觀察腫塊周圍血管及腫塊內(nèi)血流分布（圖1），選擇穿刺部位，確定進(jìn)針點(diǎn)后標(biāo)記。根據(jù)需要選用不同類型及規(guī)格的活檢槍。局部皮膚消毒、鋪巾，用消毒塑料袋包住探頭后再次確定進(jìn)針點(diǎn)與方向，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下1.0%利多卡因局麻后進(jìn)針（圖2A），針尖到達(dá)預(yù)定的病灶部位時(shí)，觸發(fā)扳機(jī)獲取組織后迅速退針，觀察針槽內(nèi)組織的顏色、質(zhì)地和長(zhǎng)度，標(biāo)本放入裝有5.0～6.0 mL 0.9%氯化鈉溶液的無菌試管中。必要時(shí)可改變進(jìn)針方向或深度重復(fù)進(jìn)行，但一般不超過3次。使用一次性抽吸式全槽活檢槍時(shí)，當(dāng)穿刺針尖達(dá)病灶合適位置，激發(fā)活檢槍扳機(jī)，活檢槍在不同角度反復(fù)進(jìn)退4～5次，操作時(shí)針尖不超出病灶邊界，拔針后按下按鈕，推出組織條置于無菌試管，用生理鹽水沖洗穿刺針。搖晃震蕩試管，取上層液體，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行涂片、培養(yǎng)及基因XPertMTB/RIF檢測(cè)，沉淀組織用4.0%甲醛固定后送病理檢測(cè)（圖2B）。如病灶伴有壞死液化，則先用穿刺針抽取膿液，再用活檢槍活檢。穿刺后門診患者留院觀察1 h。

圖1 右頜下淋巴結(jié)結(jié)核超聲聲像圖Fig 1 Ultrasound image of TB in right submandibular lymph node

圖2 右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核穿刺聲像圖、組織標(biāo)本、組織學(xué)形態(tài)及抗酸染色表現(xiàn)Fig 2 Images of TB in right inguinal lymph node：ultrasound-guided biopsy，tissue specimen，histological morphology and acid fast staining

細(xì)菌學(xué)檢查涂片：待涂片干燥后行抗酸染色或金胺O熒光染色，試劑盒均購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)師完成鏡檢，尋找抗酸桿菌和復(fù)核檢查。培養(yǎng)：采用BACTEC MGIT 960分枝桿菌快速培養(yǎng)法和羅氏分枝桿菌培，MPB64（膠體金法）鑒定是否為結(jié)核分枝桿菌。

基因 X-Pert MTB/RIF檢測(cè)按照基因X-pertMTB/RIF（美國Cepheid公司）操作說明書步驟進(jìn)行檢測(cè)，儀器及配套檢測(cè)試劑盒由中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目提供，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的實(shí)驗(yàn)室醫(yī)師通過專業(yè)軟件判讀結(jié)果。

病理學(xué)檢查穿刺組織標(biāo)本用4.0%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，連續(xù)切片，厚度為4 μm，HE染色和抗酸染色后進(jìn)行常規(guī)鏡檢診斷。

病理診斷標(biāo)準(zhǔn)典型上皮樣肉芽腫形成，干酪樣壞死，抗酸染色陽性時(shí)診斷TB［5-6］；當(dāng)炎癥細(xì)胞浸潤，上皮樣肉芽腫形成，抗酸染色顯示1～3條陽性菌或干酪樣壞死，抗酸染色（-）時(shí)考慮可疑TB；炎癥細(xì)胞浸潤、纖維素滲出、抗酸（-）等非明確結(jié)論不能幫助診斷。

聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合診斷即病理診斷聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室診斷和/或基因X-PertMTB/RIF檢測(cè)結(jié)果診斷。TB診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列3個(gè)條件之一）：（1）培養(yǎng)陽性；（2）基因X-PertMTB/RIF檢測(cè)加涂片陽性或病理可疑TB診斷；（3）典型上皮樣肉芽腫形成，干酪樣壞死，抗酸染色陽性（圖2C、2D）?？梢蒚B診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅涂片找到1～3條陽性菌；（2）僅基因X-PertMTB/RIF檢測(cè)陽性；（3）僅病理可疑陽性。不能幫助診斷標(biāo)準(zhǔn)：無陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及明確病理診斷。

結(jié) 果

超聲引導(dǎo)下穿刺152例，均一次成功，125例組織取材滿意，滿意率82.2%（125/152）；其中88例明確診斷TB，8例可疑TB，22例腫瘤和其他感染，7例不能診斷，TB診斷率為70.4%（88/125），可疑診斷率為5.6%（7/125）；基因X-pertMTB/RIF檢測(cè)104例，檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合物陽性74例（其中利福平耐藥3例），診斷率為71.2%；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)103例，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性及膠體金法鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群45例，陽性率為43.7%；涂片檢測(cè)112例，檢出抗酸桿菌52例，陽性率為46.4%。臨床最終明確診斷TB 112例，4種方法共診斷TB 108例，診斷率達(dá)96.4%（108/112）；其中包括27例未能取得滿意組織的病例，由基因X-PertMTB/RIF檢測(cè)陽性13例，培養(yǎng)陽性6例，涂片陽性10例，共幫助診斷TB 14例，提高了12.5%（14/112）的陽性診斷率；而在組織學(xué)不能確定TB診斷的15例患者中有5例基因X-PertMtb/RIF檢測(cè)陽性，3例培養(yǎng)陽性，1例涂片陽性，最終6例明確診斷，提高了5.4%（6/112）的陽性診斷率。本組病例未發(fā)現(xiàn)假陽性。

討 論

我國是TB感染最嚴(yán)重的國家之一，發(fā)病率及耐藥率均居世界第二（2019年新發(fā)病率為世界第三）?？赡茉蚴怯捎赥B的診斷不夠準(zhǔn)確及時(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥療效不佳且療程延長(zhǎng)而誘導(dǎo)耐藥，進(jìn)一步引起TB尤其是耐藥TB的播散流行，給國家?guī)沓林氐尼t(yī)療壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

TB診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、CT及痰標(biāo)本涂片查找抗酸桿菌，但EPTB診斷難度較大，以往多采用手術(shù)切除病灶檢查以明確診斷，其創(chuàng)傷大，病重者不易耐受，有時(shí)手術(shù)切口不易愈合，未經(jīng)治療的活動(dòng)性TB病灶可能存在TB播散的風(fēng)險(xiǎn)［7］。而超聲引導(dǎo)下病灶處穿刺可精準(zhǔn)取材，且安全、微創(chuàng)、有效，為及時(shí)診斷提供可能，已成為診斷淋巴結(jié)TB的重要手段［8］。本組資料顯示：病理標(biāo)本檢查的TB診斷率為70.4%；基因X-PertMtb/RIF檢測(cè)的TB診斷率為71.2%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)切除標(biāo)本檢出率（74.4%）［9］；而涂片及菌培的陽性率分別為46.4%和43.7%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的涂片（8.1%）及菌培（31.9%）陽性率［9］。本組涂片陽性率明顯升高可能與部分標(biāo)本采用熒光染色有關(guān)，熒光染色法較抗酸染色法檢出率更高，但對(duì)檢查者的技術(shù)要求也更高。而4種診斷技術(shù)聯(lián)合的診斷率為96.4%。略低于國內(nèi)學(xué)者通過超聲造影引導(dǎo)下穿刺取材診斷淋巴結(jié)TB的診斷率（97.72%）可能與超聲造影能精準(zhǔn)提供合適的穿刺部位有關(guān)［10］。

本組資料顯示，病理檢查與基因X-PertMtb/RIF檢測(cè)診斷EPTB的效能明顯高于菌培和涂片。然而，病理檢查的診斷效能受檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響明顯，通常專科醫(yī)院的病理科醫(yī)師對(duì)TB診斷更有經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)病理表現(xiàn)不典型時(shí)只能疑似診斷或不能幫助診斷，本組15例患者病理不能明確診斷，其中3例菌培陽性，5例基因X-PertMtb/RIF檢測(cè)陽性（其中2例同時(shí)培養(yǎng)陽性，1例同時(shí)涂片陽性），最終6例明確診斷。基因X-PertMtb/RIF檢測(cè)作為新型分子生物學(xué)診斷手段，診斷率高，耗時(shí)短，能夠達(dá)到快速尋找病原體及利福平耐藥基因檢測(cè)的雙重目的，已被WHO指南推薦用于EPTB快速診斷，本組資料也顯示其診斷EPTB的敏感性、特異性高，能及時(shí)判斷是否感染及利福平耐藥，但其價(jià)格昂貴，一般的綜合性醫(yī)院尚未普及。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)作為TB診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷耐藥TB，但復(fù)治患者陽性率低，耗時(shí)長(zhǎng)，不能及時(shí)指導(dǎo)治療。涂片抗酸染色或熒光染色鏡檢找抗酸桿菌的方法簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，可及時(shí)診斷，但陽性率較低。而聯(lián)合診斷可優(yōu)劣互補(bǔ)，有助于早期及時(shí)明確診斷，在穿刺活檢不能取得滿意組織時(shí)，對(duì)穿刺液進(jìn)行基因檢測(cè)、培養(yǎng)及涂片可提高12.5%（14/112）的診斷率，在組織病理不能明確診斷的患者中可提高5.4%（6/112）的診斷率。聯(lián)合診斷可提高診斷效能，指導(dǎo)臨床及時(shí)治療，減少診斷性用藥造成的機(jī)體不良傷害；而培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療。

在淋巴結(jié)等病灶壞死液化部位取材更易培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌［11］。鑒于結(jié)核分枝桿菌多聚集于干酪壞死區(qū)，故培養(yǎng)陽性率和病理陽性率較穿刺其他增殖性病變部位明顯增高。本研究也發(fā)現(xiàn)取材膿液的病例經(jīng)培養(yǎng)、涂片及基因X-PertMtb/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌陽性率達(dá)51.9%（14/27）。針對(duì)這個(gè)發(fā)現(xiàn)，我們對(duì)疑似TB等感染病灶的取材更注重在病灶壞死區(qū)以提高診斷率；另外我們還首次選用了新型意大利產(chǎn)一次性抽吸式全槽活檢槍（思特利），既能切割組織，又具備抽吸功能，保證標(biāo)本既能滿足傳統(tǒng)的涂片、菌培、分子基因檢測(cè)，又能滿足病理檢查；肉眼觀察單次所取標(biāo)本量較傳統(tǒng)切割式活檢槍至少增加1倍，在減少進(jìn)針次數(shù)的同時(shí)能滿足常規(guī)的微生物、病理檢查及分子基因檢測(cè)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)切割式活檢方法對(duì)感染等壞死區(qū)域取材不滿意的缺陷，并可減少患者痛苦；該活檢槍激發(fā)扳機(jī)時(shí)無前沖作用，對(duì)重要結(jié)構(gòu)關(guān)鍵部位（如頸部血管、神經(jīng)等）的較小病灶穿刺安全性更好。但由于該活檢槍價(jià)格昂貴，暫時(shí)未能按照設(shè)計(jì)方案進(jìn)行對(duì)照研究，下一步計(jì)劃設(shè)計(jì)前瞻性方法驗(yàn)證該活檢槍對(duì)TB的診斷取材優(yōu)勢(shì)，并比較新型活檢槍與傳統(tǒng)活檢槍對(duì)診斷結(jié)果的影響。

本研究的另一優(yōu)勢(shì)在于，既包括免疫功能正常人群患者，又有部分免疫功能缺陷（如HIV）患者；研究已經(jīng)對(duì)兩組患者的病理標(biāo)本進(jìn)行免疫組化測(cè)定，將進(jìn)一步比較兩組間免疫微環(huán)境的差異。本研究無假陽性的原因可能是我們?cè)O(shè)定的TB診斷標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格。本研究的不足之處在于，未對(duì)所有患者的超聲聲像圖與病理表現(xiàn)特征進(jìn)行比較分析，接下來將進(jìn)一步完善超聲聲像圖資料；此外，未對(duì)不能明確病源的標(biāo)本進(jìn)行宏基因檢測(cè)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下病灶處穿刺不僅能確保淺表部位（淺表淋巴結(jié)、淺表臟器及軟組織）及深部病灶（肝、腎及腹膜后等）的精準(zhǔn)取材，而且具有微創(chuàng)安全、診斷率高、準(zhǔn)確率與手術(shù)活檢相當(dāng)?shù)葍?yōu)點(diǎn)［12］，為EPTB診斷的首選方法，而結(jié)合細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)等方法能夠有效提高診斷率，其中病理檢測(cè)及基因X-PertMtb/RIF檢測(cè)的診斷效能明顯高于菌培及涂片。

作者貢獻(xiàn)聲明張暉患者穿刺，數(shù)據(jù)整理，論文構(gòu)思、撰寫和修訂。馬鑫，劉建建患者穿刺，數(shù)據(jù)采集。黃晶晶數(shù)據(jù)采集，文獻(xiàn)檢索。馮艷玲病理數(shù)據(jù)整理。錢雪琴實(shí)驗(yàn)室資料整理。施霞數(shù)據(jù)采集。陸清，曹佳穎數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)檢索。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。