李志鵬 盛宇超 張 楊周 慧張海清孟 旭趙 琦

（1復旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室 上海 200032；2江蘇省宿遷市疾病預防控制中心慢性傳染病科 宿遷 223699；3江蘇省徐州市疾病預防控制中心結核病防治科 徐州 210009；4江西省贛州市疾病預防控制中心結核病防治科 贛州 341000）

耐多藥結核?。╩ulti-drug resisitant tuberculosis，MDR-TB）指患者感染的結核分枝桿菌經藥敏實驗證實，至少同時對異煙肼和利福平兩種一線抗結核藥物耐藥。我國是全球27個MDR-TB高負擔國家，2018年新發(fā)6.6萬利福平耐藥/耐多藥結核病患者，居全球第二位［1］。MDR-TB治療時間長，費用高，不良反應多，病死率高［2-3］，療程長達24個月，其中住院2個月，社區(qū)督導服藥22個月。因為二線抗結核藥物價格昂貴、治療周期長、不良反應嚴重，MDR-TB患者的經濟負擔遠高于藥物敏感型結核病患者［4-5］，故因病返貧現(xiàn)象嚴重。經濟負擔對MDR-TB患者的治療情況及治療依從性影響很大［6-7］。患者因無力支付醫(yī)療費用而放棄治療，不僅增加了MDR-TB的傳播和管理難度，也影響了社會穩(wěn)定和經濟可持續(xù)發(fā)展。國內外有關MDR-TB患者經濟負擔的文獻較少，MDR-TB患者隨訪困難是主要原因之一。江蘇省徐州市、宿遷市和江西省贛州市分別自2011年、2013年和2013年開始實施MDR-TB篩查、診斷、治療與管理項目，探索適合的MDR-TB診斷治療管理模式。本研究選擇這三市作為研究現(xiàn)場，采用面對面調查和電話調查相結合的方式，探索中國東部三市MDR-TB患者的經濟負擔情況，評估患者診斷、治療、隨訪過程中主要的經濟負擔，尋找減輕經濟負擔的方法。

資料和方法

研究對象江蘇省徐州市和江西省贛州市分別自2011和2013年參加全球基金項目“耐多藥結核病篩查、診斷、治療與管理”（MDR-TB項目）。全球基金項目結束后，分別按照江蘇省和江西省的管理方案管理MDR-TB患者，江蘇省宿遷市自2013年實行江蘇省的MDR-TB管理項目。本研究以項目實施開始至2016年12月31日期間在徐州、宿遷和贛州三市結核病定點醫(yī)院納入治療的所有MDRTB患者為調查對象進行資料采集。由于徐州市（2011—2013年）、贛州市（2013—2014年）分別實施全球基金一期、二期MDR-TB項目，所有患者享受相關醫(yī)療費用減免，因此調查時剔除了接受過項目減免的患者。研究地區(qū)的基本情況見表1。

表1 研究現(xiàn)場的基本情況Tab 1 Basic information of research sites

研究方法采用自行設計的調查問卷，對正在治療的MDR-TB患者在門診隨訪時進行面對面問卷調查，對已經結束治療的患者采用電話調查和上門入戶調查的方式收集資料。問卷調查內容：（1）患者家庭經濟基本情況，包括患者及其家庭治療前收入等基本信息；（2）患者及其家屬在患者住院期間的診療費用，交通、食宿、營養(yǎng)等費用；（3）患者出院以后診療、交通、營養(yǎng)等費用。

質量控制調查員來自本團隊。對調查員進行培訓，統(tǒng)一調查方法及標準，以減少來自調查者的信息偏倚，提高研究結論的可信度。調查期間質量控制小組定期進行現(xiàn)場督導檢查。建立問卷核查制度，在數(shù)據(jù)錄入前對所有調查表進行校對和邏輯分析，對存在的問題和缺失信息進行詢問、核實和補充。采用數(shù)據(jù)雙錄入并進行邏輯查錯。

評價指標醫(yī)療費用指MDR-TB患者在2年治療期間發(fā)生的相關費用，包括診療費、檢查費、藥費、住院床位費、手術相關費用等。非醫(yī)療費用指患者在治療中發(fā)生的交通食宿費、陪同人員交通食宿費、患者營養(yǎng)費等。計算公式如下（單位為元）：

住院醫(yī)療支出=醫(yī)療費+藥費+檢查費+床位費+手術費-醫(yī)保報銷費用

住院非醫(yī)療支出=交通費+營養(yǎng)費+陪護人員食宿費-報銷費用

已發(fā)生醫(yī)療支出=醫(yī)療費+藥費+檢查費+住院費用-報銷費用

隨訪期間月均醫(yī)療支出=已發(fā)生醫(yī)療費用/隨訪月數(shù)

醫(yī)療支出=住院醫(yī)療支出+隨訪月均醫(yī)療支出×22

非醫(yī)療支出=住院非醫(yī)療支出+隨訪月均非醫(yī)療支出×22

總支出=醫(yī)療支出+非醫(yī)療直接支出

災難性醫(yī)療支出指一個家庭因疾病而產生的強制性醫(yī)療支出≥家庭可支付能力的40%［8］。

統(tǒng)計學方法使用Epidata3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，計量資料采用描述，t檢驗或方差分析進行數(shù)據(jù)間比較。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，非參數(shù)秩和檢驗進行數(shù)據(jù)間比較。組間構成比的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用多因素線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者基本信息及家庭經濟情況三市共登記治療MDR-TB患者233例，其中接受全球基金項目醫(yī)療費減免患者82人，最后151例患者納入分析，徐州市、宿遷市和贛州市分別有49例、30例和72例。78例（51.7%）患者已完成療程，73例（48.3%）患者處于治療過程中，所有患者均已結束住院治療。調查對象中男性患者124例（82.1%），平均年齡（43.36±16.18）歲，低保戶35例（23.2%），贛州和宿遷MDR-TB患者家庭中低保戶比例顯著高于徐州（P＜0.001）。46.4%患者認為家庭經濟狀況在當?shù)靥幱谥械人?，徐州患者認為自我經濟狀況處于中等水平的比例顯著高于另兩市（P=0.004）。59.6%患者收入不足家庭收入的一半，不同地區(qū)之間 患者收入占比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.775，表2）。

表2 研究對象基本信息及家庭經濟情況Tab 2 Basic information and family economic conditions of the participants ［±s or n（%）］

表2 研究對象基本信息及家庭經濟情況Tab 2 Basic information and family economic conditions of the participants ［±s or n（%）］

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患者經濟負擔情況MDR-TB患者人均直接經 濟 負擔為28 987元，中 位 數(shù) 為23 740（14 100～37 580）元，其中徐州、宿遷及贛州的直接經濟負擔分 別 為37 580（17 400～58 950）、19 410（14 391～33 062）和18 688（12 750～26 328）元，地區(qū)間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）?；颊咂骄≡海?4.04±41.9）天，住院期間醫(yī)療支出中位數(shù)為4 500（3 600～7 200）元，非醫(yī)療支出中位數(shù)為3 510（2 230～6 480），地區(qū)間差異無統(tǒng)計學意義。出院后隨訪期間醫(yī)療支出和非醫(yī)療支出的中位數(shù)分別為7 150（3 300～17 600）元和2 884（800～6 600）元，隨訪期間地區(qū)間醫(yī)療支出差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），徐州顯著高于宿遷和贛州（圖1）。

圖1 不同地區(qū)MDR-TB患者不同階段醫(yī)療與非醫(yī)療支出情況

為了控制混雜因素，以MDR-TB患者的直接經濟負擔為因變量，將地區(qū)、性別、年齡、患者治療前年收入等變量納入回歸方程，進行多因素線性回歸，結果顯示徐州患者直接經濟負擔顯著高于宿遷（P=0.001）和贛州患者（P＜0.001，表3）。

表3 MDR-TB患者直接經濟負擔的影響因素Tab 3 Factors influencing direct economic burden of MDR-TB patients

MDR-TB導致的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況患者家庭平均年收入46 936元，中位數(shù)為40 000（20 000～60 000）元?；颊咂骄晔杖霝?9 312元，中位數(shù)為15 000（0～36 000）元，徐州、宿遷及贛州患者中位數(shù)年收入分別為25 000（5 000～36 000）元、12 500（0～24 000）元和14 700（0～36 000）元。不同地區(qū)醫(yī)療總支出占患者家庭收入比例差異顯著，徐州顯著高于另兩市（P=0.003），而不同地區(qū)非醫(yī)療支出占家庭收入比例的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.615）。48.3%的患者家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出，不同地區(qū)發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭比例差異有統(tǒng)計學意義，宿遷和贛州低于徐州（P=0.003，表4）。

表4 不同地區(qū)MDR-TB患者發(fā)生災難性衛(wèi)生支出情況Tab 4 Catastrophic health expenditures of MDR-TB patients in different regions

討 論

本次調查結果顯示，MDR-TB患者以男性為主，68.9%的患者年齡位于25～59歲，65.6%的患者為家庭勞動力，43.4%的患者年收入占家庭年收入的50%以上。以上信息提示MDR-TB威脅的是農村地區(qū)主要勞動力，這些患者如果因MDR-TB而失去工作、喪失勞動能力或死亡，患者的家庭收入將受到嚴重影響，甚至造成因病返貧的現(xiàn)象。

在患者家庭經濟的主觀評價中，53.6%的患者自評家庭經濟狀況在當?shù)卮彐?zhèn)中處于下等水平，且無人自評為上等水平，23.2%的患者家庭為低保戶。治療前徐州市MDR-TB患者收入中位數(shù)為2.50萬元，與當?shù)厝司芍涫杖胂嘟?，宿遷市MDR-TB患者收入中位數(shù)為1.25萬元，贛州市為1.47萬元，均低于當?shù)厝司芍涫杖?，這表明大部分MDRTB患者收入水平較低，與既往國內外研究結果一致［9-11］。經濟困難將直接影響患者患病后的診斷和治療，是患者拒絕治療或中斷治療的主要原因，因此分析MDR-TB患者的經濟負擔情況，尋找減輕患者經濟負擔方法至關重要。

本研究結果顯示，MDR-TB患者平均直接經濟負擔為28 987元，中位數(shù)為23 740元。胡逸歡等［12］在上海市進行的研究結果顯示MDR-TB患者的直接經濟負擔中位數(shù)為2.59萬元，高于本研究。本研究中患者直接醫(yī)療負擔中位數(shù)為13 500元，孫強等［13］研究顯示天津市MDR-TB患者中位數(shù)醫(yī)療費用為17 800元，高于本研究。河南省的中位數(shù)醫(yī)療費用為13 850元，與本研究相近。國外也有相關研究統(tǒng)計MDR-TB患者的經濟負擔，南非的一項研究顯示，成功治療一名利福平耐藥的患者平均花費8 359美元，折合人民幣約為55 000元［14］。上述結果表明目前國內外MDR-TB患者的治療花費均較大。

研究結果顯示，徐州MDR-TB患者門診隨訪期間的直接醫(yī)療支出顯著高于宿遷與贛州，主要原因可能為不同地區(qū)醫(yī)療保險政策和用藥方案有差異。三市住院期間均可報銷70%的診斷費，但是出院以后贛州由當?shù)丶膊☆A防控制中心免費提供部分二線藥物，宿遷和徐州結核病定點醫(yī)院根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保險政策，報銷30%的醫(yī)療費用，其余70%需要患者自行承擔。相比于宿遷，徐州MDR-TB患者隨訪期間治療方案中包括環(huán)絲氨酸等價格昂貴的二線藥物，患者每月需要自行承擔的診療費用較高。目前我國MDR-TB患者主要采用住院和門診相結合的治療策略，長達22個月的門診隨訪治療，將產生大量檢查費和藥費。徐彩紅等［15］指出全國有將近50%的地市未將MDR-TB患者的門診費用納入醫(yī)保報銷，這意味著近一半地市的MDR-TB患者需要自己承擔門診檢查費和藥費，這勢必導致部分經濟困難的患者中斷治療，降低患者的治療成功率，進而對患者本人、家庭和社會造成不良影響。二線抗結核藥物價格昂貴，多數(shù)為新藥，保障力度不夠。國內研究表明，在國家報銷目錄不變的前提下，部分治療方案僅藥費支出在全國平均收入水平下就已經導致災難性衛(wèi)生支出［16］。因此建議政府擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，將MDR-TB患者的門診費用納入醫(yī)療報銷范圍，同時對主要二線抗結核藥物進行集中價格談判和采購，并優(yōu)先納入醫(yī)療保險目錄，切實減輕MDR-TB患者的醫(yī)療負擔。

研究結果顯示，在醫(yī)保后產生災難性衛(wèi)生支出的家庭比例為48.3%，與此前一項上海的研究相近［12］。雖然徐州MDR-TB患者的中位數(shù)年收入均高于其余兩市，但徐州產生災難性衛(wèi)生支出的患者比例顯著高于其余兩市，主要原因為徐州地區(qū)患者的直接醫(yī)療負擔高于其余兩地，對患者及其家庭造成的經濟壓力更大。本研究中所有患者均納入當?shù)蒯t(yī)療保險項目，可報銷部分醫(yī)療費用，但是經過醫(yī)療保險的費用減免，仍有接近一半的家庭產生了災難性衛(wèi)生支出，因此建議當?shù)卣訌娽t(yī)療保險的報銷范圍或報銷力度，增加MDR-TB患者的費用補貼，從而減輕患者的經濟負擔。

本研究也存在局限與不足之處。數(shù)據(jù)收集主要通過問卷調查的方式，通過患者本人或家屬的回憶獲得醫(yī)療費用、交通費用等信息，不可避免地存在回憶偏倚。此外，患者直接經濟負擔受多種因素的影響，本研究受客觀條件限制，未收集患者合并疾病等信息，未能將所有可能的因素包括在內。

作者貢獻聲明李志鵬數(shù)據(jù)整理和分析，論文撰寫和修訂。盛宇超研究設計，數(shù)據(jù)收集、整理和分析，論文撰寫。張楊，周慧，張海清，孟旭數(shù)據(jù)收集。趙琦研究設計，數(shù)據(jù)收集，論文修訂

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。