?；劬S肖千一△ 何靜怡 Abu S.Abdullah鄭頻頻

（1復旦大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學與健康教育教研室 上海 200032；2昆山杜克大學全球健康研究中心 昆山 215347）

兒童是對二手煙（secondhand smoke，SHS）暴露最為敏感的群體［1］，全球多達40%的兒童（＜14歲）仍暴露于煙草煙霧［2］，中國有近1.82億兒童每天暴露于二手煙危害［3］。研究調查顯示，農村家長吸煙率高于城市家長［4］，68%的中國農村0～12歲兒童接觸到二手煙的危害［5］。家庭是兒童二手煙暴露的主要場所，兒童極易受到非自愿接觸二手煙的傷害［6］，家長在家中吸煙會導致兒童大量接觸二手煙并影響兒童健康［7］。因此，公共衛(wèi)生政策需要關注和側重于家庭禁煙。兒童二手煙暴露的測量是開展無煙家庭健康教育和干預的基礎。以往關于兒童二手煙暴露的測量主要依賴于兒童父母或照護者的自報測量［8］，但這類測量具有間接性和主觀性的局限，不能準確反應兒童二手煙暴露的客觀情況。煙草中尼古丁是維持吸煙的主要成癮性物質，和大多數(shù)煙草相關疾病及過早死亡相關［9］。尼古丁的主要近端代謝物可替寧被認為是過去72小時煙草煙霧暴露接觸的可靠且敏感的標志，被廣泛用于評估二手煙的暴露程度［10-12］。因此，結合吸煙家庭家長自報吸煙行為及兒童尿液生物標記物檢測可以更準確地評價兒童二手煙暴露情況。國內有關家庭吸煙者自報吸煙行為與兒童二手煙暴露生物標記物關聯(lián)的研究十分有限。一項研究［13］表明，兒童接觸二手煙的暴露程度與照顧者的吸煙行為有關，該文主要研究家庭吸煙者數(shù)量以及每日香煙消費量與可替寧濃度的關系。此外，在農村地區(qū)的相關研究報道甚少，僅有一篇文章報道了哮喘兒童的尿液可替寧濃度與父母吸煙支數(shù)相關［14］。本研究通過以農村地區(qū)學齡前兒童為基礎的橫斷面研究，進一步細化吸煙行為，研究包括吸煙者吸煙頻率、平均每天在家吸煙量、平均每天在孩子面前吸煙量以及吸煙時是否通風等吸煙行為與兒童二手煙暴露所致尿液可替寧水平之間的關聯(lián)，探索能預測二手煙暴露相關生物標記物的自報吸煙行為。

資料和方法

研究對象及納入和排除標準本研究于2018年3月，采用整群抽樣方法在浙江省臺州市河頭區(qū)、螺洋區(qū)、永豐區(qū)、桐嶼區(qū)開展調查。由當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生工作者或鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生中心健康檔案對家庭進行篩查，并邀請符合條件的吸煙家庭參與研究。研究對象的納入標準：（1）家庭中必須有至少一名成年吸煙者（招募時仍在吸煙），且家中有2～5歲的兒童；（2）吸煙者與兒童共同居住，且在研究項目進行期內也會一同居??；（3）為本鎮(zhèn)村民，并能夠進行正常溝通；（4）吸煙者及兒童照護者了解研究項目并簽署書面知情同意書。排除標準：（1）兒童患有嚴重疾病與出生缺陷；（2）吸煙者患有嚴重疾病；（3）吸煙者自報從不在家吸煙；（4）吸煙者長時間不與兒童共同居?。ㄩL期外出打工等）。本研究共招募461戶有2～5歲兒童的吸煙家庭，在得到監(jiān)護人的書面知情同意書之后，收集兒童尿液樣本。其中，33名兒童尿液樣本丟失，49名兒童尿液可替寧檢測值低于最低檢測濃度0.50 ng/mL［15］。因此，本研究最終納入379戶吸煙家庭。本研究經昆山杜克大學倫理委員會（IRB No：2016ABDU003）審核通過。

數(shù)據(jù)收集

問卷調查問卷內容主要包括家庭吸煙者基本人口學信息（吸煙者年齡、性別、文化程度、家庭總年收入等）以及吸煙者在家庭內的吸煙行為（吸煙頻率即一周平均吸煙天數(shù)、平均每天在家吸煙量、平均每天在孩子面前吸煙量以及在屋內吸煙時是否打開門窗通風等）。由經過統(tǒng)一培訓后的問卷調查員對納入的家庭吸煙者進行面對面訪談后錄入問卷信息。家庭吸煙者的定義為：到目前為止吸煙超過100支，并在電話招募階段仍在吸煙。如果家中符合研究條件的2～5歲兒童超過一人，隨機選擇一位；如果家中有不止一位符合吸煙標準的吸煙家庭成員，則將與兒童日常接觸更為密切者作為本研究的調查對象。

尿液樣本采集與檢測兒童尿液樣本采集由照護者在家或在社區(qū)衛(wèi)生中心采集，采集時間為白天隨機時間段。使用潔凈的一次性尿液采集器采集20 mL尿液。兒童尿樣收集后，樣品在低溫（4℃）條件下盡快送至臺州市疾病防治中心儲存于-20℃冰箱中。

實驗室檢測采用液相色譜-串聯(lián)質譜法測定可替寧水平?？商鎸幩讲捎胣g/mL為單位。本研究采用尿液可替寧原始濃度作為內暴露水平進行分析，原因如下：以往研究表明，被動暴露于二手煙兒童尿液可替寧原始濃度相較于尿液肌酐校正后的可替寧濃度與父母吸煙史的相關性更好［16］；肌酐清除率在不同人群之間的差異很小［17］；此外，我們采用比色法對隨機抽取的58個尿液樣本進行尿液肌酐濃度檢測，對尿液可替寧濃度以每毫克肌酐標準化，結果顯示學齡前兒童尿液可替寧原始濃度與矯正濃度的分布基本一致（結果作為補充材料遞交）?？商鎸幘唧w檢測方法為：取0.200 mL尿樣，加入0.100 mL的100 μg/L同位素內標應用液，用初始流動相稀釋至2.0 mL，渦旋混勻后，過0.22 μm聚醚砜微孔濾膜后用UPLC-MS/MS測定。本研究選擇含0.01%甲酸的5 mmol/L乙酸銨-乙腈的流動相體系，因為在這個系中，可替寧有較好的保留，而且靈敏度和特異度較高［18］。

質量控制本研究招募當?shù)卮髮W生為調查員，由研究團隊對調查員進行統(tǒng)一培訓，規(guī)范調查過程，并且進行模擬練習。采用一對一詢問式填寫調查問卷，并對問卷進行查漏補缺，檢查邏輯錯誤；質控人員最后檢查編號并收回問卷；數(shù)據(jù)的錄入、整理和維護實行專人負責，經復核無誤后雙軌錄入。

統(tǒng)計學分析錄入數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1軟件，統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0版。由于可替寧濃度的分布呈正偏態(tài)，因此采用幾何平均濃度及其95%置信區(qū)間進行描述，3組及以上組間比較采用Kruskal Wallis檢驗，兩組組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。對可替寧濃度采用對數(shù)轉換（Log10）形式進行統(tǒng)計分析。采用多元線性回歸分析兒童二手煙暴露所致尿液可替寧水平與吸煙行為的關聯(lián)。吸煙者各吸煙行為之間的關聯(lián)分析采用Pearson積矩相關分析。所有檢驗的雙尾P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

吸煙家長基本信息及吸煙行為與兒童尿液可替寧水平的關系如表1所示，31～40歲以及50歲以上的吸煙家長人數(shù)最多，各占全部調查對象的37%。男性吸煙家長占總調查人數(shù)的99%。受教育程度≤9年的吸煙家長占66%。調查對象中，家庭總年收入≤5萬元的人數(shù)最多，占總調查人數(shù)的45%。兒童尿液的可替寧水平在吸煙家長不同年齡、性別、受教育程度、總年收入中的差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 吸煙家長人口學特征分組中兒童尿液可替寧濃度的幾何平均值Tab 1 Geometric mean values of urinary cotinine concentrations for children within demographic groups of smokers in family

吸煙家長吸煙行為的數(shù)據(jù)顯示，家中吸煙頻率每周4～7天的人數(shù)占比最多（93%）。吸煙家長自報平均每天在家吸煙量≤10支、11～20支及＞20支的占比分別為44%、39%和17%。吸煙家長自報平均每天在孩子面前吸煙量≤2支、3～5支及＞5支的占比分別為70%、22%和8%。屋內吸煙時打開門窗通風的調查對象占59%。較高的兒童尿液可替寧水平存在于吸煙家長每周吸煙4～7天的家庭（幾何平均濃度為2.135 ng/mL，95%CI：1.952～2.347），吸煙家長平均每天在家吸煙量超過20支的家庭（幾何平均濃度為2.396 ng/mL，95%CI：1.763～3.035），或吸煙家長平均每天在孩子面前吸煙量超過5支的家庭（幾何平均濃度為3.334 ng/mL，95%CI：2.483～4.488）。

吸煙家長各吸煙行為的內部關聯(lián)分析對吸煙行為相關的4個變量（家中吸煙頻率、平均每天在家吸煙量、平均每天在孩子面前吸煙量以及屋內吸煙時打開門窗通風）進行Pearson積矩相關分析（表2）。結果表明，吸煙頻率與平均每天在家吸煙量（r=0.168，P=0.001）以及平均每天在孩子面前吸煙量呈正相關（r=0.114，P=0.027）；平均每天在家吸煙量與平均每天在孩子面前吸煙量呈正相關（r=0.404，P＜0.001），且二者相關系數(shù)的絕對值最高；平均每天在孩子面前吸煙量與屋內吸煙時打開門窗通風行為呈負相關（r=-0.166，P=0.001），即平均每天在孩子面前吸煙量越大的家長，其吸煙時通風的行為越少。

表2 吸煙家長各吸煙行為間的關聯(lián)分析Tab 2 Correlation analysis of parental smoking behavior

暴露于二手煙的兒童尿液可替寧濃度的獨立預測因素分析為排除混雜因素的影響，采用多元線性回歸分析確定吸煙家長吸煙行為中可作為兒童尿液可替寧濃度的潛在獨立預測因素（表3）。結果顯示，吸煙家長在家中的吸煙頻率（β=0.114，P=0.027）和平均每天在孩子面前的吸煙量（β=0.177，P=0.002）是暴露于二手煙的兒童尿液可替寧濃度的潛在獨立預測因子?？紤]到吸煙者吸煙時的通風狀況可能會影響其他吸煙行為與兒童尿液可替寧濃度的關聯(lián)，因此進一步依據(jù)吸煙者吸煙時是否通風進行分層分析（表4）。結果表明，吸煙時不通風，吸煙家長平均每天在孩子面前吸煙量（β=0.217，P=0.003）是暴露于二手煙的兒童尿液可替寧濃度的潛在獨立預測因子。

表3 二手煙暴露的兒童尿液可替寧濃度與吸煙家長吸煙行為之間關系的線性回歸分析Tab 3 Linear regression analysis for the relation between urinary cotinine concentrations of children exposed to secondhand smoke and smoking behaviors of smokers in family

表4 依據(jù)吸煙時是否通風分層后二手煙暴露的兒童尿液可替寧濃度與吸煙家長吸煙行為之間關系的線性回歸分析Tab 4 Linear regression model of the relationship between urinary cotinine concentrations in children exposed to secondhandsmoke and smoking behavior of smoking parents after ventilation status stratification

討 論

研究二手煙暴露的生物指標與家長自報吸煙之間的關系對準確評價兒童二手煙暴露及有效開展戒煙相關健康教育和干預措施至關重要。國內相關研究十分缺乏。本研究針對我國農村2～5歲學齡前兒童，研究兒童尿液可替寧水平與吸煙家長吸煙行為之間的關系，結果表明兒童尿液可替寧水平與吸煙家長自報家中吸煙頻率及平均每天在孩子面前吸煙量相關，與平均每天在家吸煙量及吸煙時是否通風并無關聯(lián)。本研究結果的意義在于：一方面提示了在無法開展生物學標志物檢測的地區(qū)，可通過調查吸煙者自報在家吸煙頻率和每天在孩子面前吸煙量來進行二手煙暴露的預測；另一方面，指出了家內吸煙時是否通風并不能減少兒童二手煙暴露程度，僅影響部分吸煙行為與兒童尿液可替寧水平的關聯(lián)，為戒煙相關健康教育提供了新的證據(jù)。

以往研究也從不同角度探索了兒童二手煙暴露生物指標與吸煙家長吸煙行為間的關系。Mak等［19］研究表明，與每天吸煙較多的吸煙者生活在一起的兒童尿液中可替寧水平較高。Tung等［20］和Desouky等［21］分別在中國臺灣10～15歲兒童和沙特阿拉伯6～12歲兒童中研究發(fā)現(xiàn)，在家中接觸環(huán)境煙草煙霧的兒童尿液中的可替寧和可替寧/肌酐比值（cotinine/creatinine ratio，CCR）高于從未在家中接觸過環(huán)境煙草煙霧的兒童。Aurrekoetxea等［22］通過對西班牙4歲兒童接觸二手煙的研究發(fā)現(xiàn)，如果父母在家中當著兒童的面吸煙，兒童可檢出的尿液可替寧水平的概率會增加。一致的研究結果還在歐洲不同地區(qū)的兒童（5～11歲）中被報道［23-25］。這些研究結果與我們的一致，即吸煙家長平均每天在孩子面前吸煙量與兒童可檢出的尿液可替寧水平呈正相關（P＜0.001，表3）。此外，Ino等［26］研究報道，父母在客廳吸煙的兒童尿液中檢測到高水平可替寧的概率大，父母在陽臺或門外吸煙的兒童尿液中檢測到低水平可替寧的概率大，且這二者的可替寧水平相比于父母不吸煙的孩子要高出2～5倍。本研究亦針對屋內吸煙時通風性對可替寧的影響進行了調查，結果表明，屋內吸煙時通風并不能減少兒童二手煙暴露程度，這一結果進一步對家庭吸煙者提出了警示。

本研究顯示，暴露于二手煙的學齡前兒童，其尿液中可替寧濃度的幾何平均數(shù)為2.064 ng/mL，略低于另一項來自湖南省長沙市有關5～6歲兒童二手煙暴露的研究（3.94 ng/mL），這可能由于農村地區(qū)和城市地區(qū)經濟發(fā)展差異造成的煙草購買力及使用率不同以及居住環(huán)境不同所導致。然而，中國學齡前兒童二手煙暴露檢測的可替寧濃度遠低于西班牙一項針對學齡前兒童研究所報道的相關檢測值，該研究中5歲兒童的可替寧平均濃度為19.5 ng/mL，6歲兒童為32.2 ng/mL［27］。差異的可能原因包括不同的檢測方法、不同地域的吸煙方式、煙草種類、納入的兒童年齡范圍以及不同種族人群的遺傳背景差異等。

在吸煙者各吸煙行為的兩兩關聯(lián)分析中，發(fā)現(xiàn)平均每天在孩子面前吸煙量越大的家長，其吸煙時通風的行為越少，說明吸煙量大的家長對兒童二手煙暴露的意識越差，相應的不良行為更多，會導致兒童二手煙暴露程度累積加劇，這一現(xiàn)象值得關注。

本研究存在一定的局限性：（1）僅單項測量尿液可替寧水平，盡管單次測量的可替寧水平與吸煙家長自報吸煙行為呈現(xiàn)很好的相關性，但缺乏多次測量建立準確二手煙暴露概況的優(yōu)勢，因此無法得出可替寧對暴露于二手煙的兒童的長期影響。（2）缺乏尿液樣本采集時與兒童家中二手煙暴露的間隔時間，因此無法評估尼古丁代謝隨時間的變化對可替寧檢測值的影響。（3）由于本研究中的兒童年齡偏低，出于監(jiān)護人對兒童信息的保護，我們未收集詳細的兒童信息，可能存在研究對象的選擇偏倚。（4）僅使用了尿液可替寧水平作為二手煙暴露的客觀標記物，后續(xù)研究可結合多種環(huán)境煙草煙霧（environmental tabacco smoke，ETS）暴露的客觀生物標志物以確定暴露水平，例如唾液中的可替寧水平［10］。（5）本研究中兒童尿液采集時間為白天隨機時間段，未能獲得吸煙行為暴露后多久采集兒童尿液的信息，盡管可替寧具有生物穩(wěn)定性，半衰期為30 h［28-29］，但該局限仍可能影響吸煙行為與兒童尿液可替寧濃度的關聯(lián)，后續(xù)的研究需要考慮這一因素。（6）二手煙暴露還可能來自煙霧在吸煙者衣服、家中物品等殘留，可能存在家庭吸煙者未當面吸煙，但吸煙后和兒童近距離接觸，從而導致二手煙暴露的情況，后續(xù)研究應該在兒童身邊增加監(jiān)測環(huán)境煙草濃度的工具，以此增加二手煙暴露測量的準確性。

總之，本研究揭示，中國農村地區(qū)暴露于二手煙的兒童尿液可替寧水平與吸煙家長的部分吸煙行為相關。加強對吸煙家長吸煙行為的干預是減少兒童接觸二手煙的重要因素，本研究對于中國農村地區(qū)開展無煙家庭的健康教育和健康促進提供了有力證據(jù)。

作者貢獻聲明?；劬S數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計分析，論文寫作。肖千一研究設計，論文寫作與修改。何靜怡數(shù)據(jù)采集及分析。鄭頻頻，Abu S.Abdullah論文審核及修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。