裴杰 瞿玉興 彭立波 夏中玉 羅立立

作者單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇常州213000

膝關(guān)節(jié)自發(fā)性復(fù)發(fā)性出血非常罕見，主要發(fā)生于合并骨關(guān)節(jié)炎的高齡人群。這類血腫最早由Wilson［1］報道，其認為滑膜炎癥是出血的原因，因此滑膜切除術(shù)即是最合理的治療方案［2-3］。然而，Kawamura 等［4］在1994 年報道了5 例伴有外側(cè)半月板后角退變性撕裂的膝關(guān)節(jié)自發(fā)性出血病人，在經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下撕裂半月板切除術(shù)后，這5 例病人均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，從而證實，膝關(guān)節(jié)自發(fā)性復(fù)發(fā)性出血來源于外側(cè)半月板后角的周圍動脈。此后，又有一些報道證實了這一理論［5-8］，其中Sasho等［7］在切除半月板的過程中還探查到了搏動的動脈出血，考慮為膝外側(cè)動脈的分支。但作為出血來源，其動脈本身結(jié)構(gòu)從未被發(fā)現(xiàn)過。我們于2019 年5 月收治了一例膝關(guān)節(jié)自發(fā)性復(fù)發(fā)性出血病人，并在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中于關(guān)節(jié)囊的后外側(cè)角發(fā)現(xiàn)了一個管狀的搏動性出血結(jié)構(gòu)，亦在內(nèi)側(cè)半月板前角發(fā)現(xiàn)帶血管的滑膜攀附，現(xiàn)報告如下。

臨 床 資 料

病人，女，46 歲，因“左膝腫痛4 h”入院：病人于4 h 前下蹲站立后，自覺左膝關(guān)節(jié)逐漸腫脹。2個月前有類似病史，予以冰敷、休息，1周后自行好轉(zhuǎn)。無特殊既往史，未服用阿司匹林等抗凝劑，無血友病家族史，無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史。查體：浮髕試驗（+），麥氏試驗（+），外側(cè)間隙壓痛。MRI 檢查：關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在大量積液，外側(cè)半月板后角及體部撕裂（圖1 a、b）。

術(shù)中建立關(guān)節(jié)鏡入路后，見大量血性液體流出，關(guān)節(jié)鏡探查：外側(cè)半月板桶柄樣撕裂，行半月板成形術(shù)，見后角及體部嚴重復(fù)合撕裂（圖1 c、d），切除撕裂半月板，見后關(guān)節(jié)囊半月板附著處有一管狀搏動性結(jié)構(gòu)（圖1 e），經(jīng)電凝處理后止血。另外，在內(nèi)側(cè)半月板前角可見帶血管的滑膜攀附（圖1 f），同樣行電凝止血。病人術(shù)后腫脹明顯消退，術(shù)后13 個月內(nèi)未復(fù)發(fā)。

圖1 病人，女，46歲，膝關(guān)節(jié)自發(fā)性復(fù)發(fā)性出血，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療 a：術(shù)前矢狀位MRI可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量（混合信號）積液，外側(cè)半月板前角撕裂，后角結(jié)構(gòu)消失；b：術(shù)前冠狀位MRI示外側(cè)半月板結(jié)構(gòu)消失，髁間窩可見桶柄樣撕裂的半月板；c：外側(cè)半月板桶柄樣撕裂，卡于髁間窩內(nèi)；d：行半月板成形術(shù)后，見外側(cè)半月板后角及體部嚴重復(fù)合撕裂；e：外側(cè)半月板切除后，見后關(guān)節(jié)囊半月板附著處有一管腔結(jié)構(gòu)（白色箭頭），伴搏動性出血；f：內(nèi)側(cè)半月板前角見帶血管的滑膜攀附（白色箭頭）

討 論

目前針對膝關(guān)節(jié)自發(fā)性復(fù)發(fā)性出血的報道都未曾直接觀察到相應(yīng)的動脈結(jié)構(gòu)，而伴有搏動性出血的動脈管狀結(jié)構(gòu)正是對這個理論最有力的支持。本例在關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)半月板切除后，我們在關(guān)節(jié)囊的后外側(cè)角直接觀察到了伴有搏動的管狀軟組織結(jié)構(gòu)，這極有可能是動脈斷裂的殘端，通過對這一管狀軟組織的電凝處理，病人在術(shù)后13 個月內(nèi)未復(fù)發(fā)，證實這個管狀結(jié)構(gòu)就是復(fù)發(fā)性出血的病因。通過解剖學(xué)分析，這個管狀結(jié)構(gòu)是膝下外側(cè)動脈或其分支的斷端。Arnoczky 等［9］的研究證實，膝下外側(cè)動脈的走行十分靠近外側(cè)半月板的外緣，Sasho等［7］證實在外側(cè)半月板切除過程中的搏動性出血來源于膝外側(cè)動脈。

供應(yīng)半月板的動脈發(fā)自膝中動脈、膝下內(nèi)外側(cè)動脈和膝降動脈髕下支，前者分布于半月板前后角，由于此區(qū)不直接承受重力，其血液供應(yīng)較豐富；其余的動脈沿關(guān)節(jié)囊附著，于半月板外周處發(fā)出側(cè)支，呈輻射狀伸入半月板外周面，終于毛細血管袢。本文報道的病例中，搏動性管腔結(jié)構(gòu)恰位于腘肌腱外側(cè)、關(guān)節(jié)囊與外側(cè)半月板后體部連接處，不屬于前后角，因此，該處的半月板血供主要來源于關(guān)節(jié)囊環(huán)狀動脈發(fā)出的側(cè)支。而關(guān)節(jié)囊后部的血供主要由膝上外側(cè)動脈及膝降動脈構(gòu)成的動脈環(huán)供應(yīng)。此外，膝下外動脈自腘肌腱水平開始貼近外側(cè)半月板下緣，然后緊貼半月板體部自后下向前上走行，在半月板前角處開始遠離半月板［9］。因而，我們有理由推斷，該病例的管腔結(jié)構(gòu)由膝上外側(cè)動脈發(fā)出，構(gòu)成關(guān)節(jié)囊動脈環(huán)的分支或者為膝下外動脈的直接分支。

在我們的病例中，外側(cè)半月板后角及部分體部已嚴重撕裂、甚至沒有完整的半月板結(jié)構(gòu)，這就暗示了在該病人外側(cè)半月板撕裂時，伴隨了動脈的斷裂，動脈殘端保留在了半月板附著處的關(guān)節(jié)囊上，這就是我們在術(shù)中觀察到的搏動性管狀結(jié)構(gòu)。因此，我們的這一病例有力地證實了這一理論：膝關(guān)節(jié)自發(fā)性復(fù)發(fā)性出血是來源于外側(cè)半月板后角周圍動脈的出血。雖然Sasho等［7］在半月板切除過程中觀察到了活動的出血，但未直接觀察到動脈的管腔結(jié)構(gòu)。在本報道之前，僅有一篇文獻報道了一例相關(guān)病例［10］，在關(guān)節(jié)鏡探查中，在外側(cè)半月板邊緣的后方發(fā)現(xiàn)了搏動性軟組織的殘端，通過電凝處理后，病人也未見復(fù)發(fā)。另外，本文病例術(shù)中除了觀察到了搏動性出血的管狀結(jié)構(gòu)，還在內(nèi)側(cè)半月板前角發(fā)現(xiàn)了帶血管的滑膜攀附，這可能也是出血點之一。

關(guān)于自發(fā)性復(fù)發(fā)性膝關(guān)節(jié)出血病人動脈出血的原因，Kawamura 等［4］認為是由于供應(yīng)外側(cè)半月板邊緣的膝關(guān)節(jié)動脈分支受到牽拉作用力后產(chǎn)生撕裂所致。但在本病例中，由于外側(cè)半月板后角及部分體部結(jié)構(gòu)已不復(fù)存在，動脈殘端與半月板之間沒有直接接觸，因此對動脈沒有牽拉作用力，因此本例更有可能是在膝關(guān)節(jié)活動過程中，機械刺激引起動脈殘端的血栓脫落，從而導(dǎo)致動脈出血，隨著出血量增加、關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，又壓迫動脈止血、局部形成血栓，當血栓脫位，又再次出血，反復(fù)循環(huán)，導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)。在本例術(shù)中行破損半月板切除的過程中，人為對動脈殘端的觸碰導(dǎo)致了血栓脫位，從而能觀察到搏動性的出血，隨后的電凝又將動脈殘端進行了永久性的止血處理。

雖然從流行病學(xué)及病理學(xué)上分析，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變的發(fā)病率要顯著高于外側(cè)間室，但膝關(guān)節(jié)自發(fā)性復(fù)發(fā)性出血的病人多為外側(cè)間室或半月板的病變［4-8］，這可能和膝關(guān)節(jié)外周動脈的走行及結(jié)構(gòu)有關(guān)。相較于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)動脈，膝下外側(cè)動脈及其分支的走行更靠近外側(cè)半月板的邊緣，與此同時，其動脈管徑也要明顯粗于內(nèi)側(cè)動脈［11-12］。

由于在術(shù)前，我們已經(jīng)懷疑病人膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并活動性出血，因此術(shù)中全程未上止血帶，若術(shù)中行止血帶止血，我們可能無法觀察到搏動的管狀結(jié)構(gòu)。所以，當遇到此類膝關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性出血的病人時，若同時合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室或外側(cè)半月板的損傷，我們要高度懷疑合并膝下外側(cè)動脈或其分支的出血，這些分支為外側(cè)半月板提供血供或直接穿入外側(cè)半月板；另外，我們也不建議在術(shù)中使用止血帶。