朱巧峰 鄒三明 張宇博

三踝骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的7%～12%，常規(guī)采用手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)病人踝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生［1-3］，對(duì)三踝骨折圍手術(shù)期治療提出了更高要求。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念［4］通過(guò)完善的術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛、合理的飲食營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)、術(shù)后早期的功能鍛煉等圍手術(shù)期治療，減輕病人的心理壓力，縮短住院時(shí)間，降低三踝骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人滿意度。自2018年8月起，我們將ERAS 理念應(yīng)用于三踝骨折病人圍手術(shù)期的治療過(guò)程中，取得了滿意的臨床效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次閉合性損傷；②CT 三維重建及X線檢查提示病人三踝骨折；③病人無(wú)明顯心腦血管及重要臟器疾患，可耐受手術(shù)；④所有病人均同意手術(shù)，并具有良好依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身多發(fā)損傷；②患肢血管及神經(jīng)損傷；③踝關(guān)節(jié)周圍存在感染。

二、一般資料

選取2018年8月至2020年8月在我院手術(shù)治療的三踝骨折病人76 例，依據(jù)病人住院號(hào)后兩位數(shù)字，參照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及觀察組，每組38例。對(duì)照組，男22例，女16例，年齡為（31.54±6.72）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.11±5.93）m2/kg。觀察組，男24例，女14例，年齡為（33.82±5.64）歲，BMI為（24.98±6.03）m2/kg。兩組病人的性別、年齡、BMI 等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

本研究經(jīng)武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。

三、圍手術(shù)期處理

（一）對(duì)照組圍手術(shù)期處理方法

采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式，入院后常規(guī)宣教三踝骨折的相關(guān)注意事項(xiàng)，完善相關(guān)術(shù)前檢查。術(shù)前向病人及其家屬告知手術(shù)方式、相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)前常規(guī)給予抬高患肢、外固定或骨牽引，以及靜脈滴注甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物減輕局部水腫，血凝異常病人行預(yù)防血栓治療，術(shù)后行常規(guī)鎮(zhèn)痛處理，指導(dǎo)病人進(jìn)行患肢肌肉功能訓(xùn)練，術(shù)后2～3個(gè)月待骨痂形成予以逐步負(fù)重功能鍛煉。

（二）觀察組圍手術(shù)期處理方法

1.術(shù)前宣教 ①告知病人及家屬三踝骨折基本治療流程和ERAS 理念，分析病人目前骨折類型及手術(shù)方案的選擇，提供給病人及其家屬本院既往類似骨折的成功病例，讓病人加入病人交流群與其他三踝骨折手術(shù)治愈病人互相交流，減輕病人的心理壓力，緩解病人緊張害怕的情緒，讓病人更好地融入到術(shù)前制定好的加速康復(fù)方案中，增加加速康復(fù)方案實(shí)施的有效性；②用通俗易懂的話語(yǔ)向病人及其家屬講解手術(shù)過(guò)程，在需使用費(fèi)用較高的藥物及耗材時(shí)告知病人及家屬，充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)在醫(yī)療過(guò)程中的人文關(guān)懷。

2.營(yíng)養(yǎng)支持 保持白蛋白和血紅蛋白量在手術(shù)應(yīng)激的范圍值內(nèi)。囑病人入院后多食青菜、水果、豆制品、瘦肉、魚(yú)肉等，少食濃湯、肥肉，做到少食多餐，病人長(zhǎng)期臥床，輔助使用增強(qiáng)消化和腸道蠕動(dòng)的藥物（多潘立酮、開(kāi)塞露等），良好的飲食及營(yíng)養(yǎng)支持可加強(qiáng)病人耐受手術(shù)應(yīng)激，保持好的精神狀態(tài)，同時(shí)有利于促進(jìn)病人術(shù)后傷口愈合，降低術(shù)后感染概率。

3.術(shù)前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛處理，自入院后開(kāi)始口服非甾體類藥物（塞來(lái)昔布、艾瑞昔布等），疼痛較為劇烈的予以阿片類藥物（曲馬多等）聯(lián)合非甾體類藥物使用。術(shù)前鎮(zhèn)痛不僅可以使病人即刻疼痛緩解，且抑制炎性因子，使病人術(shù)后對(duì)疼痛的耐受增強(qiáng)，利于病人術(shù)后的功能鍛煉，同時(shí)緩解病人疼痛可加強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)的信心，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)生的信任度，贏得病人的配合。

4.術(shù)前軟組織腫脹管理 入院后依據(jù)骨折移位程度及踝關(guān)節(jié)脫位程度予以跟骨牽引或石膏外固定，減少病人骨折移位對(duì)軟組織的刺激，并在跟骨牽引下主動(dòng)屈伸足趾，促進(jìn)肌肉收縮及腫脹消退。同時(shí)，受傷24 h內(nèi)予以冰敷，24 h后予以七葉皂苷鈉凝貼促進(jìn)消腫；良好的軟組織條件可促進(jìn)病人術(shù)后傷口愈合，降低傷口感染的概率。

5.術(shù)前預(yù)防血栓處理 病人入院后依據(jù)病人血凝結(jié)果決定是否使用抗凝藥物（低分子肝素等），D-二聚體、深靜脈多普勒超聲或下肢靜脈造影檢查異常者使用藥物預(yù)防。

6.術(shù)中控制出血 ①術(shù)中將病人收縮壓控制在90～110 mmHg，維持病人生命體征的同時(shí)可有效減少術(shù)中出血量；②術(shù)中使用氣壓止血帶，并于縫合皮膚前松止血帶，仔細(xì)對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血；③使用抗纖容藥物減少出血，切皮前靜脈滴注1 g 氨甲環(huán)酸；縫合皮膚時(shí)沿引流管注入氨甲環(huán)酸1 g，同時(shí)夾閉引流管，2 h 之后開(kāi)放，避免藥物流出。有效控制出血可減少病人術(shù)后傷口血腫形成，降低傷口感染概率。

7.術(shù)后鎮(zhèn)痛 病人術(shù)后繼續(xù)使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛，觀察病人的鎮(zhèn)痛效果，若仍感疼痛，加用阿片類藥物（曲馬多等）聯(lián)合使用，對(duì)于大部分病人可取得滿意療效，對(duì)于部分效果不明顯的病人，可選擇局部浸潤(rùn)的方式緩解病人疼痛。

8.預(yù)防性使用抗生素 術(shù)前30 min予以二代頭孢（頭孢呋辛3.0 g）預(yù)防感染，術(shù)后追加一組抗生素（用藥用量同術(shù)前）。

9.功能鍛煉 病人術(shù)后行階段性功能鍛煉。術(shù)后2 d至術(shù)后4周非負(fù)重下功能鍛煉，病人主要行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸、肌肉的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后4周至術(shù)后12周部分負(fù)重功能鍛煉，病人主要進(jìn)行的是可控式的應(yīng)力刺激鍛煉。利用電子稱來(lái)評(píng)估負(fù)重的程度，將患肢置于電子秤上，利用自身重心的偏移來(lái)控制患肢負(fù)重的多少。術(shù)后4 周，從自身體重的1/12 開(kāi)始，在不引起疼痛的情況下，逐步增加負(fù)重，在負(fù)重過(guò)程中模擬走路時(shí)患肢的負(fù)重頻率，每隔2秒進(jìn)行1次應(yīng)力刺激。每日3組，每組30～50下。術(shù)后12周完全負(fù)重功能鍛煉，復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線片示骨折愈合良好后，可緩慢站立適應(yīng)負(fù)重狀態(tài)，再逐漸練習(xí)行走等鍛煉。

四、觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組病人入院第1 天、術(shù)前3 d、術(shù)后6 h、12 h、24 h及出院時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue score，VAS）評(píng)分、住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥和病人滿意度等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0（IBM 公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，病人滿意度組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)前3 d、術(shù)后6 h、12 h、24 h及出院時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

表1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)38 38--入院第1天5.27±0.66 5.02±0.83 1.773 0.376術(shù)前3 d 2.93±0.35 3.75±0.43 6.298 0.012術(shù)后6 h 4.11±0.54 5.66±1.03 5.349 0.014術(shù)后12 h 3.25±1.22 4.92±0.87 9.774 0.006術(shù)后24 h 2.98±0.87 4.02±0.93 8.274 0.003出院時(shí)2.57±0.44 3.68±0.72 9.245 0.032

二、兩組AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較

兩組病人術(shù)后3個(gè)月的AOFAS 踝-后足功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組病人術(shù)后3個(gè)月的AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組病人術(shù)后3個(gè)月的AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)38 38--疼痛38.49±5.33 32.11±2.93 10.735 0.001功能41.93±3.32 38.16±2.68 6.343 0.001力線8.22±0.17 6.95±0.25 2.137 0.036總分88.64±8.82 77.22±5.86 19.215 0.001

三、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生骨折移位1 例，關(guān)節(jié)僵硬1例；對(duì)照組發(fā)生傷口感染4例，骨折移位1例，下肢深靜脈血栓4例，關(guān)節(jié)僵硬4例。觀察組在傷口感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率上明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

表3 兩組病人并發(fā)癥情況［例（%）］

四、兩組住院時(shí)間和滿意度比較

觀察組的住院時(shí)間為（14.5±2.3）d，明顯較對(duì)照組的（20.2±2.8）d 縮短，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.591，P＜0.001）。

觀察組滿意24例，基本滿意10例，不滿意4例，總滿意度為89.47%（34/38）；對(duì)照組滿意12例，基本滿意16 例，不滿意10 例，總滿意度為73.68%（28/38）；兩組總滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.669，P=0.036）。

討 論

三踝骨折常常由高能量暴力導(dǎo)致，不僅會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)處的骨質(zhì)造成破壞，還會(huì)損傷其周圍的肌肉、韌帶的組織結(jié)構(gòu)［5］。因此，腫脹、疼痛、功能鍛煉欠佳是三踝骨折病人住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因，然而，目前三踝骨折病人圍手術(shù)期的疼痛管理、功能鍛煉仍存較多爭(zhēng)議［6-7］。ERAS 是一種結(jié)構(gòu)化、多模式圍術(shù)期的策略，需要包括外科醫(yī)護(hù)人員、麻醉醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師等多學(xué)科密切合作［8］，優(yōu)化醫(yī)療資源分配并且有效地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少病人的住院時(shí)間，加速病人術(shù)后功能康復(fù)［9-11］。ERAS 理念要達(dá)到理想的預(yù)期臨床目的，需滿足以下四個(gè)基本要素［12］：①微創(chuàng)化、損傷盡可能?。虎趪中g(shù)期盡早拔除尿管、引流管、中心靜脈管等管道設(shè)施；③早期離床活動(dòng)；④早期進(jìn)食。Kang等［13］研究發(fā)現(xiàn)，ERAS通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，可有效減少病人術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等相關(guān)并發(fā)癥。

一、ERAS理念在三踝骨折病人疼痛方面的價(jià)值

超前鎮(zhèn)痛以及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛是ERAS理念中對(duì)于疼痛控制的基本內(nèi)容［14］。本研究結(jié)合ERAS理念，將體位鎮(zhèn)痛、冷療鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛等多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式在不同病人中個(gè)性化應(yīng)用，取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。觀察組術(shù)前3 d、術(shù)后6 h、12 h、24 h及出院時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

二、ERAS理念在三踝骨折病人康復(fù)方面的價(jià)值

三踝骨折術(shù)后進(jìn)行早期、合理、有效的功能鍛煉是保障踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵硬以及因長(zhǎng)期失用而導(dǎo)致肌肉萎縮的重要條件［15］。在目前的臨床診療中，踝關(guān)節(jié)術(shù)后的功能鍛煉主要包括人工或機(jī)械輔助的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，在此過(guò)程中，受到醫(yī)院硬件設(shè)施、病人自身家庭經(jīng)濟(jì)條件以及病人的依從性多方面的影響，導(dǎo)致大部分病人不能進(jìn)行長(zhǎng)期有效的康復(fù)訓(xùn)練，從而使病人的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到影響，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懙胶笃诓∪说纳钯|(zhì)量。針對(duì)這些問(wèn)題，我們制定了踝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的階段性功能鍛煉，觀察組的踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)較對(duì)照組更佳，病人的術(shù)后3 個(gè)月AOFAS踝-后足功能評(píng)分（88.64±8.82）分較對(duì)照組的（77.22±5.86）分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，觀察組僅發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬1 例，優(yōu)于對(duì)照組的4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.339，P=0.009）；未發(fā)生傷口感染和下肢深靜脈血栓，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、ERAS理念在三踝骨折病人心理方面的價(jià)值

嚴(yán)重的創(chuàng)傷使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，另外，疼痛的刺激會(huì)加重病人的心理負(fù)擔(dān)。ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)前宣教，向病人講解三踝骨折的基本診療過(guò)程、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)預(yù)期及術(shù)后康復(fù)，使病人有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)，緩解病人的焦慮及恐慌情緒，贏得病人的配合，提高病人的滿意度［16-17］。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用ERAS能明顯提高觀察組病人的就醫(yī)滿意度。

綜上所述，ERAS 從入院宣教、術(shù)前消腫止痛的管理、預(yù)防血栓處理、術(shù)后功能鍛煉康復(fù)指導(dǎo)等多方面進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短病人住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高了病人滿意度。