朱曼 王丹 周非非 馬雯 高嘉敏 金姬延

頸椎后凸畸形是指頸椎正常生理曲度發(fā)生改變，前凸曲度減小而出現(xiàn)向后凸起［1］。根據(jù)病因，頸椎后凸畸形大致可分為醫(yī)源性、青少年特發(fā)性、退行性、先天性、感染性等原因［2-3］。對(duì)于重度頸椎后凸畸形，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們將頸椎后凸Cobb 角≥40°定義為重度頸椎后凸畸形［4］。過(guò)大的后凸角度，會(huì)隨著力線的改變、周?chē)浗M織病理變化以及合并脊髓神經(jīng)根的受壓，病人將出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀，是需要手術(shù)治療的指征之一［5］。但重度頸椎后凸畸形矯形手術(shù)難度大，并發(fā)癥較多，療效難以預(yù)測(cè)，是臨床上較為棘手的問(wèn)題［1］。我們通過(guò)自行設(shè)計(jì)的頸椎平衡懸吊牽引術(shù)前預(yù)矯形［6-7］，預(yù)矯形率可達(dá)到68%，手術(shù)后平均矯形率則達(dá)到80%，很大程度降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［6］。平衡懸吊牽引區(qū)別于其他牽引方法，具有無(wú)創(chuàng)、間斷牽引、安全等特點(diǎn)。本研究對(duì)2017年3月至2020年7月術(shù)前行平衡懸吊牽引預(yù)矯形的17 例重度頸椎后凸畸形病人資料進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)重度頸椎后凸畸形病人平衡懸吊牽引的護(hù)理措施，為臨床平衡懸吊牽引的護(hù)理提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受手術(shù)治療的C3～C7頸椎后凸畸形病人；②頸椎后凸Cobb 角≥40°；③術(shù)前采用頸椎平衡懸吊牽引預(yù)矯形的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性頸椎后凸畸形；②炎癥、腫瘤性原因所導(dǎo)致的后凸畸形（包括結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等）。

二、一般資料

根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2017年3月至2020年7月術(shù)前接受平衡懸吊牽引預(yù)矯形的17 例重度頸椎后凸畸形病人的臨床資料。其中男9例，女8例；年齡為（16.9±8.5）歲（10～44歲）；身高為（158.9±13.0）cm；體重為（45.3±10.9）kg；神經(jīng)纖維瘤病性頸椎后凸畸形8 例，青少年特發(fā)性頸椎后凸畸形8例，退行性頸椎后凸畸形1例；其中有10例病人存在不同程度的脊髓神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，牽引前日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分為（14.4±3.4）分。

三、平衡懸吊牽引方法

病人仰臥于普通的骨科牽引床上，頭部后仰，用牽引兜帶（寬約10 cm）從頸部后方繞過(guò)，通過(guò)牽引滑輪對(duì)頸項(xiàng)部產(chǎn)生豎直向上的牽引力，抬升頸后部。頭部和軀干則由自身重量產(chǎn)生兩個(gè)向下的對(duì)抗力。根據(jù)病人體重不同牽引重量約6～12 kg，使背部、枕部均剛好離開(kāi)床面，即牽引重量與體重達(dá)到平衡（圖1）。平衡懸吊牽引遵循循序漸進(jìn)的原則，采用間斷牽引的方法，保證每日牽引時(shí)間≥8 h。牽引過(guò)程中，定期復(fù)查X線片，評(píng)價(jià)矯正效果。若牽引狀態(tài)下頸椎后凸達(dá)到50%以上的預(yù)矯正率或不再獲得進(jìn)一步矯正，即達(dá)到“平衡”狀態(tài)，可考慮手術(shù)矯形。平衡懸吊牽引持續(xù)至手術(shù)日。

圖1 頸椎平衡懸吊牽引示意圖（繪圖 朱曼）

四、護(hù)理干預(yù)措施

（一）不良反應(yīng)的觀察與處理

平衡懸吊牽引過(guò)程中，隨著后凸角度的改變，頸部血管和軟組織的牽拉，會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生頭暈、惡心嘔吐、頸部皮膚瘙癢等輕癥不良反應(yīng)，或肢體麻木等重癥不良反應(yīng)。牽引過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病人不良反應(yīng)，及時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)病人不適主訴，同時(shí)評(píng)估病人四肢肌力和感覺(jué)變化。無(wú)嚴(yán)密觀察的大重量牽引是不適當(dāng)?shù)模斐深i椎過(guò)牽非常危險(xiǎn)［8］。及時(shí)檢查牽引重量、牽引角度等，在確定牽引的位置和方法無(wú)誤的情況下，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)節(jié)或暫時(shí)停止?fàn)恳?/p>

（二）平衡懸吊牽引管理

1.確保牽引有效

通過(guò)牽引體位、重量、時(shí)間和病人宣教，確保牽引的有效性。①體位：病人呈仰臥位，肩腰部墊枕，高度約5 cm。寬約10 cm 的牽引兜帶圍兜在頸項(xiàng)部，使頭部后仰下頜輕抬，頸椎保持仰伸位，使?fàn)恳χ饕饔糜陬i椎后凸頂點(diǎn)。牽引過(guò)程中，要確保牽引重錘、繩、頭部、頸部及軀干在同一軸線上。②重量：牽引重量由醫(yī)生進(jìn)行調(diào)節(jié)，兒童初始牽引重量約為1.5 kg，成人約為5 kg。根據(jù)病人耐受情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，以病人的主觀耐受、感覺(jué)舒適為宜。牽引重量與體重達(dá)到平衡，確保頭部離開(kāi)床面。③時(shí)間：剛開(kāi)始牽引時(shí)，可由病人自由支配時(shí)間，遵循循序漸進(jìn)原則進(jìn)行間斷牽引，確保每日牽引時(shí)間≥8 h。白天間斷牽引、需如廁、活動(dòng)、進(jìn)食等時(shí)均可暫停牽引，餐后半個(gè)小時(shí)和夜間則不需要進(jìn)行牽引，保證正常睡眠。④宣教：病人在牽引前充分了解治療方案，配合牽引過(guò)程，并掌握正確牽引的方法和可能發(fā)生不良反應(yīng)的自我觀察方法。

2.病人安全管理

根據(jù)平衡懸吊牽引的間斷牽引特點(diǎn)，在每次卸除牽引和病人下床活動(dòng)時(shí)要保證病人安全。重度頸椎后凸畸形病人，后凸Cobb角最大可達(dá)到137°，可導(dǎo)致病人不能仰視甚至不能平視而影響視野。同時(shí)，因?qū)χ車(chē)窠?jīng)組織的壓迫，普遍存在步態(tài)不穩(wěn)的問(wèn)題。定期給病人進(jìn)行跌倒評(píng)估，做好病人和陪住人員安全宣教。牽引間歇期呼叫醫(yī)護(hù)人員卸除牽引，避免私自卸除牽引過(guò)程中發(fā)生墜床及跌倒的危險(xiǎn)。

（三）心理疏導(dǎo)和舒適護(hù)理

1.重度畸形病人心理支持

神經(jīng)纖維瘤合并重度頸椎后凸畸形病人，在頸部畸形的同時(shí)，皮膚有散在牛奶咖啡斑、異常毛發(fā)及色素沉著，病程較長(zhǎng)且反復(fù)，嚴(yán)重影響其外貌和生活質(zhì)量。入院后病人多表現(xiàn)出自卑、少語(yǔ)、焦慮以及對(duì)手術(shù)期望值較高的心理特征［9］。治療前要給予病人心理支持，了解病人的一般信息、受文化程度以及接受新知識(shí)的能力［10］。通過(guò)向病人介紹平衡懸吊牽引的工作原理、特點(diǎn)和堅(jiān)持牽引的效果，以及牽引對(duì)手術(shù)的幫助，使其易于接受，積極配合治療。針對(duì)性地消除病人的不良情緒，做好病人心理疏導(dǎo)，幫助其保持心情舒暢。

2.加強(qiáng)舒適護(hù)理，提高依從性

由于病人均為首次接觸平衡懸吊牽引，對(duì)治療手段及預(yù)期存在困惑和不解。通過(guò)舒適的護(hù)理使病人在生理、心理、社會(huì)適應(yīng)性上達(dá)到最愉快的狀態(tài)［11］，易于接受和完成牽引過(guò)程，有效提高預(yù)矯形效果。在保證安全的前提下，允許病人將手機(jī)置于牽引床架上，通過(guò)播放喜歡的音樂(lè)或多媒體影片，緩解緊張情緒，保持平靜的心理狀態(tài)和舒適的生理狀態(tài)［12］，減輕病人牽引結(jié)束后的疲勞感。

五、療效評(píng)價(jià)

觀察病人牽引前后后凸Cobb角、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、JOA 評(píng)分改善情況和牽引期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，牽引前后頸椎后凸Cobb角、NDI、JOA評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

17例病人平衡懸吊牽引初始重量為1.5～8.5 kg，根據(jù)病人牽引耐受情況和矯形效果，逐漸增加牽引重量，最大至10 kg。1 例牽引前存在脊髓神經(jīng)功能受損的病人，在牽引過(guò)程中出現(xiàn)左上肢肢體麻木癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生，給予減少牽引重量后繼續(xù)牽引；另有6例出現(xiàn)頭暈（1例）、惡心嘔吐（4例）和頸部皮膚瘙癢（1 例），通過(guò)協(xié)助病人暫時(shí)卸除牽引，待癥狀緩解后，再次嘗試牽引，病人的不適癥狀均得到緩解。

本組病人均安全、有效地完成平衡懸吊牽引，均達(dá)到滿意矯正率，順利進(jìn)行矯形手術(shù)后出院，總住院時(shí)間為（18.1±11.9）d（7～53 d）。牽引時(shí)間為（8.6±7.1）d（1～25 d）；牽引前后凸Cobb 角為82.5°±39.9°，牽引后為41.9°±24.4°，后凸Cobb 角明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），后凸矯正率為50.6%±14.9%；而牽引前后的NDI（7.1%±4.3%vs.6.2%±8.0%）和JOA 評(píng)分［（15.5±4.2）分vs.（16.1±3.8）分］比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 17例病人牽引情況（±s）

表1 17例病人牽引情況（±s）

注：與牽引前比較，*P＜0.05；與牽引前比較，#P＞0.05

病因神經(jīng)纖維瘤病特發(fā)性退行性總體例數(shù)矯正率（%）47.5±13.3 51.6±20.9 62.9 50.6±14.9 88 1 1 7牽引重量（kg）初始4.5±2.3 4.9±1.6 7.0 4.8±1.9最終5.8±2.8 4.8±1.6 8.0 5.4±2.3牽引時(shí)間（d）10.1±8.9 7.9±5.4 3.0 8.6±7.1 NDI（%）牽引前6.0±3.7 7.3±4.5 8.5 7.1±4.3牽引后5.1±7.5 7.0±9.3 8.0 6.2±8.0#JOA評(píng)分（分）牽引前15.1±3.2 16.3±3.7 9.0 15.5±4.2牽引后15.8±3.5 16.7±3.1 11 16.1±3.8#后凸Cobb角牽引前（°）105.8±29.1 50.4±39.6 62.0 82.5±39.9牽引后（°）55.4±21.6 25.8±20.7 23.0 41.9±24.4*

討 論

傳統(tǒng)的顱骨牽引在頸椎后凸畸形病人中，前方攣縮的軟組織牽開(kāi)中受到限制，而且脊髓神經(jīng)根也相應(yīng)受到牽拉作用而易于出現(xiàn)神經(jīng)血管損害加重［7］，頭皮和顱骨上針眼創(chuàng)傷增加感染的機(jī)會(huì)，而且，病人需持續(xù)臥床牽引，易形成壓力性損傷，增加病人的不適。平衡懸吊牽引區(qū)別于其他牽引方法，病人可以根據(jù)自身耐受程度選擇平衡懸吊牽引時(shí)間，在牽引的同時(shí)，保證正常睡眠和舒適；且具有無(wú)創(chuàng)、間斷牽引、安全有效等特點(diǎn)，病人易于耐受等優(yōu)勢(shì)。

由于頸椎平衡懸吊牽引的向上提升力是直接作用在頸椎后凸的頂點(diǎn)，借助頭顱和軀干的重量，產(chǎn)生直接旋轉(zhuǎn)作用于頸椎前方攣縮軟組織的力，從而延長(zhǎng)前柱，特別是對(duì)于氣管、食管、神經(jīng)血管束等重要椎前組織，通過(guò)牽引逐步將短縮的組織拉伸延長(zhǎng)，不僅更符合物理學(xué)原理，而且可以提前適應(yīng)矯正術(shù)后的長(zhǎng)度和位置，避免術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。而顱骨牽引時(shí)，縱向牽引力直接作用在頸椎，脊髓有可能被拉長(zhǎng)，造成脊髓牽張性損害［8］。

平衡懸吊牽引過(guò)程中，隨著后凸角度的改變，頸部神經(jīng)、血管、氣道食道的牽拉，會(huì)導(dǎo)致病人頭暈，惡心嘔吐，頸部皮膚瘙癢輕癥不良反應(yīng)，或肢體麻木等神經(jīng)癥狀。本研究中，1 例脊髓神經(jīng)功能受損的病人在牽引第1天出現(xiàn)左上肢肢體麻木神經(jīng)癥狀，6例出現(xiàn)輕癥不良反應(yīng)（頭暈1例，惡心嘔吐4例，頸部皮膚瘙癢1 例）經(jīng)護(hù)理干預(yù)后緩解。護(hù)理人員要主動(dòng)詢問(wèn)病人不適主訴，特別是在牽引早期，做好觀察，及時(shí)給予處理。間斷牽引需要病人和家屬共同配合，盡可能的延長(zhǎng)牽引時(shí)間來(lái)保證牽引效果，可以使用每日牽引時(shí)間記錄表格等措施，反饋病人和家屬來(lái)增加依從性，得到病人配合。

盡管平衡懸吊牽引在重度頸椎后凸畸形預(yù)矯形治療中作用顯著，但其作為一項(xiàng)新的創(chuàng)新技術(shù)，無(wú)疑對(duì)護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)。通過(guò)密切的神經(jīng)癥狀觀察、合理安全的牽引管理、必要的心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)舒適護(hù)理等多層面護(hù)理干預(yù)措施有效保證了其牽引效果。本研究中，17例病人均得到了良好的預(yù)矯形效果，牽引過(guò)程中，通過(guò)系統(tǒng)地護(hù)理措施，可以提高病人牽引依從性，保證病人牽引安全和牽引效果。