戢敏，郭光麗，王芳，張迪，劉鳳玲，魏少興，楊冬

（石家莊市中醫(yī)院 肛腸科，河北 石家莊050051）

直腸前突所致出口梗阻型便秘是由于直腸解剖結構變異導致的一種常見肛腸疾病[1]。受盆腔出口大、會陰體狹窄、直腸陰道隔薄弱，以及直腸前壁容易伸入陰道等因素的影響，直腸前突致出口梗阻型便秘好發(fā)于女性人群[2]。直腸前突致出口梗阻型便秘的治療方式取決于疾病嚴重程度，輕度患者可采用非手術方法，如改變飲食、口服藥物、盆底功能鍛煉、生物反饋治療；對中、重度患者，保守治療往往無效，應考慮手術治療[3]。手術治療以多余直腸前壁黏膜切除及直腸陰道隔加固效果顯著[4]。但中醫(yī)角度認為，出口梗阻型便秘的主要病因、病機與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、感受外邪等所致熱結、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起的腸道傳導失常相關，而手術未從根本上糾正其脾氣虧虛、中氣不足狀態(tài)，治療效果受限[5-6]。為此，本研究以行經(jīng)陰道修補聯(lián)合痔上黏膜環(huán)形錯位套扎吻合術（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrhoid, EPH）治療的女性直腸前突致出口梗阻型便秘患者為研究對象，從改善癥狀及安全性方面探討術后口服自擬益氣健脾潤腸通便方的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年5月在石家莊市中醫(yī)院行手術治療的女性直腸前突致出口梗阻型便秘患者80 例作為研究對象，均符合《便秘診治暫行標準》[7]《現(xiàn)代肛腸病學》[8]中西醫(yī)診斷標準及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中醫(yī)診斷標準。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組和觀察組，各40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者自愿參加實驗并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合上述診斷標準，且辯證氣陰兩虛證；②女性，年齡30～70 歲；③間斷或持續(xù)保守治療>3 個月，無效；④對研究人員觀察和治療有良好的依從性。

1.2.2 排除標準①未婚、妊娠期及哺乳期婦女；②瘢痕體質；③1年內(nèi)已接受手術治療者；④合并有重度結腸慢傳輸型便秘患者，或經(jīng)檢查證實患有直腸、肛管占位性病變患者；⑤合并盆底疝、乙狀結腸冗長、骶直分離、重度結直腸炎患者；⑥合并嚴重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病及中樞神經(jīng)疾病、精神疾病患者。

1.3 手術方案

兩組患者均行經(jīng)陰道修補術、EPH 治療：患者取截石位，采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，給予心電監(jiān)測及吸氧，常規(guī)消毒。再次陰道消毒，于陰道黏膜下層注射腎上腺素稀釋液，于陰道黏膜與皮膚交界處，做一橫行切口至陰道黏膜全層，游離陰道后壁黏膜至直腸前突頂端，縱行切開陰道后壁黏膜，于兩側分別游離陰道后壁黏膜至暴露出兩側的肛提肌和直腸陰道隔，手術醫(yī)師左手示指進入直腸內(nèi)引導，用7 號絲線間斷縫合肛提肌和直腸陰道隔，修剪陰道后壁黏膜，7 F 絲線間斷縫合陰道后壁黏膜，4 號絲線間斷縫合陰道皮膚交界處的橫行切口，置導尿管并保留，陰道內(nèi)填塞新潔爾滅紗布。再次消毒肛周及肛管直腸中下段，擴肛后插入一次性肛門鏡。將負壓吸引接頭與外源負壓抽吸系統(tǒng)相接，右手拇指堵住氣孔，使槍管處于負壓抽吸狀態(tài)；經(jīng)肛門鏡置入槍管并對準目標組織，在負壓抽吸下松弛直腸黏膜組織即被吸人槍管內(nèi)；當負壓值達0.08～0.10 kPa 時，即可轉動齒輪釋放膠圈將目標組織套住，松開拇指下氣孔，釋放負壓，釋放被套扎的組織。套扎的位置分別選擇在截石位12 點距齒線約3 cm，以及距齒線上約2 cm 直腸前突邊緣兩側，其余2 個膠圈可選擇倒三角法以第一個膠圈為下點套扎在每一套扎組織中，可注射1∶1 利多卡因液0.5～1.0 ml；探查肛內(nèi)及直腸下段，肛管上端直腸前壁凹陷改善，探查肛門，3 指可順利通過；查無活動出血，肛內(nèi)填入2 粒消炎止痛栓，油紗條填塞傷口，無菌敷料加壓固定，手術完畢后送入病房。兩組患者術后禁食、禁水6 h后改流質飲食，控制大便24 h。24 h 后拔出肛門內(nèi)紗條，48 h 后拔出陰道內(nèi)填塞紗布，堅持肛門換藥2 次/d，陰道換藥1 次/d，并給予常規(guī)抗炎、止血、補液支持治療。

1.4 治療方案

觀察組患者術后第2 天開始口服益氣健脾潤腸通便中藥。主方：黃芪20 g、黨參15 g、白術15 g、茯苓12 g、陳皮10 g、火麻仁15 g、郁李仁15 g、甘草6 g。加減方：氣虛乏力甚者重用黃芪、黨參；陰虛腸燥者加玄參、生地黃、麥冬；血虛者加白芍、川芎、熟地黃；腹脹者加木香、厚樸、萊菔子；情志抑郁、肝火旺盛者加柴胡、郁金、川楝子；內(nèi)熱蘊結者加黃芩、梔子。每日1 劑，水煎取汁300 ml分早晚口服。14 d 為1 個療程，連續(xù)服用2 個療程，對照組不用中藥。

1.5 觀察指標

1.5.1 基線資料患者年齡、病程、排便造影、直腸前突深度、手術時間及術中出血量。

1.5.2 癥狀評分分別于治療前、治療后14 d，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]慢性功能性便秘癥狀評分標準，評估兩組患者癥狀評分，其中主癥主要包括排便頻率、排便困難、糞便性狀、排便時間、排便不盡感等；次癥主要包括頭昏、乏力、口干口渴等。0 分表示無癥狀，2 分表示輕度癥狀，4 分表示中度癥狀，6 分表示重度癥狀。

1.5.3 療效評估治療后14 d 評估兩組治療效果，療效評估標準結合《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]慢性功能性便秘癥狀評分及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]（ZY/T001.1-94）直腸前突療效判定標準。具體評估標準：①治愈為主要癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)>90%，排糞造影正常；②顯效為主要癥狀、體征大部分消失，療效指數(shù)>70%～90%，排糞造影減少11～15 mm；③有效為主要癥狀、體征部分消失，療效指數(shù)為30%～70%，排糞造影減少6～<11 mm；④無效為癥狀均未改善，療效指數(shù)<30%，排糞造影減少<6 mm。其中療效指數(shù)（尼莫地平法）=治療前后積分的差值/治療前積分×100%。

1.5.4 不良反應主要包括腹脹/腹瀉、惡心/嘔吐、出血、疼痛、尿潴留等。

1.5.5 遠期療效治療后12 個月，采用出口梗阻型便秘評分（ODS）及復發(fā)率評估患者遠期療效。ODS 分數(shù)越高表示癥狀越嚴重，復發(fā)指經(jīng)排糞造影復查證實直腸前突依然存在。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組年齡、病程、排便造影、直腸前突深度、手術時間及術中出血量比較，經(jīng)t或χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 （n=40）

2.2 兩組患者治療前后癥狀評分的變化

兩組治療前后排便頻率、排便困難、糞便性狀、排便時間、排便不盡感、頭昏、乏力、口干口渴評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組大于對照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀評分的差值比較 （n=40，±s）

表2 兩組患者治療前后癥狀評分的差值比較 （n=40，±s）

組別排便頻率排便困難糞便性狀排便時間排便不盡感頭昏乏力口干口渴對照組觀察組t 值P 值2.43±0.75 3.12±0.80 3.980 0.000 2.23±1.15 3.39±1.42 4.015 0.000 2.20±1.01 2.78±1.15 2.397 0.019 2.65±0.87 3.55±1.13 3.991 0.000 3.02±0.98 3.44±0.85 2.048 0.044 2.68±1.27 3.21±1.08 2.011 0.048 1.96±0.95 2.60±1.21 2.631 0.010 1.59±0.92 3.17±1.79 4.965 0.000

2.3 兩組患者治療效果比較

兩組患者臨床總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.114，P=0.043），觀察組高于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 [n=40，例（%）]

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者不良反應發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者均為輕度不良反應，無重度不良反應。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 [n=40，例（%）]

2.5 兩組患者遠期療效比較

觀察組與對照組患者治療前與治療后12 個月ODS 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組大于對照組；兩組復發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組低于對照組，見表5。

表5 兩組患者治療前后ODS評分的差值及復發(fā)率比較（n=40）

3 討論

手術是治療中、重度直腸前突的主要方式，其中較常見的術式為經(jīng)陰道修補術和直腸肛門修補術，其中經(jīng)陰道修補術旨在解決向陰道后壁突出的囊袋，重建堅固的直腸陰道隔，并且可同時處理合并的陰道后壁黏膜脫垂[11]。經(jīng)直腸下端黏膜環(huán)切術（procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH）是一種直腸肛門修補術，作為微創(chuàng)手術方式，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后易恢復等優(yōu)點[12]。鄒勁林等[13]研究指出，兩者在治療直腸前突方面均可取得良好的治療效果。董蒙蒙[14]以重度直腸前突患者為研究對象，指出經(jīng)陰道后壁修補術與改良PPH均有利于改善患者臨床癥狀，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低。但也有研究指出，單純應用經(jīng)陰道修補術無法處理松弛的直腸前壁黏膜及肛門伴隨疾病[15]；此外，PPH 同樣存在缺點，該術式單純切除多余直腸前壁黏膜，并未對直腸前壁與陰道后壁的薄弱區(qū)進行糾正[16]，因此兩者在臨床單獨使用受限。EPH 又被稱為東方PPH[17]，PPH 是在一個平面進行的完整的環(huán)狀切口，一旦操作不當，可能導致術后肛管狹窄，而EPH 是在不同平面進行的不連續(xù)切口，避免了術后形成肛管狹窄的問題。為此，本研究將經(jīng)陰道修補術與EPH 相結合，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療有效率均≥80%，提示兩者聯(lián)合治療出口梗阻型便秘效果顯著。

結合目前中醫(yī)對直腸前突的認識，直腸前突的主要發(fā)病機理為氣虛所致臟器下垂，其所致的出口梗阻型便秘是由于患者的肺脾氣虛、運化失職，導致大腸傳導無力而引發(fā)的一種便秘，患者多伴有氣短、乏力、多汗等癥狀[18-19]。為進一步提高療效，本研究予以氣陰兩虛型患者術后口服自擬益氣健脾潤腸通便方藥治療，發(fā)現(xiàn)相對于對照組，觀察組患者臨床癥狀改善更明顯，近、遠期療效進一步提高。分析原因可能為氣虛所致便秘的治療應以補氣潤腸、健脾升陽為主，本方中包含了經(jīng)典方中黃芪、黨參、茯苓、白術、陳皮、甘草等成分，其中黃芪味干性微溫，有補氣益氣及扶正固表、利水消腫的作用，有利于改善氣虛乏力、血虛萎黃；黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，具有補中益氣、止渴、健脾益肺、養(yǎng)血生津的功效；茯苓既能健脾，又能滲濕；白術同樣具有燥濕健脾的效果；黨參、白術、茯苓等配伍，可作為補肺脾，治氣虛的輔佐藥，適用于脾胃弱人群。趙長勝等[20]研究指出，直腸前突患者行經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除術后，予以口服補中益氣方（方中黃芪、黨參、白術、陳皮、甘草與本研究相同）治療，患者排糞造影情況即中醫(yī)證候評分均優(yōu)于常規(guī)對照組。此外，本方優(yōu)勢在于在上述經(jīng)典成分的基礎上添加的火麻仁、郁李仁均具有潤腸通便的功效，主要用于治療血虛津虧、腸燥便秘等。李寒冰等[21]研究指出，火麻仁油可通過改善大鼠腸道菌群水平，發(fā)揮治療便秘的效果；胡占起等[22]以重度直腸前突患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)術后口服自擬助陽通便膏方有利于改善患者便秘相關癥狀評分，提高療效，分析原因與方中郁李仁等組分發(fā)揮生津通便效果有關，與本研究結果基本一致。此外，兩組患者不良反應發(fā)生率無明顯差異，證實術后口服自擬益氣健脾潤腸通便中藥方是安全可行的。本研究存在不足之處為研究對象均為氣陰兩虛證患者，對其他證候類型患者的療效還需進一步探討。

綜上所述，經(jīng)陰道修補術、EPH 術后患者口服自擬益氣健脾潤腸通便中藥方，可有效改善女性直腸前突所致出口梗阻型便秘臨床癥狀，提高治療效果，且不增加不良反應發(fā)生風險；此外，自擬益氣健脾潤腸通便中藥方具有易攜帶、易存貯等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。