胡展，袁昕，鳳瑋

多數(shù)研究表明，醫(yī)院在人力資源缺乏的情況下，不良事件發(fā)生率顯著增高[1-2]。特別是在急診情況下，這種關(guān)聯(lián)更加顯著。研究發(fā)現(xiàn)，周末入院的急性腦梗死患者死亡率顯著高于工作日（周一至周五）入院患者，即所謂“周末效應(yīng)”[3]。

急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）屬于計劃外手術(shù)，需要緊急占用額外的人力資源。且急性冠狀動脈綜合征患者往往起病急、病情兇險、病情變化快，致死致殘率高[4]。因此，在醫(yī)院人力資源不足或人力資源調(diào)配不及時的情況下，如周末或節(jié)假日，同樣有可能形成類似的“周末效應(yīng)”。然而，既往文獻尚缺乏此領(lǐng)域的研究。

本研究通過對中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院近10年接受急診單純CABG 患者資料分析，比較工作日、節(jié)假日進行急診CABG 的安全性結(jié)果是否存在差異。

1 資料與方法

研究對象：回顧性收集 2009年1月至 2019年12月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行急診單純CABG 1 393例患者臨床資料。入選標準：（1）年齡≥ l8歲；（2）急診手術(shù)；（3）單純CABG。本研究通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會審批（批件號：2020-ZX11）。

數(shù)據(jù)收集及終點事件：通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院信息中心數(shù)據(jù)庫查詢?nèi)脒x患者的基線資料、手術(shù)資料、術(shù)后院內(nèi)結(jié)果、以及術(shù)后30 d 死亡率。

節(jié)假日定義為國家當(dāng)年法定節(jié)假日，包括周六、周日、春節(jié)長假、清明長假、五一長假、端午節(jié)長假、中秋節(jié)長假、十一長假、元旦長假。工作日包括法定節(jié)假日之外的全部日期，記為工作日周一、工作日周二～工作日周五。其中，因長假調(diào)休而改為上班的周六或周日，則按照“工作日周五”記。

本研究主要終點事件為：包括術(shù)后30 d 死亡、新發(fā)心肌梗死、新發(fā)腦梗死、新發(fā)急性腎損傷在內(nèi)的復(fù)合終點事件；次要終點事件包括：術(shù)后30 d 死亡率、置入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、新發(fā)急性腎損傷、通氣時間＞48 h、新發(fā)心肌梗死、新發(fā)腦梗死、輸注血制品、肺部感染、二次開胸、床旁血濾、敗血癥、縱隔感染發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，組間均數(shù)比較使用t檢驗。Logistic 回歸分析用于多因素分析風(fēng)險矯正。所有P值均為雙側(cè)檢驗。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

基線資料：1 393例患者術(shù)前基線資料及術(shù)中信息（表1）：本研究共納入1 393例急診單純CABG 患者。全部患者年齡（61.0±9.6）歲；其中女性占比26.4%（368/1 393）。節(jié)假日急診患者術(shù)前不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生率及術(shù)前住院時間顯著低于工作日急診手術(shù)患者（P＜0.05），左主干病變患者顯著高于工作日急診手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)前中國CABG 評分系統(tǒng)（SinoSCORE）風(fēng)險評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.25）。節(jié)假日急診患者手術(shù)時間較工作日急診患者長（P＜0.01）；節(jié)假日急診患者采用停跳CABG術(shù)式的比例顯著高于工作日急診患者（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 1 393例患者術(shù)前基線資料及術(shù)中信息[例（%）]

工作日急診患者與節(jié)假日急診患者術(shù)后近期安全性結(jié)果比較（表2）：與工作日急診患者CABG 相比，節(jié)假日急診患者CABG 后復(fù)合終點事件、30 d死亡率、IABP 置入、新發(fā)急性腎損傷、呼吸機通氣時間＞48 h、新發(fā)心肌梗死、新發(fā)腦梗死、輸注血制品、肺部感染、二次開胸等多個并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高（P均＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 工作日急診患者與節(jié)假日急診患者術(shù)后近期安全性結(jié)果比較[例（%）]

經(jīng)風(fēng)險校正后[包括術(shù)前年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全、肌酐值、外周血管病、慢性心力衰竭、腦血管意外、既往心臟手術(shù)、陳舊性心肌梗死、急性心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定性心絞痛、心房顫動、左主干病變、三支病變、cTnI、CK-MB、住院時間、SinoSCORE、主刀醫(yī)師]，上述終點仍存在顯著性差異。而復(fù)合終點事件（術(shù)后30 d 死亡+術(shù)后新發(fā)心肌梗死+術(shù)后新發(fā)腦梗死+術(shù)后新發(fā)急性腎損傷）發(fā)生率仍與節(jié)假日接受CABG 急診手術(shù)顯著相關(guān)（OR=3.1；95%CI：1.7～5.5；P＜0.01）。

工作日急診患者與節(jié)假日急診患者術(shù)后近期安全性結(jié)果敏感性分析（表3）：考慮到術(shù)者因素對分析結(jié)果的影響，進一步排除只在工作日做急診手術(shù)的術(shù)者病例后（即將節(jié)假日、工作日都做急診手術(shù)術(shù)者的主刀病例放在一起比較），得到1 003例患者，其中節(jié)假日急診手術(shù)仍為63例。敏感性分析提示，相同術(shù)者節(jié)假日手術(shù)包括術(shù)后復(fù)合終點事件、置入IABP、新發(fā)心肌梗死、新發(fā)腦梗死、輸注血制品在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然顯著高于工作日手術(shù)。

表3 工作日急診患者與節(jié)假日急診患者術(shù)后近期安全性結(jié)果敏感性分析[例（%）]

3 討論

急診患者的“周末效應(yīng)”是一個很普遍的現(xiàn)象[1-3,5]。Bell 等[5]在一項納入3 789 917例急診入院患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與工作日收治的同類患者相比，周末收治的急性腹主動脈瘤破裂、急性會厭炎、急性肺栓塞患者院內(nèi)死亡率顯著增高。其他研究在腦梗死、急性心肌梗死等多種致死及致殘率高的疾病中均發(fā)現(xiàn)“周末效應(yīng)”。但是，既往文獻尚缺乏在急診CABG 患者中進行“周末效應(yīng)”的探討。

本研究在急診CABG 患者中對這一問題進行了探討，并發(fā)現(xiàn)在急診CABG 患者中同樣具備“周末效應(yīng)”的現(xiàn)象：節(jié)假日進行急診CABG 與多種術(shù)后不良事件顯著相關(guān)；經(jīng)術(shù)前風(fēng)險矯正后，節(jié)假日進行急診CABG 仍與復(fù)合終點事件顯著相關(guān)。這與其他病種中的研究結(jié)果類似。例如，Turner 等[6]在一組蘇格蘭政府質(zhì)控數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，對包括治療方案等混雜因素進行校正后，周末收住院的腦梗死患者死亡率仍顯著高于工作日收住院患者。這樣的結(jié)果提示，除了患者臨床特征外，其他因素可能對醫(yī)療結(jié)果存在重要影響。

有限的研究表明，醫(yī)療管理層面因素與醫(yī)療結(jié)果具有顯著相關(guān)性。Turner 等[6]在52 276例腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)，周末住院患者更不容易接受到循指南治療；對全美470 家醫(yī)院151 071例院內(nèi)發(fā)生心臟驟停的患者資料分析后，Ofoma 等[7]指出，盡管美國總體醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，周末發(fā)生心臟驟停患者的死亡率仍然顯著高于工作日患者，并據(jù)此提出應(yīng)該改良周末醫(yī)護人員組織構(gòu)架；Bray 等[8]進一步發(fā)現(xiàn)，周末護士/床位比例低和周末腦梗死患者死亡率顯著相關(guān)。上述文獻為本研究的發(fā)現(xiàn)提供了可能的解釋，并為本研究指出了進一步的研究方向。

需要指出的是，既往同類研究幾乎都采用行政管理類醫(yī)療數(shù)據(jù)（如國家或地方醫(yī)保數(shù)據(jù)），因而存在明顯的風(fēng)險矯正不足缺陷。與既往研究相比，本研究數(shù)據(jù)維度更加豐富、風(fēng)險矯正更為可靠。與既往研究相比，本研究具備如下設(shè)計特點及優(yōu)勢：（1）納入手術(shù)風(fēng)險評分信息：本研究不僅納入了常規(guī)術(shù)前危險因素，還納入了SinoSCORE 手術(shù)風(fēng)險評分、心肌梗死類型、心絞痛類型等細化術(shù)前信息，對疾病類型、危重程度進行了有效矯正；（2）納入主刀醫(yī)生、手術(shù)年份信息：由于本研究時間跨度長、參與急診手術(shù)醫(yī)師較多，因此本研究將主刀醫(yī)師、手術(shù)年份作為混雜因素納入矯正模型；（3）納入多種臨床終點事件：既往同類研究往往僅納入死亡作為觀察終點，但是O’Brien 等[9]認為醫(yī)療質(zhì)量評價是一個多維度、多層面的綜合評估體系，并建議納入除死亡之外的其他質(zhì)控指標。鑒于此，本研究納入了更多的臨床終點事件作為手術(shù)安全性評價指標；（4）在我國，冠心病已經(jīng)成為負擔(dān)最為嚴重的慢性非傳染性疾病之一[10]，而作為冠心病的主要治療手段—CABG—在我國的醫(yī)療質(zhì)控工作明顯不足[11]，本研究采用國人數(shù)據(jù)對“周末效應(yīng)”進行了分析，這為進一步提高我國冠狀動脈外科醫(yī)療質(zhì)量提供了一定的啟示。

本研究發(fā)現(xiàn)，急診單純CABG 的近期結(jié)果可能存在“周末效應(yīng)”。節(jié)假日期間接受急診CABG 的患者術(shù)后30 d 死亡率及多種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于工作日接受急診CABG 的患者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突