海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會護理分會心血管護技專業(yè)學(xué)組

據(jù)國家質(zhì)量控制中心的最新資料（主要來源于網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)）顯示，2018年全年我國大陸地區(qū)心血管總介入手術(shù)約達110 萬余例，其中需要使用碘對比劑的冠心病介入治療例數(shù)為91.53 萬例/年，較2017年增長了21.5%，導(dǎo)管消融例數(shù)達15.16 萬例，先天性心臟病介入治療3.67 萬例。隨著介入治療的不斷發(fā)展，碘對比劑的使用也越來越廣泛，如何在心導(dǎo)管室介入手術(shù)過程中安全、有效且合理地使用碘對比劑，日益受到廣大醫(yī)護人員的關(guān)注。現(xiàn)已發(fā)布的相關(guān)指南[1-2]、專家共識[3-7]對心血管介入臨床工作中的諸多實際問題均未給出確切建議。如使用碘對比劑前應(yīng)如何做到知情同意、在使用碘對比劑時將其倒入容器中使用是否對患者安全造成影響、對于既往碘對比劑過敏的患者如何處理、碘對比劑在包裝和使用后處理方面有無特殊要求等。故本共識工作小組通過對現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的系統(tǒng)性回顧，結(jié)合國內(nèi)外最新相關(guān)指南和護理專家的臨床實踐經(jīng)驗制定了此共識，以期為廣大心導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)工作者在碘對比劑的應(yīng)用過程中提供可操作性建議和指導(dǎo)。本共識適用于開展心血管介入手術(shù)的介入導(dǎo)管室或手術(shù)室，使用者為從事心血管介入手術(shù)相關(guān)工作的臨床醫(yī)生、護士、技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)工作者，目標人群為接受心血管介入手術(shù)的患者。

1 共識的制訂方法

1.1 成立共識工作組

共識工作組分為顧問指導(dǎo)組、共識制訂組和外審組。顧問指導(dǎo)組專家負責為共識的制訂提供咨詢和指導(dǎo)、監(jiān)督共識的制定過程并批準發(fā)布共識，由6 名中級以上職稱的專家組成，專家領(lǐng)域涵蓋護理管理、循證護理、心導(dǎo)管室介入護理。共識制訂組是工作組的主體，下設(shè)了完成共識框架和具體意見的共識任務(wù)的共識專家組和負責協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌、資料和數(shù)據(jù)整理分析的秘書組，共識專家組由來自東北、華中、華東、華南、西北、西南地區(qū)的以護理人員為主體的27 名多學(xué)科專家組成，平均年齡：（44.67±4.31）歲，心導(dǎo)管室相關(guān)工作年限（19.67±6.56）年，納入標準為：（1）從事心導(dǎo)管室介入相關(guān)工作或科研工作＞5年，（2）具有中級及以上職稱；秘書組由2 名具有一定護理研究基礎(chǔ)的護師組成，均具有本科及以上學(xué)歷。評審組主要對達成共識的共識修改稿進行同行評審，由1 名從事冠心病介入治療的副主任醫(yī)師、1 名副主任藥師組成。

1.2 確定共識框架

基于小范圍專家頭腦風(fēng)暴和初步文獻調(diào)研初步草擬共識框架，以專家會議的形式對框架進行修訂，并確定最終共識框架。

1.3 制訂函詢問卷

基于文獻和專家頭腦風(fēng)暴，自行設(shè)計《共識》專家函詢問卷。函詢問卷包括三部分：（1）填寫說明：簡要說明課題進展、函詢基本程序介紹、問卷填寫指導(dǎo)及回收問卷的時間；（2）問卷主體：給出26 條推薦意見及其相應(yīng)的推薦依據(jù)和GRADE 證據(jù)等級、參考文獻，邀請專家對推薦意見進行GRADE 推薦等級評級，即進行強推薦、弱推薦、不確定、弱不推薦、強不推薦5 級勾選；如專家認為推薦意見需要修改或補充，則可在相應(yīng)推薦意見后的“修改意見”欄詳細填寫意見。其中，證據(jù)等級由2 名具有一定循證背景、使用過GRADE 證據(jù)等級分級系統(tǒng)的秘書組成員完成。（3）專家基本情況：包括專家一般資料、專家判斷依據(jù)以及專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度評分。其中，專家一般資料包括姓名、年齡、工作單位及科室、心導(dǎo)管室相關(guān)工作年限、學(xué)歷、職稱；熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5 個級別；判斷依據(jù)包括理論分析、工作經(jīng)驗、參考國內(nèi)外資料、直覺判斷4 個條目，每個條目根據(jù)其對專家判斷的影響程度分為大、中、小3 個級別。

1.4 專家函詢過程

本研究共進行了2 輪德爾斐法專家函詢。問卷采用電子郵件的形式發(fā)放，發(fā)放后7 d 內(nèi)收回。每輪函詢結(jié)束后，將函詢結(jié)果及專家意見進行整理分析。課題組就未達成共識或存在爭議的推薦意見進行討論并修改函詢問卷，進入下一輪函詢。2 輪函詢后，專家意見趨于一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。其中,推薦意見的推薦等級部分利用 GRADE 網(wǎng)格達成共識,規(guī)則為：若除了“不確定”以外的任何一格票數(shù)超過 50%則視為達成共識,且可直接確定推薦意見的方向和強度；若“不確定”某一側(cè)兩格總數(shù)超過70%,亦視為達成共識,可確定推薦方向,推薦強度則直接定為弱；其余情況視為未達成共識,該條推薦意見進入下一輪函詢[8]。專家的一般情況采用均數(shù)、標準差、例數(shù)、百分比等進行統(tǒng)計描述。

2 共識內(nèi)容

2.1 碘對比劑的選擇原則

推薦意見1 對比劑腎病高危險的患者，建議根據(jù)藥品使用說明書優(yōu)先選擇非離子型等滲對比劑或次高滲對比劑。（高級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

碘對比劑的發(fā)展經(jīng)歷了從離子型到非離子型、從高滲到相對低滲直至等滲的過程。第一代高滲對比劑為離子型單體，其滲透壓比血漿滲透壓高5～7倍，由于高滲對比劑臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)發(fā)生率較高，安全性亟待提高，因此很快被第二代低滲碘對比劑所取代。低滲對比劑的滲透壓約為血漿滲透壓2～3 倍，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會對比劑安全使用工作組發(fā)布的《碘對比劑使用指南（第二版）》[1]將其定義為次高滲對比劑。第三代等滲對比劑為非離子型二聚體，其滲透壓與血漿相同。從第一代到第三代對比劑，因增加了碘對比劑苯環(huán)上側(cè)鏈羥基的數(shù)量，從而增加了對比劑的水溶性，降低了對比劑的親脂性及化學(xué)毒性[1-2,7]。

薈萃分析[9]顯示，具有基礎(chǔ)腎功能損害的患者，次高滲對比劑的腎毒性低于高滲對比劑，但目前有關(guān)次高滲和等滲對比劑的安全性比較尚無定論。有研究[10-11]進一步分別以血肌酐升高的絕對值（＞0.5 mg/dl）和相對值（較基礎(chǔ)值升高＞25%）為結(jié)局指標比較了動脈內(nèi)使用等滲和次高滲對比劑的安全性，結(jié)果均顯示等滲對比劑可顯著降低患者血清肌酐變化的絕對值，但相對值無顯著差異。近年來，國內(nèi)外對真實世界研究的關(guān)注度日益增加[12]，美國最大真實世界數(shù)據(jù)庫Premier 的一項研究顯示，與次高滲對比劑相比，原研等滲對比劑的腎損傷事件相對風(fēng)險下降50%[13]。此外，對于接受心血管介入治療的患者，對比劑可能潛在影響主要心血管不良事件的發(fā)生率，特別是心功能不全患者。一項薈萃分析[14]比較了動脈內(nèi)使用碘克沙醇和碘普羅胺的安全性，其結(jié)果顯示碘克沙醇組對比劑腎病的發(fā)生率（OR=0.50，95% CI：0.19～1.35，Z=1.37，P=0.17）和肌酐清除率的峰值（SD=-0.01 mg/dl，95%CI：-0.08～0.05，Z=0.39，P=0.69）與碘普羅胺組無顯著差異；但碘克沙醇可以顯著降低心血管不良事件的發(fā)生率（OR=0.47，95% CI：0.30～0.73，Z=3.33，P=0.0009）。我國一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)在慢性腎臟?。–KD）和慢性心力衰竭（CHF）患者中，等滲對比劑碘克沙醇與次高滲對比劑碘普羅胺的相比，碘普羅胺組心臟前負荷指數(shù)的增加顯著大于碘克沙醇組，且急性心力衰竭的發(fā)生率更高[15]。

推薦意見2 甲狀腺功能亢進未治愈者應(yīng)禁止使用碘對比劑；肺及心臟疾?。ㄈ绶蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭等）、分泌兒茶酚胺的腫瘤、妊娠和哺乳期婦女、骨髓瘤和副球蛋白血癥、重癥肌無力、高胱氨酸尿、碘對比劑過敏者應(yīng)慎用碘對比劑。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

甲狀腺功能亢進未治愈者不能使用含碘對比劑，在使用對比劑前護士應(yīng)明確患者是否有甲狀腺功能亢進；對于甲狀腺功能亢進正在治療康復(fù)的患者應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生是否可以使用含碘對比劑，如可使用，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量。如患者存在上述慎用情況，應(yīng)及時向主管醫(yī)生匯報，由醫(yī)生權(quán)衡是否可以應(yīng)用碘對比劑[1,7,16]。

推薦意見3 應(yīng)在滿足成像/診斷的前提下，使用最小劑量碘對比劑。除非緊急情況，否則應(yīng)避免在24 h 內(nèi)再次使用碘對比劑[1]。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

推薦意見4 最大劑量：對于低風(fēng)險患者單次手術(shù)碘對比劑總量建議控制在300～400 ml 以內(nèi)，對比劑劑量/肌酐清除率應(yīng)小于3.7[1,17]。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

可通過肌酐清除率或參考Cigarroa 計算公式[5 ml×體重（kg）/血肌酐(mg/dl）]計算對比劑最大使用劑量。

推薦意見5 推注速度：根據(jù)病情需要，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，應(yīng)盡量采取合適的投照體位以減少每次推注量，避免短時間內(nèi)大量快速和連續(xù)推注碘對比劑。建議推注速度[18]見表1。（低級證據(jù)質(zhì)量，弱推薦）

表1 單次對比劑用量及推注速度的建議

推薦意見6 慢性閉塞病變或復(fù)雜多支血管病變的患者，在進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）時應(yīng)盡量避免重復(fù)和不必要的操作來減少碘對比劑推注次數(shù)和用量，并可以考慮分次手術(shù)或采用雜交手術(shù) [1,18]。（低級證據(jù)質(zhì)量，弱推薦）

推薦意見7 使用碘對比劑時建議從原裝瓶中抽取，開啟后的無菌碘對比劑建議4 h 內(nèi)用完。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

將碘對比劑倒入容器中，會加速碘對比劑中的水分蒸發(fā)進而出現(xiàn)結(jié)晶，且易污染[19]。有研究[20]將無菌液體開啟后，分別在4 h、12 h、24 h 監(jiān)測溶液中的菌落數(shù)，結(jié)果顯示12 h 時已有細菌生長，因此不建議將碘對比劑倒入容器中使用，具體方式可參閱藥品說明書中的相關(guān)要求。

2.2 碘過敏試驗

推薦意見8 不建議進行碘過敏試驗，除非產(chǎn)品說明書特別要求。（高級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

美國放射學(xué)會碘對比劑指南[7]及《中國對比劑使用指南（第二版）》[1]等指南均指出無需碘過敏試驗，除非產(chǎn)品說明書特別要求。碘海醇、碘普羅胺、碘克沙醇等對比劑說明書也指出，鑒于預(yù)試驗對由非離子型對比劑引起的過敏樣反應(yīng)預(yù)測的準確性極低，以及預(yù)試驗本身也可能導(dǎo)致嚴重過敏樣反應(yīng)，因此不建議采用預(yù)試驗來預(yù)測碘過敏樣反應(yīng)[4,7,21]。

2.3 知情同意書的簽署

推薦意見9 建議在可能使用碘對比劑的介入手術(shù)前告知手術(shù)注意事項的同時告知對比劑使用的目的、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項，并將相關(guān)內(nèi)容納入手術(shù)知情同意書；或者與患者或其家屬簽署“使用含碘對比劑患者告知并知情同意書”?；颊弑救艘庾R清楚時，知情同意的主體為患者；如果患者本人意識不清，知情同意主體可為患者的近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）；如有委托書可以由被委托人簽字。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

國內(nèi)外指南、共識[1,4,7,22]一致建議在碘對比劑給藥前，應(yīng)告知患者相關(guān)事宜。如《碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識》[4]指出：由于碘對比劑過敏樣不良反應(yīng)的不可預(yù)測性和診斷用藥的特殊性，建議在使用碘對比劑前與患者及其家屬或監(jiān)護人簽署“使用含碘對比劑患者告知并知情同意書”并囊括在“手術(shù)告知并知情同意書”中。就知情同意的主體而言，1999年開始施行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[23]第二十六條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。如果患者本人意識清楚，應(yīng)當征得患者本人意見；如果患者本人意識不清，可以征得患者家屬意見?！吨腥A人民共和國民法典》[24]第一千二百九十條除了堅持患者本人自主決定權(quán)外,將執(zhí)業(yè)醫(yī)師法當年界定的“家屬”縮小到了“近親屬”（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。

2.4 預(yù)防用藥

推薦意見10 可根據(jù)實際情況口服或靜脈預(yù)防給藥降低過敏樣反應(yīng)發(fā)生的可能性，但需注意預(yù)防性用藥不能防治所有不良反應(yīng)。（低級證據(jù)質(zhì)量，弱推薦）

預(yù)防性用藥可降低高滲性對比劑導(dǎo)致的任何程度的速發(fā)不良反應(yīng)風(fēng)險[25]。就不同不良反應(yīng)風(fēng)險等級的患者而言，有研究顯示對于中等不良反應(yīng)風(fēng)險患者，預(yù)防性用藥可降低輕度和總體不良反應(yīng)風(fēng)險，但是對于中度、重度不良反應(yīng)無明顯改善[26]。此外，也有研究探討了預(yù)防性用藥的風(fēng)險問題，其結(jié)果顯示，術(shù)前/檢查前13 h 口服預(yù)防性用藥可能增加住院時長和院內(nèi)感染幾率[27]。但該研究為真實世界研究，預(yù)防用藥組患者組可能因病情復(fù)雜、嚴重才會預(yù)防性使用藥物。

推薦意見11 可遵醫(yī)囑預(yù)防性給與皮質(zhì)類固醇、抗組胺類藥物，以降低過敏樣反應(yīng)的發(fā)生,不推薦地塞米松作為預(yù)防用藥的首選。（低級證據(jù)質(zhì)量，弱推薦）

在使用低滲碘對比劑前預(yù)防性給藥，可降低輕度和立即發(fā)生的不良事件的可能性[26]。有研究[25-31]顯示，造影前1 h口服或靜脈注射非選擇性抗組胺藥，可降低蕁麻疹、血管源性水腫以及呼吸系統(tǒng)癥狀。就皮質(zhì)類固醇類藥物的預(yù)防效果而言，Lasser 等[25]的研究顯示僅在造影前2 h 口服甲基強的松龍無效；而造影前12 h、2 h 分別口服則有效。但尚無充分證據(jù)證明選擇性抗組胺藥物的有效性及預(yù)防性給藥發(fā)揮療效所需最小持續(xù)時間。此外，地塞米松起效慢、達峰時間較長（12～24 h），故不推薦作為預(yù)防用藥的首選[7]。

推薦意見12 對曾發(fā)生過對比劑不良反應(yīng)的患者，建議更換對比劑的種類或通過預(yù)防給藥予以保護，且更換對比劑的保護效果優(yōu)于預(yù)防用藥。（低級證據(jù)質(zhì)量，弱推薦）

既往發(fā)生過碘對比劑不良反應(yīng)是再次發(fā)生對比劑不良反應(yīng)的高危因素,據(jù)估計其比例約為10%～35%[32-34]。有研究[32]納入了771例既往發(fā)生過對比劑不良反應(yīng)的二次使用對比劑患者，491例使用既往可致不良反應(yīng)的同一對比劑（220例未預(yù)防用藥者作為對照組，271例預(yù)防用藥作為單獨預(yù)防用藥組），280例使用另一種對比劑（58例未預(yù)防用藥作為單獨更換對比劑組，222例預(yù)防用藥作為預(yù)防用藥并更換對比劑組），結(jié)果顯示，對照組61例（27.7%）再發(fā)不良反應(yīng)，單獨預(yù)防用藥組中47例（17.3%）發(fā)生不良反應(yīng)（P＜0.001）。單獨更換對比劑組中3例（5.2%）發(fā)生不良反應(yīng)（P＜0.001），38例從一種低滲對比劑更換為另一種低滲對比劑，3例（7.9%）發(fā)生不良反應(yīng)。20例原為高滲對比劑不良反應(yīng)，更換為低滲離子型對比劑，無不良反應(yīng)發(fā)生；預(yù)防用藥并更換對比劑組6例（2.7%）發(fā)生不良反應(yīng)（P＜0.001）。

2.5 碘對比劑臨床使用前準備-對比劑儲存和預(yù)熱

推薦意見13 應(yīng)嚴格按照產(chǎn)品說明書要求進行碘對比劑的儲存。使用碘對比劑之前，建議將對比劑加熱到37℃后使用?？墒褂帽匮b置暫時儲存，恒溫箱須有專人管理并記錄恒溫箱管理日志，保證恒溫箱溫度在預(yù)期范圍內(nèi)，避免恒溫箱故障導(dǎo)致對比劑過熱或未行加熱。（高級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

碘對比劑加熱至37℃可降低對比劑注射阻力，提高局部耐受性，可以減少對比劑過敏樣反應(yīng)的發(fā)生率。無論是靜脈還是動脈注射，加熱可有效降低對比劑的黏滯度，進而降低注射阻力，尤其可降低小號導(dǎo)管的注射阻力[1,35-39]。此外，有回顧性研究顯示，將對比劑預(yù)熱到37℃與室溫（20℃）條件下相比，可以顯著減少對比劑過敏樣反應(yīng)的發(fā)生率[40]。但對于碘對比劑可以加熱多長時間、是否可以反復(fù)加熱等問題尚無研究探討，僅威視派克藥品說明書中提及該產(chǎn)品在37℃條件下最多儲存1 個月。

2.6 患者評估

推薦意見14 造影前應(yīng)評估患者是否有心絞痛、充血性心力衰竭、嚴重主動脈狹窄、心律失常、肺動脈高壓、嚴重的代償性心肌病等基礎(chǔ)疾病。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

過敏樣或非過敏性對比劑反應(yīng)可能會增加患有嚴重心臟疾病患者發(fā)生非過敏性心臟事件的風(fēng)險[9]。

推薦意見15 應(yīng)加強對有過敏（如食物、藥物、花粉等過敏）、哮喘等過敏反應(yīng)患者的關(guān)注，警惕重度過敏樣反應(yīng)的發(fā)生。不建議單獨詢問海產(chǎn)品的過敏史。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

曾經(jīng)發(fā)生過對比劑不良反應(yīng)者，若再使用相同種類的對比劑，發(fā)生對比劑過敏樣反應(yīng)的風(fēng)險增加5 倍以上[35]。既往發(fā)生過非對比劑相關(guān)過敏樣反應(yīng)（如食物、藥物、花粉等過敏）的患者，使用對比劑時出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)的概率是正常人的2～3 倍；對貝類海鮮等產(chǎn)品過敏的患者與其他過敏患者相比，并不會增加對比劑過敏樣反應(yīng)的風(fēng)險。此外，有研究[41-42]顯示，哮喘史顯著增加對比劑過敏樣反應(yīng)風(fēng)險，并且有哮喘史的患者發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生率是所有過敏史患者中最高的，應(yīng)對有哮喘史的患者尤為關(guān)注。

推薦意見16 使用碘對比劑前，建議評估患者發(fā)生對比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險，評估內(nèi)容包括年齡（是否≥60歲）、腎臟疾病史（透析、腎移植、單腎、腎臟手術(shù)等）、腎功能、近期是否使用過碘對比劑、腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率藥物情況等（如在服用袢利尿劑、非甾體抗炎藥、氨基糖苷類、環(huán)孢素、他克莫司等藥物，提醒醫(yī)生是否需要酌情停藥）。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

對比劑誘導(dǎo)的AKI 是院內(nèi)獲得性腎臟疾病的首要原因，因此，在心導(dǎo)管介入對比劑使用前需進行腎功能及相關(guān)風(fēng)險評估。有研究顯示，使用對比劑的患者，如果同時應(yīng)用4 種以上的腎毒性藥物，其發(fā)生AKI 的風(fēng)險會顯著增加。以往指南建議高危人群在應(yīng)用對比劑前24 h 應(yīng)停用腎毒性藥物，但由于暫時停藥可能對患者更為不利，因此建議高危患者在使用對比劑之前，由醫(yī)生權(quán)衡利弊，酌情繼續(xù)應(yīng)用或停用腎毒性藥物[3,43]。

2.7 特殊患者對比劑使用的管理

推薦意見17 對于使用二甲雙胍的患者，如果沒有AKI 且估算腎小球濾過率（eGFR）≥30 ml/（min·1.73 m2），注射碘對比劑前后均不必停用二甲雙胍，術(shù)后也不必復(fù)查腎功能；對于正在服用二甲雙胍且存在AKI 或CKD Ⅳ期或Ⅴ期[eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）]的患者，或者正在進行動脈導(dǎo)管檢查可能導(dǎo)致腎動脈栓塞的患者，手術(shù)時或在術(shù)前應(yīng)暫時停用二甲雙胍，并至少停用至術(shù)后48 h，直至復(fù)查腎功能結(jié)果正常后方可繼續(xù)用藥。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

約37%的急性冠狀動脈綜合征患者合并糖尿病，二甲雙胍為二型糖尿病的一線推薦用藥，因其具有改善及保護心臟的作用，故二甲雙胍是冠心病患者服用率較高的藥物。使用二甲雙胍最嚴重的不良反應(yīng)是高風(fēng)險患者可能出現(xiàn)二甲雙胍相關(guān)的乳酸性酸中毒。據(jù)研究估計，發(fā)生率約為0～0.084/（1 000例患者·年），一旦發(fā)生，患者死亡率高達50%。二甲雙胍約90%在24 h 內(nèi)經(jīng)腎臟排除。碘對比劑也主要經(jīng)腎臟代謝，二者同時使用會加重腎臟負擔，減少二甲雙胍排泄，導(dǎo)致血液乳酸蓄積[1,44]。

推薦意見18 妊娠期女性應(yīng)謹慎使用碘對比劑，除非檢查必需，并明確利大于弊，方可應(yīng)用；如妊娠期間需使用對比劑，應(yīng)囑其在胎兒出生之后注意檢查甲狀腺功能；約不到1%的碘對比劑可以進入乳汁并被嬰兒的胃腸道吸收，哺乳期婦女無需中斷哺乳。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）最新發(fā)布的《妊娠和哺乳期診斷性影像學(xué)檢查指南》[45]認為，盡管碘對比劑可以到達胎兒體循環(huán)和羊水中，但動物實驗未發(fā)現(xiàn)有致畸或誘發(fā)突變的風(fēng)險。雖然在理論上可能會對胎兒甲狀腺造成副作用，但在人的研究中未得到證實。

推薦意見19 對不能合作的患兒可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜劑。稍年長的患兒應(yīng)加強心理護理，以消除其恐懼心理。造影完畢后留觀30 min，確認無異常后離開介入室，囑家長多喂水以促進排泄。對比劑的滲透壓在新生兒和小齡兒童中十分重要，因為與成人相比，患兒更容易受到體液轉(zhuǎn)移的影響，并且對血管內(nèi)滲透負荷的耐受度更低[7, 46]。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

2.8 對比劑引起的急性腎損傷（CI-AKI）的預(yù)防與處理

推薦意見20 對于存在風(fēng)險患者在術(shù)前進行基礎(chǔ)腎功能評估，建議采用適合中國人的腎臟病飲食改良簡化公式（MDRD）計算腎功能狀況，即eGFR[ml/（min·1.73 m2）]=175×血肌酐（mg/dl）-1.234×年齡-0.179×（0.79 女性）。使用對比劑前，建議采用美國國家心血管PCI 注冊數(shù)據(jù)庫（NCDR）風(fēng)險預(yù)測模型評估患者AKI 風(fēng)險。（高級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

一項多中心回顧性研究結(jié)果顯示63.1%的患者存在不同程度腎功能不全，85.8%的70歲以上的ACS 患者合并腎功能不全。約9.7%的PCI 術(shù)后患者會發(fā)生急性腎功能損傷。不同指南及共識使用的腎小球濾過率計算公式不同，此公式普遍應(yīng)用于中國指南、共識及糖尿病腎功能評估[1,47-48]。臨床中對于行介入治療的患者出現(xiàn)AKI 的風(fēng)險因素進行識別和篩選至關(guān)重要，目前國外臨床中應(yīng)用較為廣泛的是利用NCDR 風(fēng)險模型（圖1）對患者術(shù)后出現(xiàn)AKI 的風(fēng)險進行預(yù)測[49]。從評估模型中可以看出高齡（≥60歲），合并CKD、糖尿病或心腦血管疾病等高風(fēng)險患者人群無論是患者人數(shù)還是AKI 發(fā)生風(fēng)險或其它臨床終點事件的風(fēng)險指數(shù)都需要臨床高度重視。

圖1 NCDR AKI 風(fēng)險模型預(yù)測因子及分值

推薦意見21 可通過尿流率、左心室舒張末壓、中心靜脈壓等指導(dǎo)水化方案的制訂。水化液可選擇生理鹽水、碳酸鹽溶液等；水化途徑可選擇靜脈、口服或口服聯(lián)合靜脈補液，不建議只采用口服補液的方式進行水化。（高級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

水化是治療CI-AKI 的基石，被認為是預(yù)防對比劑誘導(dǎo)AKI 的有效方法。隨機對照研究[50-51]證實，無論是動脈對比劑使用還是靜脈對比劑使用者，經(jīng)靜脈生理鹽水進行擴容會比緊急透析導(dǎo)致的腎損傷發(fā)生率更低，特別是嚴重腎功能損傷的患者。指南和共識[1-2]指出：靜脈生理鹽水和碳酸氫鹽的水化效果沒有差別，可采用口服補液作為靜脈補液的補充，但不建議只采用口服補液的方式進行水化。此外，有研究[50]顯示，就預(yù)防AKI 和急性肺水腫的效果而言，尿流率指導(dǎo)下水化方案的預(yù)防效果優(yōu)于左心室舒張末壓指導(dǎo)下的水化方案優(yōu)于傳統(tǒng)水化方案。

推薦意見22 對于介入診療術(shù)后72 h內(nèi)的患者，在予以常規(guī)生命體征監(jiān)測基礎(chǔ)上，尤其應(yīng)注意出入量以及腎功能監(jiān)測。（中級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

CI-AKI 多發(fā)生于應(yīng)用對比劑72 h 內(nèi)，因此在此時間窗內(nèi)，應(yīng)做好患者病情觀察，針對患者進行心電、血氧飽和度及血壓監(jiān)測；控制補充液體量及速度，記錄其出入量，促使患者術(shù)后4 h 尿量保持在500～1 000 ml；認真觀察患者有無乏力、少尿、水腫等癥狀，對各種因素導(dǎo)致的排尿困難要及時處理，發(fā)現(xiàn)尿潴留時及時報告醫(yī)生并予以導(dǎo)尿，對尿量不足者通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理；對患者行尿常規(guī)及腎功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時報告管床醫(yī)生[52-54]。

2.9 過敏樣反應(yīng)的觀察與處理

推薦意見23 輕度不良反應(yīng)可給予對癥處理，遵醫(yī)囑給予地塞米松口服或靜推并注意觀察病情變化[7]。（低級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

推薦意見24 中重度不良反應(yīng)：注意觀察患者病情進展，嚴密監(jiān)測呼吸、心律、心率、血壓變化，注意觀察患者面部表情、神智及皮膚變化和患者不適主訴，以便及早發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。發(fā)現(xiàn)異常需立即提醒醫(yī)生并備好急救物品，根據(jù)醫(yī)囑準確給藥，注意觀察用藥后效果，為醫(yī)生提供準確的用藥依據(jù)。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐跡象，應(yīng)立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸入呼吸道，如有窒息立即給予吸痰，保持呼吸道通暢，必要時使用簡易呼吸器通氣。如患者心跳停止，應(yīng)迅速進行體外人工心臟按壓，并根據(jù)具體病情，適當給予腎上腺素、升壓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥等急救藥品。必要時第一時間通知急診科、麻醉科、重癥監(jiān)護室（ICU）參與搶救[7]。（低級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

推薦意見25 介入導(dǎo)管室應(yīng)配備氧源、負壓吸引等常規(guī)裝置及除顫器、麻醉機、搶救車、急救藥品等搶救儀器設(shè)備、藥品等，并定期檢查以確保其在備用狀態(tài)；且易于及時獲得麻醉藥、喉鏡、氣管插管用物等麻醉用物，并可正常使用[55]。（低級證據(jù)質(zhì)量，強推薦）

2.10 碘對比劑的包裝及使用后處理

推薦意見26 建議對比劑的包裝使用聚丙烯塑料瓶，廢棄對比劑應(yīng)該嚴格按照醫(yī)療垃圾處理方案處理。（中級證據(jù)質(zhì)量，弱推薦）

根據(jù)2017年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（現(xiàn)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會）、中國共產(chǎn)黨中央委員會宣傳部、中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會等8 部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推進生活垃圾分類管理的通知》[56]，對于未被患者血液、體液、排泄物等污染的輸液瓶，應(yīng)當在去除輸液管后單獨集中回收、存放，殘留少量經(jīng)稀釋的普通藥液的輸液瓶（袋），可以按照未被污染的輸液瓶（袋）處理；涉及使用細胞毒性藥物、麻醉類藥品、精神類藥品、易制毒藥品和放射性藥品的輸液瓶（袋），應(yīng)當嚴格按照相關(guān)規(guī)定處理另行處理。去除后的輸液管、針頭等應(yīng)當嚴格按照醫(yī)療廢物處理。與玻璃瓶包裝相比，聚丙烯塑料瓶包裝可降低廢物處置的成本，且對環(huán)境影響更小。在一項四期多中心試驗中，實驗組和對照組患者分別使用聚丙烯瓶裝和玻璃瓶裝的相同的碘對比劑（碘海醇）進行造影，結(jié)果顯示兩組患者過敏事件、耐受性均無統(tǒng)計學(xué)差異（高級證據(jù)質(zhì)量）。聚丙烯具有熱穩(wěn)定性，可耐受121℃高溫下的蒸汽滅菌；惰性好，不與藥物產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)；柔韌性強，機械強度高，可抗低溫，不易破裂，易于運輸和儲存等優(yōu)點[57-58]。

執(zhí)筆人：武杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊金超（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），劉焱（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

秘書組成員：武杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊金超（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

顧問指導(dǎo)專家：郝云霞（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），侯桂華（北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院），毛燕君（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉洪（泰達國際心血管病醫(yī)院），劉焱（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

共識專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：陳務(wù)賢（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），杜丹（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），付佳青（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），高學(xué)琴（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二院），辜小芳（中國人民解放軍總醫(yī)院），荊麗敏（北京電力醫(yī)院），康曉鳳（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院），林穎（北京醫(yī)院），劉華芬（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），陸劍嶸（南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院），陸蕓嵐（上海市第十人民醫(yī)院），史震濤（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院），田雅麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），童素梅（北京大學(xué)第三醫(yī)院），王海江（泰達國際心血管病醫(yī)院），王慧仙（山西省心血管病醫(yī)院），王英（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），溫紅梅（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院），吳黎莉（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），楊華（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），藥素毓（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），趙文利（河南省人民醫(yī)院），趙霞（中日友好醫(yī)院），鄭明霞（四川大學(xué)華西醫(yī)院），周云英（江西省人民醫(yī)院），朱麗（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），朱雪清（北京協(xié)和醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突