吳斯媛,宗麗

佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院、佛山市口腔醫(yī)院 1正畸科，2種植修復(fù)科(廣東佛山 528000)

第一磨牙缺失后可通過正畸治療近中移動(dòng)第二、第三磨牙以代替第一、第二磨牙，但治療時(shí)間過長(zhǎng)常使患者放棄該方案而選擇種植體植入的方案。牙周加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)技術(shù)是近年來臨床上非常流行的正畸輔助手段，它主要利用區(qū)域加速現(xiàn)象(RAP)，即手術(shù)部位附近組織的成骨-破骨活躍從而加快牙齒移動(dòng)的速度[1]。已有多項(xiàng)研究證實(shí)其不僅能夠增加牙齒周圍牙槽骨量以保證牙周健康，同時(shí)能夠加快牙齒移動(dòng)的速度，但是這項(xiàng)技術(shù)的創(chuàng)傷較大，需要翻瓣行骨皮質(zhì)劈開，術(shù)后腫脹不適感較強(qiáng)，患者接受手術(shù)的意愿低[2]?；诖?，Alikhani等[3]提出一種新的不翻瓣技術(shù)，即微小骨穿孔技術(shù)(Micro-Osteoperforations,MOP)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明該技術(shù)能夠顯著加快尖牙移動(dòng)的速度，且對(duì)患者創(chuàng)傷小，可重復(fù)進(jìn)行。本研究擬選擇一批下頜雙側(cè)第一磨牙缺失，需通過正畸治療近中移動(dòng)第二磨牙和第三磨牙的患者，一側(cè)缺失區(qū)域行PAOO，一側(cè)行MOP,每2周加力1次，對(duì)比雙側(cè)磨牙近中移動(dòng)的速度以驗(yàn)證MOP技術(shù)是否能加速牙齒移動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇佛山市口腔醫(yī)院正畸科2018年9—12月就診的患者40例，其中男16例，平均年齡(23.2±2.1)歲，女24例，平均(20.3±1.8)歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)安氏Ⅰ類；(2)年齡19～35歲；(3)下頜雙側(cè)第一磨牙近半年內(nèi)因?yàn)辇x壞導(dǎo)致無法保留而拔除，第二、三磨牙均存在，第二磨牙近中傾斜角<30°；(4)全身健康，沒有糖尿病、骨代謝異常等疾??；(5)口腔健康，整口牙列牙周探診深度不超過3 mm；(6)依從性好，自愿參加并能夠配合完成整個(gè)治療觀察。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)正接受非甾體類抗炎藥、雙磷酸鹽類藥物等治療，可能對(duì)牙周臨床指標(biāo)或牙周組織對(duì)治療的反應(yīng)造成影響的患者。(2)有肝、腎、血液和(或)循環(huán)系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者。(3)孕婦、哺乳期婦女及在觀察期內(nèi)準(zhǔn)備懷孕的患者。(4)口腔衛(wèi)生情況差者。(5)其他不適合納入研究的情況。

1.2 治療過程 嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)，每例患者下頜雙側(cè)隨機(jī)分為PAOO組和MOP組。臨床試驗(yàn)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者簽訂知情同意書。每例患者術(shù)前接受常規(guī)正畸治療，包括上下牙列粘結(jié)全口固定矯治器(MBT數(shù)據(jù)，0.022槽溝)和口腔衛(wèi)生宣教。待完成牙列排齊整平后拍攝錐形束CT(Cone Beam CT,CBCT)，在雙側(cè)下頜第一前磨牙和第二前磨牙之間頰側(cè)植入微種植釘(直徑1.4 mm，長(zhǎng)8 mm)，一側(cè)行PAOO手術(shù)，另一側(cè)行MOP術(shù)，術(shù)后即刻雙側(cè)均使用150 g鎳鈦拉簧加力，每2周復(fù)診1次直至間隙關(guān)閉。

1.2.1 PAOO術(shù) (1)設(shè)計(jì)翻瓣：翻瓣范圍在第二前磨牙遠(yuǎn)中至第二磨牙遠(yuǎn)中。(2)骨皮質(zhì)切開：相鄰牙根間隔垂直向切開，從牙槽嵴頂下方2～3 mm 延伸至根尖下2 mm，牙根表面骨質(zhì)鉆孔，若術(shù)前CBCT顯示牙根表面骨厚度少于1～2 mm 不鉆孔。(3)骨移植：在表面均勻鋪上一層Bio-oss骨粉。(4)縫合：鄰近組織優(yōu)先覆蓋齦乳頭位置，無張力縫合。1～2周后拆除縫線。

1.2.2 MOP術(shù) (1)設(shè)計(jì)打孔部位及深度：根據(jù)牙列排齊整平后所拍攝的CBCT，測(cè)量第二前磨牙至第二磨牙間每個(gè)牙根之間的頰側(cè)骨板厚度，尋找適合穿孔的位置，每個(gè)牙根間隔3～4個(gè)穿孔，保證打孔深度>3～4 mm,直徑>1.5 mm。(2)測(cè)量牙齦厚度：局麻后使用牙周探針在擬打孔位置垂直刺入直達(dá)骨面，測(cè)量牙齦厚度。(3)打孔：使用Propel器械，選擇合適長(zhǎng)度螺桿頭，設(shè)置好深度，直接擰入到指定深度后再退出即可。手術(shù)示意圖見圖1。

注：箭頭：穿孔位置圖1 MOP手術(shù)示意圖

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量 間隙關(guān)閉期間需保證所有托槽無脫落,且一側(cè)第二前磨牙至另外一側(cè)第二前磨牙全部8字結(jié)扎以防止第二前磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)而影響數(shù)據(jù)的可信度。治療期間復(fù)診如有第二前磨牙托槽或第二磨牙頰管脫落的則無法測(cè)量，終止實(shí)驗(yàn)。若第三磨牙頰管脫落則需滿足第二磨牙與第三磨牙之間沒有間隙，脫落后即刻復(fù)診粘結(jié)頰管上原弓絲以保證摩擦力一致。每次復(fù)診用游標(biāo)卡尺測(cè)量第二前磨牙托槽遠(yuǎn)中至第二磨牙頰管近中的距離，測(cè)量3次取平均值。因?yàn)殚g隙關(guān)閉是一個(gè)持續(xù)的過程無法觀察到間隙完畢完成的某個(gè)瞬間，最后1個(gè)月復(fù)診時(shí)觀察到間隙關(guān)閉完成并不能視之為間隙關(guān)閉完成的時(shí)間，間隙可能在最后2周中的前幾天就已經(jīng)完全關(guān)閉。因此使用間隙完全關(guān)閉前的1個(gè)月作為最終分析的數(shù)據(jù)。選擇間隙關(guān)閉開始時(shí)(R1)和間隙關(guān)閉結(jié)束前1個(gè)月(R2)數(shù)據(jù)，根據(jù)所需時(shí)間來計(jì)算間隙關(guān)閉的速率(mm/月)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)比不同術(shù)式磨牙近中移動(dòng)的速度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 磨牙近中移動(dòng)速度 關(guān)閉間隙量第1個(gè)月PAOO側(cè)與MOP側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.52，P<0.01)；第3個(gè)月時(shí)PAOO側(cè)與MOP側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.52，P=0.22)；間隙完全關(guān)閉前1個(gè)月PAOO側(cè)與MOP側(cè)磨牙近中移動(dòng)速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.80，P=0.42)。見表1。

表1 磨牙近中移動(dòng)的速度

2.2 磨牙近中移動(dòng)治療效果比較 圖2顯示為對(duì)雙側(cè)缺失第一磨牙患者，上絲排齊后左側(cè)行MOP術(shù)，右側(cè)行PAOO術(shù)。雙側(cè)磨牙近中移動(dòng)的效果一致。見圖2-C。

注：A：雙側(cè)缺失第一磨牙，上絲排齊后左側(cè)行mop術(shù)，右側(cè)行PAOO術(shù)；B:近中移動(dòng)雙側(cè)第二磨牙；C:治療結(jié)束

3 討論

正畸治療是在生物力學(xué)的作用下通過激活牙周膜中的破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞等使壓力側(cè)牙槽骨吸收，張力側(cè)牙槽骨生成從而使牙齒移動(dòng)到新的位置，平均的移動(dòng)速度約0.8～1.2 mm/月，一般需2～3年才能完成整個(gè)治療過程[5]。而第一磨牙缺失，近中移動(dòng)第二、第三磨牙以代替第一、第二磨牙的治療時(shí)間更長(zhǎng)，患者通常因?yàn)橹委煏r(shí)間過長(zhǎng)而放棄治療或選擇冠橋修復(fù)、種植修復(fù)等替代性治療方案。因此，如何加速正畸牙齒移動(dòng)速率，是近代正畸學(xué)領(lǐng)域中非?；钴S的課題，也是臨床上亟待解決的問題之一。

Wilcko將牙槽植骨術(shù)與骨皮質(zhì)切開輔助正畸相結(jié)合，稱之為PAOO，文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道，使用PAOO技術(shù)可以使牙移動(dòng)速度達(dá)到原來的3～4倍。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大且骨皮質(zhì)劈開有骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，Alikhani等提出MOP，使用自攻式的骨螺釘從牙齦組織穿入骨皮質(zhì)板以刺激局部RAP現(xiàn)象，達(dá)到加速牙齒移動(dòng)的速度。MOP手術(shù)創(chuàng)傷較PAOO小，不需翻瓣，有文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道MOP手術(shù)能夠顯著加快尖牙后移的速度，但是否能夠達(dá)到與PAOO相同的加速牙齒移動(dòng)的效果仍需臨床驗(yàn)證。

本研究選擇一批下頜雙側(cè)第一磨牙缺失，需通過正畸治療近中移動(dòng)第二磨牙和第三磨牙的患者，一側(cè)缺失區(qū)域行PAOO，一側(cè)行MOP,每2周加力1次，對(duì)比磨牙近中移動(dòng)的速度。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在關(guān)閉間隙的第1個(gè)月PAOO側(cè)關(guān)閉間隙的量為(2.52±0.41)mm，MOP側(cè)關(guān)閉間隙的量為(2.03±0.24)mm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在術(shù)后第1個(gè)月PAOO側(cè)的移動(dòng)速度比MOP側(cè)快，這可能是因?yàn)镻AOO手術(shù)范圍較大，帶來的RAP效應(yīng)更為明顯。第3個(gè)月時(shí)PAOO側(cè)關(guān)閉間隙的量為(6.22±0.28)mm，MOP測(cè)關(guān)閉間隙的量為(6.15±0.23)mm，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明經(jīng)過3個(gè)月時(shí)間RAP效應(yīng)已趨于消失，這與文獻(xiàn)[11]報(bào)道RAP存在的時(shí)間基本一致。PAOO側(cè)與MOP側(cè)間隙完全關(guān)閉前測(cè)量的時(shí)間點(diǎn)并不一定一致，不具備對(duì)比的可行性，因此以平均速度來作對(duì)比，間隙完全關(guān)閉的前1個(gè)月測(cè)量時(shí)PAOO側(cè)關(guān)閉間隙的量為(11.28±0.50)mm,花費(fèi)時(shí)間為(5.60±0.49)個(gè)月，而MOP測(cè)關(guān)閉間隙的量為(11.98±0.32)mm，花費(fèi)時(shí)間為(6.10±0.54)個(gè)月，計(jì)算得出 PAOO側(cè)間隙關(guān)閉的速度為(2.03±0.32)mm/月，MOP側(cè)間隙關(guān)閉的速度為(1.98±0.23)mm/月，與文獻(xiàn)報(bào)道的牙齒移動(dòng)速度0.8～1.2 mm/月相比，確實(shí)能加快磨牙移動(dòng)的速度。雙側(cè)磨牙移動(dòng)平均速度相近，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明MOP手術(shù)能夠起到與PAOO手術(shù)一樣加快牙齒移動(dòng)的作用。但MOP手術(shù)在重建牙齒周圍牙槽骨及牙根吸收等方面與PAOO手術(shù)的差異仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，其是否能在加速牙齒移動(dòng)的同時(shí)不引起牙槽骨及牙根吸收值得探討。