張春霞,郝春霞,姚康康

鄭州兒童醫(yī)院、鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普通外科(河南鄭州 450008)

腸套疊為小兒多發(fā)急腹癥，其發(fā)病率占腸梗阻的15%～20%，多呈急性發(fā)作，治療方法首選非手術(shù)治療，但對(duì)于少部分患兒則需行腹腔鏡整復(fù)術(shù)復(fù)位，治療效果良好[1-2]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道指出，術(shù)后醫(yī)院感染為小兒腸套疊腹腔鏡整復(fù)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，是影響患兒術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的重要因素，同時(shí)增加患兒病死風(fēng)險(xiǎn)[3]。若能盡早檢出并明確感染病情，對(duì)臨床制定針對(duì)性治療方案、改善患兒預(yù)后具有重要意義。近年來(lái)，生物學(xué)指標(biāo)在感染性疾病中的應(yīng)用價(jià)值備受臨床關(guān)注，相關(guān)研究顯示，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、正五聚蛋白3(PTX3)、降鈣素原(PCT)與小兒感染性疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，其異常表達(dá)可影響患兒預(yù)后[4-6]?；诖?，本研究分析血清TNF-α、PTX3、PCT在小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染診斷及療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，選取2014年7至2019年7月我院小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染患兒22例作為觀察組，術(shù)后未發(fā)生醫(yī)院感染患兒45例作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)患兒臨床癥狀、腹部超聲檢查及空氣灌腸確診為腸套疊；(2)具備小兒腸套疊手術(shù)指征，且發(fā)病時(shí)間<48 h；(3)感染患兒均經(jīng)病原學(xué)診斷確診；(4)術(shù)前3周內(nèi)無(wú)感染性疾病史；(5)患兒家屬知曉本研究，已簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心腦肝腎功能障礙者；(2)血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病患兒；(3)合并肺結(jié)核、哮喘等疾病患兒；(4)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。

1.2 方法 檢測(cè)及治療方法：(1)檢測(cè)方法：采集患兒外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min，取血清，由專(zhuān)業(yè)檢測(cè)師采用美國(guó)Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀與配套試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清TNF-α、PTX3、PCT水平。(2)感染治療：觀察組患兒均給予抗感染、退熱、補(bǔ)液等常規(guī)對(duì)癥治療，抗感染治療根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇敏感度較高的抗菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組一般資料及入組當(dāng)天血清TNF-α、PTX3、PCT水平。(2)分析小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素。(3)分析血清TNF-α、PTX3、PCT診斷術(shù)后醫(yī)院感染的價(jià)值。(4)分析血清TNF-α、PTX3、PCT水平與感染程度的關(guān)系。(5)感染患兒抗感染治療前及治療3、7、14 d后血清TNF-α、PTX3、PCT水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及血清各指標(biāo)水平 兩組年齡、性別、病程、疾病類(lèi)型對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比例多于對(duì)照組，血清TNF-α、PTX3、PCT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及血清TNF-α、PTX3、PCT水平比較

2.2 術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素 以小兒腸套疊術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染作為因變量，將手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、血清TNF-α、PTX3、PCT作為自變量，納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、血清TNF-α、PTX3、PCT是小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染的重要影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素

2.3 血清各指標(biāo)診斷術(shù)后醫(yī)院感染價(jià)值 ROC曲線分析顯示，血清各指標(biāo)中，PCT診斷術(shù)后醫(yī)院感染AUC為0.791，大于TNF-α及PTX3，當(dāng)截?cái)嘀?29.03 ng/mL時(shí)，診斷敏感度為77.27%，特異度為77.78%。三者聯(lián)合診斷術(shù)后醫(yī)院感染AUC為0.881，最佳診斷敏感度為72.73%，特異度為95.56%。見(jiàn)表3及圖1～2。

圖1 三者單獨(dú)診斷ROC曲線

表3 ROC分析結(jié)果

2.4 血清各指標(biāo)與感染程度的關(guān)系 血清TNF-α、PTX3、PCT水平隨感染程度增加呈升高趨勢(shì)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 血清TNF-α、PTX3、PCT與感染程度的關(guān)系

2.5 觀察組治療前后血清各指標(biāo)水平 治療3、7、14 d后血清TNF-α、PTX3、PCT水平較治療前明顯降低，且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸降低趨勢(shì)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 觀察組治療前后血清TNF-α、PTX3、PCT水平比較

3 討論

腸套疊指部分腸管與其腸系膜進(jìn)入相鄰腸腔中的機(jī)械性梗阻病癥，針對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效或療效不佳患兒，目前多采用手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[7-8]。

后期研究發(fā)現(xiàn)，小兒腸套疊術(shù)后多伴有腹腔膿腫、腸道菌群失調(diào)，加之小兒機(jī)體防御能力降低，手術(shù)操作引起的炎癥反應(yīng)及增加致病菌入侵風(fēng)險(xiǎn)，易引起導(dǎo)管相關(guān)感染、下尿路感染等，對(duì)患兒預(yù)后造成嚴(yán)重影響[9-10]。由于小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染臨床表現(xiàn)不明顯，癥狀多樣，早期診斷及病情評(píng)估缺乏敏感度、特異度較高的客觀指標(biāo)[11]。術(shù)后感染易引起機(jī)體以T細(xì)胞為主的免疫應(yīng)答反映，可刺激多種炎癥細(xì)胞及炎性因子大量產(chǎn)生、表達(dá)，其中感染刺激巨噬細(xì)胞大量合成、分泌的TNF-α，是細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的初級(jí)因子和觸發(fā)成分，其表達(dá)增加可誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞及微循環(huán)發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)[12-13]。薛彥生等[14]研究指出，腹腔鏡小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染血清TNF-α水平處于較高水平，經(jīng)相應(yīng)抗感染治療后其水平明顯降低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血清TNF-α水平顯著高于對(duì)照組，治療后血清TNF-α水平逐漸降低，與上述研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)TNF-α參與小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生發(fā)展。PCT在感染性疾病中同樣具有重要作用，豆書(shū)梅等[15]報(bào)道顯示，PCT不僅能預(yù)測(cè)感染嚴(yán)重程度，還可作為指導(dǎo)抗生素應(yīng)用等級(jí)及停藥時(shí)機(jī)的可靠指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染的腸套疊患兒血清PCT水平顯著高于未感染者，感染發(fā)生后，內(nèi)毒素及各種炎性介質(zhì)可刺激肝臟巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞大量分泌PCT，從而引起血清PCT水平升高[16-17]。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，PTX3與經(jīng)典的炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)屬同一個(gè)超家族，作為一種新型早期炎性因子，其較CRP能更迅速反映組織局部炎癥、損傷[18-19]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后，在白細(xì)胞介素-1β及TNF-α等誘導(dǎo)下，炎癥反應(yīng)部位的免疫細(xì)胞和組織細(xì)胞可迅速、大量合成、分泌PTX3，PTX3具有促進(jìn)肝素結(jié)合蛋白清除病原體的作用，形成“炎性因子風(fēng)暴效應(yīng)”，是介導(dǎo)體液免疫的重要物質(zhì)[20-21]。本研究結(jié)果中，術(shù)后醫(yī)院感染患兒血清PTX3顯著升高，提示PTX3參與腸套疊患兒術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生發(fā)展。基于上述結(jié)果，此研究進(jìn)一步經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，血清PCT診斷小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染的AUC高達(dá)0.791，最佳診斷敏感度為77.27%，但特異度僅為77.78%，而3種指標(biāo)聯(lián)合診斷的最佳診斷敏感度為72.73%，特異度提高至95.56%，表明3種指標(biāo)聯(lián)合診斷能提高患兒術(shù)后醫(yī)院感染的診斷效能，有助于感染的早期檢出及治療。

此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，血清TNF-α、PTX3、PCT水平隨著患兒感染程度加重逐漸升高，治療后逐漸降低，與感染病情程度及治療效果具有一定關(guān)系，可為相關(guān)治療提供指導(dǎo)性參考。但本研究仍存在一定不足，未對(duì)上述各血清指標(biāo)與患兒病情、療效的具體相關(guān)性進(jìn)行分析，有待日后進(jìn)一步完善。

綜上所述，小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染患兒血清TNF-α、PTX3、PCT表達(dá)異常升高，在術(shù)后醫(yī)院感染診斷方面具有較高應(yīng)用價(jià)值，且與感染病情和療效關(guān)系密切，可為臨床明確患兒病情、評(píng)估療效提供重要依據(jù)。